Dibayar dan dibukukan :

Tanggal :
Bukti Kas No. :
Nomor DPA SKPD : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.00/001/2022
Kode Program :
Kode Kegiatan : 1.02.02.2.02.33 (Operasional Pelayanan Puskesmas)
Kode Rekening :

KUITANSI

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Puskesmas Ketapang I Tahun Anggaran 2022

Uang Sejumlah : ### Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah ###

Untuk Pembayaran : Belanja perjalanan dinas dalam rangka Peningkatan derajat kesehatan remaja melalui Kegiatan
Posyandu Remaja DI Posyandu remaja GAUL
Selama : 1 (Satu) hari
Pada Tanggal : 30 November 2022
SPT Nomor : 2364 /PKM-KTP I/ST/XI/2022
Tanggal : 30 November 2022

TERBILANG : Rp 150,000

NO NAMA GOL TRANSPORT JUMLAH TANDA TERIMA

1 Lisa Anggreani, AMd.Kep III b 1 Hari X Rp 50000 Rp 50,000 1.

2 Nirmala, SKM III d 1 Hari X Rp 50000 Rp 50,000 2.

3 Yunita Amalia, S.Tr.Keb III a 1 Hari X Rp 50000 Rp 50,000 3.

JUMLAH Rp 150,000

SETUJU DIBAYAR LUNAS DIBAYAR

PADA TANGGAL
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran,
Puskesmas Ketapang I TA 2022, Puskesmas Ketapang I TA 2022,

Elmi Mulyani, S.Kep, M.MKes Rahmi Hanani

NIP. 19660216 198703 2 008 NIP. 19730706 199212 2 001

TELAH DIVERIFIKASI

Pada Tanggal :
Paraf :

PPK - SKPD

MULYADI
NIP. 19650205 198603 1 016
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPT Nomor : 2364 /PKM-KTP I/ST/XI/2022

Tanggal : 30 November 2022

No. Rincian Biaya Jumlah Keterangan

1 TRANSPORT
Peningkatan derajat kesehatan remaja melalui Kegiatan Posyandu Remaja DI
Posyandu remaja GAUL
Rp 150,000

1 Hari x 3 orang x Rp 50.000,-

2 PENGINAPAN Rp -

3 UANG HARIAN
Rp -

TERBILANG : ### Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah ### Rp 150,000

Sampit,
Telah dibayar sejumlah Rp 150,000 Telah menerima jumlah uang sebesar Rp 150,000

Mengetahui/Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran
Puskesmas Ketapang I Bendahara Pengeluaran
Tahun Anggaran 2022 Puskesmas Ketapang I TA 2022 Yang Menerima
1 Lisa Anggreani, AMd.Kep ...........................

2 Nirmala, SKM ...........................

3 Yunita Amalia, S.Tr.Keb ...........................

Elmi Mulyani, S.Kep, M.MKes Rahmi Hanani

NIP. 19660216 198703 2 008 NIP. 19730706 199212 2 001

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah :

Yang telah dibayar semula :

Sisa kurang/ lebih :

PPK - SKPD

MULYADI
NIP. 19650205 198603 1 016
 Dibayar dan dibukukan :
Tanggal :
Bukti Kas No. :
Nomor DPA SKPD : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.00/001/2022
Kode Program :
Kode Kegiatan : 1.02.02.2.02.33 (Operasional Pelayanan Puskesmas)
Kode Rekening :

KUITANSI

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Puskesmas Ketapang I Tahun Anggaran 2022

Uang Sejumlah : ### Delapan Ratus Ribu Rupiah ###

Untuk Pembayaran : Belanja Honor Narasumber dalam rangka Review dan Sinkronisasi Data PISPK Tingkat
Kecamatan, Pada Tanggal 29 November 2022

(Daftar Terlampir)
Terbilang : Rp 800,000

Tanda Terima

SETUJU DIBAYAR LUNAS DIBAYAR

PADA TANGGAL
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran,
Puskesmas Ketapang I TA 2022, Puskesmas Ketapang I TA 2022,

Elmi Mulyani, S.Kep, M.MKes Rahmi Hanani

NIP. 19660216 198703 2 008 NIP. 19730706 199212 2 001

TELAH DIVERIFIKASI

Pada Tanggal :
Paraf :

PPK - SKPD

MULYADI
NIP. 19650205 198603 1 016
 A B C D E F G H I J K
1
2
3
4 Milyard Jutaan
5 digit 12 11 10 9 8 7
6 1 satu
7 2 dua
8 3 tiga
9 4 empat
10 5 lima
11 6 enam
12 7 tujuh
13 8 delapan
14 9 sembilan
15 ratus puluh milyard ratus puluh juta
16
17 #N/A Err:502 #N/A Err:502
18
19
20 terbilang :
Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah
21
22
23 Jumlah
24 150,000
25
 A B C D E F G H I J K
26
27
28
29 Milyard Jutaan
30 digit 12 11 10 9 8 7
31 1 satu
32 2 dua
33 3 tiga
34 4 empat
35 5 lima
36 6 enam
37 7 tujuh
38 8 delapan
39 9 sembilan
40 ratus puluh milyard ratus puluh juta
41
42 #N/A Err:502 #N/A Err:502
43
44
45 terbilang :
Rupiah
46
47
48 Jumlah
49 #REF!
50
 A B C D E F G H I J K
51
52
53
54 Milyard Jutaan
55 digit 12 11 10 9 8 7
56 1 satu
57 2 dua
58 3 tiga
59 4 empat
60 5 lima
61 6 enam
62 7 tujuh
63 8 delapan
64 9 sembilan
65 ratus puluh milyard ratus puluh juta
66
67 #N/A Err:502 #N/A Err:502
68
69
70 terbilang :
Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah
71
72
73 Jumlah
74 150,000
75
76 Milyard Jutaan
77 digit 12 11 10 9 8 7
78 1 satu
79 2 dua
80 3 tiga
81 4 empat
82 5 lima
83 6 enam
84 7 tujuh
85 8 delapan
86 9 sembilan
 A B C D E F G H I J K
87 ratus puluh milyard ratus puluh juta
88
89 #N/A Err:502 #N/A Err:502
90
91
92 terbilang :
Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah
93
94
95 Jumlah
96 #REF!
 L M N O P Q
1
2
3
4 Ribuan Ratusan Puluhan Satuan
5 6 5 4 3 2 1
6 1 5 0 0 0 0
7
8
9
10
11
12
13
14
15 ratus puluh ribu
16 seratus lima puluh ribu
17 seratus lima puluh ribu #N/A
18
19
20
21
22
23
24
25
 L M N O P Q
26
27
28
29 Ribuan Ratusan Puluhan Satuan
30 6 5 4 3 2 1
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40 ratus puluh ribu ratus puluh
41
42 #N/A Err:502 #N/A Err:502
43
44
45
46
47
48
49
50
 L M N O P Q
51
52
53
54 Ribuan Ratusan Puluhan Satuan
55 6 5 4 3 2 1
56 1 5 0 0 0 0
57
58
59
60
61
62
63
64
65 ratus puluh ribu
66 seratus lima puluh ribu
67 seratus lima puluh ribu #N/A
68
69
70
71
72
73
74
75
76 Ribuan Ratusan Puluhan Satuan
77 6 5 4 3 2 1
78 1 5 0 0 0 0
79
80
81
82
83
84
85
86
 L M N O P Q
87 ratus puluh ribu
88 seratus lima puluh ribu
89 seratus lima puluh ribu #N/A
90
91
92
93
94
95
96
 A B C D E F G H I J K L
1
2 Milyard Jutaan Ribuan
3 digit 12 11 10 9 8 7 6
4 1 satu
5 2 dua
6 3 tiga
7 4 empat
8 5 lima
9 6 enam
10 7 tujuh
11 8 delapan
12 9 sembilan
13 ratus puluh milyard ratus puluh juta ratus
14
15 #N/A Err:502 #N/A Err:502 #N/A
16
17
18
19
20 terbilang :
) Hari
21
22
23
24
25 Jumlah
26 #REF!
27
28
29
30
31 Milyard Jutaan Ribuan
32 digit 12 11 10 9 8 7 6
33 1 satu 1
34 2 dua
35 3 tiga
36 4 empat
 A B C D E F G H I J K L
37 5 lima
38 6 enam
39 7 tujuh
40 8 delapan
41 9 sembilan
42 ratus puluh milyard ratus puluh juta ratus
43 seratus lima puluh ribu
44 #N/A Err:502 #N/A Err:502 seratus
45
46
47
48
49 terbilang :
Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah
50
51
52
53
54 Jumlah
55 150,000
56
57
58
59
60
61
62 Milyard Jutaan Ribuan
63 digit 12 11 10 9 8 7 6
64 1 satu
65 2 dua
66 3 tiga
67 4 empat
68 5 lima
69 6 enam
70 7 tujuh
71 8 delapan
72 9 sembilan
 A B C D E F G H I J K L
73 ratus puluh milyard ratus puluh juta ratus
74
75 #N/A Err:502 #N/A Err:502 #N/A
76
77
78
79
80 terbilang :
Rupiah
81
82
83
84
85 Jumlah
86 #REF!
87
88
89 Milyard Jutaan Ribuan
90 digit 12 11 10 9 8 7 6
91 1 satu
92 2 dua
93 3 tiga
94 4 empat
95 5 lima
96 6 enam
97 7 tujuh
98 8 delapan
99 9 sembilan
100 ratus puluh milyard ratus puluh juta ratus
101
102 #N/A Err:502 #N/A Err:502 #N/A
103
104
105
106
107 terbilang :
Rupiah
108
 A B C D E F G H I J K L
109
110
111
112 Jumlah
113 #REF!
 M N O P Q R
1
2 Ribuan Ratusan Puluhan Satuan
3 5 4 3 2 1
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13 puluh ribu ratus puluh
14
15 Err:502 #N/A Err:502
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26 Surat Tugas / SPPD
27
28
29
30
31 Ribuan Ratusan Puluhan Satuan
32 5 4 3 2 1
33 5 0 0 0 0
34
35
36
 M N O P Q R
37
38
39
40
41
42 puluh ribu
seratus lima puluh
43 ribu
44 lima puluh ribu #N/A
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55 Rinci Biaya
56
57
58
59
60
61
62 Ribuan Ratusan Puluhan Satuan
63 5 4 3 2 1
64
65
66
67
68
69
70
71
72
 M N O P Q R
73 puluh ribu ratus puluh
74
75 Err:502 #N/A Err:502
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86 Kuitansi
87
88
89 Ribuan Ratusan Puluhan Satuan
90 5 4 3 2 1
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100 puluh ribu ratus puluh
101
102 Err:502 #N/A Err:502
103
104
105
106
107
108
 M N O P Q R
109
110
111
112
113 Kuitansi
 A B C D E F G H I J K L
1
2 Milyard Jutaan Ribuan
3 digit 12 11 10 9 8 7 6
4 1 satu
5 2 dua
6 3 tiga
7 4 empat
8 5 lima
9 6 enam
10 7 tujuh
11 8 delapan
12 9 sembilan
13 ratus puluh milyard ratus puluh juta ratus
14
15 #N/A Err:502 #N/A Err:502 #N/A
16
17
18
19
20 terbilang :
) Hari
21
22
23
24
25 Jumlah
26 #REF!
27
28
29
30
31 Milyard Jutaan Ribuan
32 digit 12 11 10 9 8 7 6
33 1 satu 8
34 2 dua
35 3 tiga
36 4 empat
 A B C D E F G H I J K L
37 5 lima
38 6 enam
39 7 tujuh
40 8 delapan
41 9 sembilan
42 ratus puluh milyard ratus puluh juta ratus
43 delapan ratus ribu
44 #N/A Err:502 #N/A Err:502 delapan ratus
45
46
47
48
49 terbilang :
Delapan Ratus Ribu Rupiah
50
51
52
53
54 Jumlah
55 800,000
56
57
58
59
60
61
62 Milyard Jutaan Ribuan
63 digit 12 11 10 9 8 7 6
64 1 satu
65 2 dua
66 3 tiga
67 4 empat
68 5 lima
69 6 enam
70 7 tujuh
71 8 delapan
72 9 sembilan
 A B C D E F G H I J K L
73 ratus puluh milyard ratus puluh juta ratus
74
75 #N/A Err:502 #N/A Err:502 #N/A
76
77
78
79
80 terbilang :
Rupiah
81
82
83
84
85 Jumlah
86 #REF!
87
88
89 Milyard Jutaan Ribuan
90 digit 12 11 10 9 8 7 6
91 1 satu
92 2 dua
93 3 tiga
94 4 empat
95 5 lima
96 6 enam
97 7 tujuh
98 8 delapan
99 9 sembilan
100 ratus puluh milyard ratus puluh juta ratus
101
102 #N/A Err:502 #N/A Err:502 #N/A
103
104
105
106
107 terbilang :
Rupiah
108
 A B C D E F G H I J K L
109
110
111
112 Jumlah
113 #REF!
 M N O P Q R
1
2 Ribuan Ratusan Puluhan Satuan
3 5 4 3 2 1
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13 puluh ribu ratus puluh
14
15 Err:502 #N/A Err:502
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26 Surat Tugas / SPPD
27
28
29
30
31 Ribuan Ratusan Puluhan Satuan
32 5 4 3 2 1
33 0 0 0 0 0
34
35
36
 M N O P Q R
37
38
39
40
41
42 ribu
delapan ratus43
ribu
44 ribu #N/A
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55 Rinci Biaya
56
57
58
59
60
61
62 Ribuan Ratusan Puluhan Satuan
63 5 4 3 2 1
64
65
66
67
68
69
70
71
72
 M N O P Q R
73 puluh ribu ratus puluh
74
75 Err:502 #N/A Err:502
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86 Kuitansi
87
88
89 Ribuan Ratusan Puluhan Satuan
90 5 4 3 2 1
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100 puluh ribu ratus puluh
101
102 Err:502 #N/A Err:502
103
104
105
106
107
108
 M N O P Q R
109
110
111
112
113 Kuitansi