Lampiran : 11

Peraturan Bupati Katingan

Nomor : 2 Tahun 2016
Tanggal : 2 Februari 2016

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

UPTD KECAMATAN KATINGAN HILIR
PUSKESMAS KERENG PANGI
Jl. Pembangunan No.70 Desa Hampalit
Email : puskesmas.kerengpangi@gmail.com

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094/ /UPTD Kec.KNHR.2/VIII-2017

Perihal : Melaksanakan kegiatan Pengumuman Pemberantasan dan Pencegahan
DBD Untuk Memberikan Pelayanan Fogging Kepada Masyarakat di Desa
Hampalit.

: 11 Agustus 2017
Tanggal

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 2 3 4
1 Uang Harian / Lumpsum
a. Golongan II 1 orang x Rp. 125.000 x 1 Hari Rp. 125.000,-
b. Golongan III 2 orang x Rp. 150.000 x 1 Hari Rp. 300.000,-
Jumlah Rp. 425.000,-
Terbilang : # Empat Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah #

Telah dibayar sejumlah Hampalit,

Rp. 425.000,- Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 425.000,-

Bendahara BPJS Yang Menerima

UPTD Kec. Katingan Hilir
Puskesmas Kereng Pangi
1. Asmawi,A.Md.Kep .
2. Radiansyah,A.Md.Kep ..
(Lujeng Sri Rahayu, A.Md.Gizi) 3. Wachid Eka I,A.Md.Kep ..
NIP. 19871011 201101 2 002

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp. 425.000,-

Yang Telah dibayar semula : Rp. -
Sisa kurang/lebih : Rp. 425.000,-

Mengetahui :
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

ASMAWI, A.Md.Kep
NIP. 19680514 198812 1 002
DAFTAR RINCIAN PENERIMAAN PERORANGAN BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
DALAM RANGKA MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGUMUMAN PEMBERANTASAN DAN PENCEGAHAN DBD UNTUK MEMBERIKAN PELAYANAN
FOGGING KEPADA MASYARAKAT DI DESA HAMPALIT.

Tanggal : 11 Agustus 2017

Berdasarkan SPT Nomor : 090/ /UPTD Kec.KNHR.2/VIII-2017
Uang Tanda
No Nama / NIP Pangkat /Golongan Uang Harian Jumlah
Transportasi Tangan
1 Asmawi,A.Md.Kep Rp. 150.000,- x 1 Hari =
Penata Tk. I, III/d Rp. 150.000,-
NIP. 19680515 198812 1 002 Rp. 150.000,-

2 Radiansyah,A.Md.Kep Rp. 150.000,- x 1 Hari =

Penata Muda Tk,I. III/b Rp. 150.000,-
Rp. 150.000,-
NIP. 19780717 200604 1 013
3 Wachid Eka Ibnuari,A.Md.Kep Rp. 125.000,- x 1 Hari =
- Rp. 125.000,-
Rp. 125.000,-
NIP.-
Jumlah Rp. 425.000,-
Terbilang : # Empat Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah #

Hampalit, 11 Agustus 2017

PPTK Perjalanan Dinas Dalam Daerah
UPTD Kecamatan Katingan Hilir
Puskesmas Kereng Pangi

ASNEDI
NIP. 19670411 198911 1 002
 Lampiran : 12
Peraturan Bupati Katingan
Nomor : 2 Tahun 2016
Tanggal : 2 Februari 2016

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

UPTD KECAMATAN KATINGAN HILIR
PUSKESMAS KERENG PANGI
Jl. Pembangunan No.70 Desa Hampalit
Email : puskesmas.kerengpangi@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /UPTD Kec.KNHR.2/VIII-2017

Dasar : 1. Peraturan Bupati Katingan Nomor 13 Tahun 2011 tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Katingan.
2. Peraturan Bupati Katingan Nomor 02 Tahun 2016 tanggal 02 Februari 2016 Tentang
Pelaksanaan Perjalanan Dinas Dalam Negeri di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Katingan.

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Nama : Asmawi,A.Md.Kep

NIP : 19680515 198812 1 002
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Kepala UPTD Kec.Katingan Hilir

2. Nama : Radiansyah,A.Md.Kep
NIP : 19780717 200604 1 013
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk,I. III/b
Jabatan : Perawat Mahir

3. Nama : Wachid Eka Ibnuari,A.Md.Kep

NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Perawat TKS

Untuk : Melaksanakan kegiatan Pengumuman Pemberantasan dan Pencegahan DBD Untuk Memberikan
Pelayanan Fogging Kepada Masyarakat di Desa Hampalit.

Dengan Ketentuan sebagai berikut :

1. Lama Penugasan 1 hari PP, tanggal 11 Agustus 2017
2. Melapor hasil pelaksanaan tugas kepada Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir Puskesmas
Kereng Pangi
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di Hampalit
Pada Tanggal 08 Agustus 2017
Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir
Puskesmas Kereng Pangi

ASMAWI,A.Md.Kep
NIP. 19680514 198812 1 002
TEMBUSAN :
1. Yth. Kepala Bagian/Sub Bagian Umum Dinas Kesehatan Kab. Katingan
2. Yth. Kepala Sub Bagian Keuangan / Pejabat Penatausahaan keuangan (PPK SKPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
3. Yth. Pemegang Kas / Bendahara Pengeluaran SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
 Lampiran : 13
Peraturan Bupati Katingan
Nomor : 2 Tahun 2016
Tanggal : 2 Februari 2016

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

UPTD KECAMATAN KATINGAN HILIR
PUSKESMAS KERENG PANGI
Jl. Pembangunan No.70 Desa Hampalit
Email : puskesmas.kerengpangi@gmail.com

Nomor : 094/ /UPTD Kec.KNHR.2/VIII-2017

Lembar ke : I, II

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat berwenang memberi perintah Kepala UPTD Kec. Katingan Hilir Puskesmas Kereng Pangi
2. Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan 1. Asmawi,A.Md.Kep / NIP. 19680515 198812 1 002
perjalanan dinas 2. Radiansyah,A.Md.Kep / NIP. 19780717 200604 1 013
3. Wachid Eka Ibnuari,A.Md.Kep
3. a. Pangkat dan Golongan a. 1. Penata Tk. I, III/d
2. Penata Muda Tk.I/IIIb
3. -
b. Jabatan b. 1. Kepala UPTD Kec.Katingan Hilir
2. Perawat Mahir
3. Perawat TKS
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 1. D
2. D
3. E
4. Maksud perjalanan dinas Melaksanakan kegiatan Pengumuman Pemberantasan dan
Pencegahan DBD Untuk Memberikan Pelayanan Fogging Kepada
Masyarakat di Desa Hampalit.
5. Alat angkutan yang dipergunkan Angkutan Darat
6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Kereng Pangi
b. Tempat Tujuan b. Desa Hampalit.
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 11 Agustus 2017
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di c. 11 Agustus 2017
Tempat Baru
8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
9. Pembebanan Anggaran DPPA/SKPD Dinas Kesehatan Kab Katingan Tahun 2017
a. Instansi a. UPTD Kecamatan Katinagan Hilir Pukesmas Kereng Pangi
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.48.24
c. Pasal Anggaran c. 5.2.2.1. 15.01
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di Hampalit
Pada Tanggal 08 Agustus 2017
Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir
Puskesmas Kereng Pangi

ASMAWI,A.Md.Kep
NIP. 19680514 198812 1 002
TEMBUSAN :
1. Yth. Kepala Bagian/Sub Bagian Umum Dinas Kesehatan Kab. Katingan
2. Yth. Kepala Sub Bagian Keuangan / Pejabat Penatausahaan keuangan (PPK SKPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
3. Yth. Pemegang Kas / Bendahara Pengeluaran SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
 Lampiran : 14
Peraturan Bupati Katingan
Nomor : 2 Tahun 2016
Tanggal : 2 Februari 2016

I. Berangkat dari : Puskesmas Kereng Pangi

(Tempat Kedudukan) : Hampalit
Ke : Desa Hampalit
Pada Tanggal : 11 Agustus 2017

Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir

Puskesmas Kereng Pangi

ASMAWI,A.Md.Kep

NIP. 19680514 198812 1 002

II. Tiba di : Desa Hampalit Berangkat dari : Desa Hampalit

Pada Tanggal : 11 Agustus 2017 Ke : Puskesmas Kereng Pangi
Kepala : Desa Hampalit Pada Tanggal : 11 Agustus 2017
Kepala : Desa Hampalit

(.............................................) (.............................................)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(.............................................) (.............................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala
(.............................................) (.............................................)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Puskesmas Kereng Pangi VI. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) : Hampalit tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
Pada Tanggal : 12 Agustus 2017 singkatnya

Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir
Puskesmas Kereng Pangi Puskesmas Kereng Pangi

ASMAWI,A.Md.Kep ASMAWI,A.Md.Kep

NIP. 19680514 198812 1 002 NIP. 19680514 198812 1 002

VII. Catatatan lain-lain :

VIII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab secara berjenjang berdasarkan peraturan
keuangan Negara apabila Negara rugi akibat kesalahan, kelalain dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
UPTD KECAMATAN KATINGAN HILIR
PUSKESMAS KERENG PANGI
Jl. Pembangunan No.70 Desa Hampalit
Email : puskesmas.kerengpangi@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Melaksanakan kegiatan Pengumuman Pemberantasan dan Pencegahan DBD Untuk Memberikan Pelayanan Fogging Kepada
Masyarakat di Desa Hampalit.

I. Masalah :

II. Solusi Pemecahan :

Masalah

III. Landasan Hukum : 1. Peraturan Bupati Katingan Nomor 13 Tahun 2011 tentang Tata Naskah
Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Katingan.
2. Peraturan Bupati Katingan Nomor 02 Tahun 2016 tanggal 02 Februari 2016
Tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas Dalam Negeri di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Katingan.
3. Surat Perintah Tugas No. 090/ / UPTD-Kec.KNHR.2/ VIII-/2017
4. Tanggal 11 Agustus 2017
5. Surat Pejalanan Dinas No. 094/ / UPTD-Kec.KNHR.2/ VIII-/2017
Tanggal, 11 Agustus 2017

IV. Kegiatan Yang :

dilaksanakan

V. Hasil Yang dicapai :

VI. Kesimpulan :

VII. Penutup : Demikian Laporan Perjalanan Dinas ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Dibuat di : Hampalit
Pada Tanggal : Agustus 2017
Yang Melapor
1. Asmawi,A.Md.Kep ...................
NIP. 19680515 198812 1 002
2. Radiansyah,A.Md.Kep ...................
NIP. 19780717 200604 1 013

3. Wachid Eka Ibnuari,A.Md.Kep ...................

NIP.-
FOTO KEGIATAN ..............