a. Nama : Zelvah Istiqomah, S.

Farm
b. Pangkat/Gol : -
c. NRPK. : 15.6.0504278
d. Jabatan : Tenaga Kefarmasian Puskesmas
e. Tingkat Kepegawaian : Tingkat E

e. Tingkat Kepegawaian :
Dalam rangka Penyebarluasan Informasi melalui media spesifik/ lokal tradisional
:

Kode Kegiatan : 2.02.33 Bulan : I

Kode PKM : PKM-MS 2021
Tempat berangkat : Tumbang Masukih
Tempat tujuan : Rangan Hiran
Angkutan yang dipergunakan : Transportasi Umum
Lama Perjalanan : 1 (Satu) Hari PP
Tanggal Berangkat : 05 Januari 2021 1
Tanggal Kembali : 05 Januari 2021
-
Pasal Anggaran
Nama dan Kode Kegiatan : 1.02.02.2.02.33 - Operasional Pelayanan Puskesmas Dukungan UKM Tim
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota.

Pejabat Penandatangan Disesuaikan Dengan Kehadiran Yang Bersangkutan :

Surat perjalanan dinas minimal diterbitkan 1 hari sebelum keberangkatan

a. Uang yang diterima

Transport Lokal Rp 100,000 X 1 PP X 1 Org
Rp - X 1 PP X 1 Org
Rp - X 1 PP X 1 Org

b. Lumsump
Lumsump Gol. II/ PTT Rp 140,000 X 1 Hari X 1 Org
Lumsump Gol. II/ PTT Rp - X 1 Hari X 1 Org
Rp - X 1 Hari X 1 Org
c. Penginapan
Rp - X 1 Hari X 1 Org
 Rp - X 1 Hari X 1 Org
Jumlah

Terbilang DUA RATUS EMPAT PULUH RIBU RUPIAH

 Nama : P I R D A U S, SKM
Pangkat : Penata Tk. I
NIP. : 19720416 199702 1 002
Perwakilan Penandatangan : An. Kepala Dinas Kesehatan
Jabatan : Kepala Puskesmas,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

Nama : MARIA INITANATALIA, Amd. Kep
Pangkat :
NIP. : 19881221 200903 2 002

ik/ lokal tradisional

Bendahara Pembantu Pengeluaran,
Nama : ELLYN JULIANA ANGGRAENI A,Gz
Pangkat :
NIP. : 19850717 200903 2 015

Tanggal SPT Keluar

Dikeluarkan di : Kuala Kurun

Pada Tanggal : Monday, January 4, 2021

Bendahara Puskesmas,
Nama : BEBEN, Amd. Kep
Pangkat : Penata Muda
NIP. : 19890811 201101 1 002

n Puskesmas Dukungan UKM Tim Nusantara Sehat

Dinas Dalam Kota.

Rp 100,000
Rp -
Rp -

Rp 140,000
Rp -
Rp -

Rp -
 Rp -
Rp 240,000

PIAH
NIP : 19650221 199303 1 004
 Kuasa Pengguna Anggaran,
Nama : RADYANSON, SKM
Pangkat : KOP SURAT
NIP. : 19820120 200501 1 005 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TUMBANG MASUKIH
Pejabat Penatausahaan Keuangan, Alamat : Desa Tumbang Masukih Kecam
A, Amd. Kep Nama : RIBKA SINTA, Amd.Keb
Pangkat :
NIP. : 19870923 200803 2 001

BIAYA TRANSPORT KE DESA

GRAENI A,Gz - HAROWU Rp 200,000
- RANGAN HIRAN Rp 100,000
- TUMBANG MASUKIH Rp -
- TUMBANG HATUNG Rp 150,000
- TUMBANG MANYOI Rp 100,000

LUMSUMP PEGAWAI, TKS DAN KADER

- GOL III Rp 140,000
- GOL II/ PTT Rp 140,000
UANG SAKU TKS DAN KADER DESA
- TKS PUSKESMAS Rp 100,000
- KADER DESA Rp 100,000

###
###
OP SURAT
TAH KABUPATEN GUNUNG MAS

KESMAS TUMBANG MASUKIH

Desa Tumbang Masukih Kecamatan Miri Manasa
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TUMBANG MASUKIH
Alamat : Desa Tumbang Masukih Kecamatan Miri Manasa, 74555
email : puskesmas.masukih@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /2.02.33/PKM-MS/ /2021

Dasar : 1. Peraturan Bupati Gunung Mas Nomor 26 Tahun 2019 Tentang Pelaksanaan Perjalanan
Dinas Dalam Negeri di Lingkungan Kabupaten Gunung Mas.
2. Peraturan Bupati Gunung Mas Nomor 41 Tahun 2020 Tentang Standar Harga Satuan
Barang dan Jasa serta Standar Biaya Kabupaten Gunung Mas Tahun Anggaran 2021.

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. a. Nama : Zelvah Istiqomah, S.Farm

b. Pangkat / Gol : -
c. NRPK. : 15.6.0504278
d. Jabatan : Tenaga Kefarmasian Puskesmas

Untuk : Kegiatan Penyebarluasan Informasi melalui media spesifik/ lokal tradisional ke Desa Rangan
Hiran

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Lama Penugasan 1 (Satu) Hari PP 05 Januari 2021 s.d 05 Januari 2021
2. Melaporkan diri Kepada Pejabat di tempat tujuan.
3. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
4. Biaya dibebankan pada angaran DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Gunung Mas Tahun
Anggaran 2021 dengan Kode Rekening 1.02.02.2.02.33 - 5.1.02.04.01.0003 Operasional
Pelayanan Puskesmas Dukungan UKM Tim Nusantara Sehat Belanja Perjalanan Dinas
Dalam Kota.

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya dan dengan
penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Tumbang Masukih

Pada Tanggal : 04 Januari 2021

An. Kepala Dinas Kesehatan

Kepala Puskesmas,

P I R D A U S, SKM
Penata Tk. I
NIP. 19720416 199702 1 002
Tembusan :
1. Inspektur Kabupaten Gunung Mas
2. PPK Dinas Kesehatan Kabupaten Gunung Mas
3. Atasan Langsung dari Pejabat/ Pegawai Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas.
4. Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Gunung Mas
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS

DINAS KESEHATAN
Jalan. Brigen D.I Panjaitan Kuala Kurun Telp. (0537) 3032755, 3032756
email : dinkes.gumas@gmail.com

Lembar Ke : I, II, III, IV, V, VI

Kode No. : -
Nomor : 094/ /2.02.33/MS/Dinkes-GM/ /2021
1. Pejabat berwenang yang memberi perintah An. Kepala Dinas Kesehatan
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Zelvah Istiqomah, S.Farm
NIP. 15.6.0504278

3. a Pangkat dan Golongan -

b Jabatan/ Instansi Tenaga Kefarmasian Puskesmas
c Tingkat Pegawai Tingkat E

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Penyebarluasan Informasi melalui media spesifik/ lokal tradisional
ke Desa Rangan Hiran

5. Alat angkutan yang dipergunakan Transportasi Umum

6. a Tempat berangkat a Tumbang Masukih
b Tempat tujuan b Rangan Hiran
7. a Lamanya Perjalanan Dinas a 1 (Satu) Hari PP
b Tanggal berangkat b 05 Januari 2021
c Tanggal harus kembali c 05 Januari 2021
8. Pengikut : Nama : Keterangan :
9. Pembebanan Anggaran
a Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Gunung Mas
b Akun/ Mata Anggaran b. Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas Dukungan UKM Tim
Nusantara Sehat 1.02.02.2.02.33 - 5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan lain – lain SPT Nomor : 094/ /2.02.33/PKM-MS/ /2021

Dikeluarkan di : Kuala Kurun

Pada Tanggal : 04 Januari 2021

An.Kepala Dinas Kesehatan,

Sekretaris,

EVELNIE, SKM
Pembina
NIP. 19720908 199202 2 003

Tembusan :
1. Inspektur Kabupaten Gunung Mas
2. PPK Dinas Kesehatan Kabupaten Gunung Mas
3. Atasan Langsung dari Pejabat/ Pegawai Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas.
4. Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Gunung Mas
I. Berangkat dari
Tempat Kedudukan : Tumbang Masukih
Pada tanggal : 05 Januari 2021
Ke : Rangan Hiran
Selaku
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

MARIA INITANATALIA, Amd. Kep

NIP. 19881221 200903 2 002

II. Tiba di : Rangan Hiran Berangkat dari : Rangan Hiran

Pada Tanggal : 05 Januari 2021 Ke : Tumbang Masukih
Pada tanggal : 05 Januari 2021

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Tumbang Masukih

Pada Tanggal : 05 Januari 2021
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas
benar dilakukan atas perintah nya dan semata – mata untuk kepentingan
Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

an. Kepala Dinas

Sekretaris,

EVELNIE, SKM
 NIP. 19720908 199202 2 003
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberi SPD, Pegawai yang melakukan dinas, Para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta
Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan

Perihal : Laporan Perjalanan Dinas
Tanggal Laporan : 05 Januari 2021

I. DASAR
Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT):
Nomor : 094/ /2.02.33/PKM-MS/ /2021
Tanggal : 04 Januari 2021

II. TUJUAN
Kegiatan Penyebarluasan Informasi melalui media spesifik/ lokal tradisional ke Desa Rangan Hiran

III. PELAKSANAAN
Kegiatan ini dilaksanakan pada tanggal 05 Januari 2021 sd. 05 Januari 2021

IV. HASIL / KESIMPULAN

Pada tanggal 05 Januari 2021 dilaksanakan kegiatan Penyebarluasan Informasi melalui media Spesifik /
Lokal Tradisional tentang gerakan masyarakat cerdas menggunakan obat (GEMA CERMAT) yang
dilaksanakan di desa Rangan Hiran, Kegiatan ini bertujuan untuk : memberikan informasi dan edukasi
terkait Pemahaman dan kesadaran masyarakat tentang pentingnya penggunaan obat secara benar,
meningkatkan kemandirian dan perubahan perilaku masyarakat dalam memilih, menggunakan, menyimpan
dan membuang obat secara benar serta meningkatkan penggunaan obat secara rasional. Hasil kegiatan :
kegiatan ini diikuti oleh 18 peserta yang terdiri dari masyarakat dan kader. Petugas kesehatan
menyampaikan materi tentang DAGUSIBU ( Dapatkan Gunakan Simpan Buang ) obat dengan benar,
Penggolongan obat, Penggunaan Antibiotik yang rasional dan materi tentang TANYA 5 O (Obat ini apa
kandungannya, Obat ini apa khasiatnya, Obat ini berapa dosisnya, Obat ini bagaimana cara
penggunaannya, Obat ini apa efek sampingnya). Kesimpulan : terdapat beberapa peserta kegiatan yang
mengkonsumsi obat tanpa resep dokter atau petugas kesehatan. Rencana Tindak lanjut : diharapkan
masyarakat mendapatkan obat disarana yang resmi, masyarakat paham obat yang bisa beli bebas tanpa
resep dokter dan obat yang dibeli harus dengan resep dokter.
Demikian beberapa hal yang dapat dilaporkan dari hasil perjalanan dinas yang telah dilakukan.

Tumbang Masukih 05 Januari 2021

Yang Membuat,
Zelvah Istiqomah, S.Farm
NRPK. 15.6.0504278
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPD Nomor : 094/ /2.02.33/MS/Dinkes-GM/ /2021
Tanggal : 04 Januari 2021

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport Lokal Rp 100,000 x 1 PP x 1 Org Rp 100,000 Kegiatan Penyebarluasan

2 Lumsump Gol. II/ PTT Rp 140,000 x 1 Hr x 1 Org Rp 140,000 Informasi melalui media
Rp - x 1 Hr x 1 Rp -
spesifik/ lokal tradisional ke
Lumsump Gol. II/ PTT Org
Desa Rangan Hiran

Jumlah Rp 240,000

Terbilang : // DUA RATUS EMPAT PULUH RIBU RUPIAH //

Dibayar Sejumlah : Rp 240,000

Beban Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas
Dukungan UKM Tim Nusantara Sehat
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota.

Kode Rekening : 1.02.02.2.02.33 - 5.1.02.04.01.0003 Kuala Kurun, / / 2021

Telah menerima sejumlah uang sebesar :
Rp 240,000
Bendahara Pembantu Pengeluaran, Yang Menerima,

ELLYN JULIANA ANGGRAENI A,Gz Zelvah Istiqomah, S.Farm

NIP. 19850717 200903 2 015 NRPK. 15.6.0504278

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

MARIA INITANATALIA, Amd. Kep

NIP. 19881221 200903 2 002

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp 240,000

Yang telah dibayar semula : Rp -
Sisa Kurang/ Lebih : Rp 240,000
Setuju Dibayar :
Pejabat Penatausahaan Keuangan, Kuasa Pengguna Anggaran,
 RIBKA SINTA, Amd.Keb RADYANSON, SKM
NIP. 19870923 200803 2 001 NIP. 19820120 200501 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
DINAS KESEHATAN
Jalan. Brigen D.I Panjaitan Kuala Kurun Telp. (0537) 3032755, 3032756
email : dinkes.gumas@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zelvah Istiqomah, S.Farm
Pangkat/Gol : -
NRPK. : 15.6.0504278
Jabatan : Tenaga Kefarmasian Puskesmas

Berdasarkan Surat Perjalanan Tugas (SPD) Nomor : 094/ /2.02.33/MS/Dinkes-GM/ /2021

pada tanggal ; 04 Januari 2021 , Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Rincian di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah Keterangan

1. Transport Lokal Ke Desa Rangan Hiran Kegiatan
Rp 100,000 x 1 Kli PP x 1 Org = Rp 100,000 Rp 100,000 Penyebarluasan
Informasi melalui
media spesifik/ lokal
tradisional ke Desa
Rangan Hiran
Jumlah Rp 100,000
Terbilang : // DUA RATUS EMPAT PULUH RIBU RUPIAH //
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tumbang Masukih 05 Januari 2021

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Yang melaksanakan,

MARIA INITANATALIA, Amd. Kep Zelvah Istiqomah, S.Farm

NIP. 19881221 200903 2 002 NRPK. 15.6.0504278

Setuju Dibayar ;
Pejabat Penatausahaan Keuangan, Kuasa Pengguna Anggaran,
RIBKA SINTA, Amd.Keb RADYANSON, SKM
NIP. 19870923 200803 2 001 NIP. 19820120 200501 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS Dibayar dan dibukukan pada
DINAS KESEHATAN Tanggal : / / 2021
Jln.Brigjen D.I.Panjaitan Telp. (0537) 3032755,3032756 Bukti Kas Nomor : /2.02.33/PKM-MS/ /2021
KUALA KURUN Rekening : 1.02.02.2.02.33 - 5.1.02.04.01.0003

KWITANSI
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Gunung Mas
Uang sebesar : Rp 240,000
Untuk pembayaran : Kegiatan Penyebarluasan Informasi melalui media spesifik/ lokal tradisional ke Desa Rangan
Hiran

Berdasarkan SPD : An.Kepala Dinas Kesehatan,

Nomor : 094/ /2.02.33/MS/Dinkes-GM/ /2021
Tanggal : 04 Januari 2021
Untuk perjalanan dinas dari : Tumbang Masukih Ke Rangan Hiran

Terbilang : // DUA RATUS EMPAT PULUH RIBU RUPIAH //

Mengetahui / Menyetujui : Yang Membayar : Kuala Kurun, / / 2021

Kuasa Pengguna Anggaran, Bendahara Pembantu Pengeluaran, Yang menerima,

RADYANSON, SKM ELLYN JULIANA ANGGRAENI A,Gz Zelvah Istiqomah, S.Farm

NIP. 19820120 200501 1 005 NIP. 19850717 200903 2 015 NRPK. 15.6.0504278
 SATUAN BIAYA UANG HARIAN PERJALANAN DINAS, UANG REFRESENTATIF

Uang Harian Perjalanan Dinas

TINGKAT / PENGGOLONGAN BIAYA
NO URAIAN Keterangan
A B C D E
1 2 3 4 5 6 7 8

1. Perjalanan Dinas Luar Daerah Rp 1,600,000 Rp 1,400,000 Rp 1,100,000 Rp 900,000 Rp 600,000 OH Dibayar Secara Lumpsum
Uang Makan Rp 400,000 Rp 400,000 Rp 300,000 Rp 200,000 Rp 200,000
Biaya Transport Lokal Rp 600,000 Rp 500,000 Rp 400,000 Rp 400,000 Rp 200,000
Uang Saku Rp 600,000 Rp 500,000 Rp 400,000 Rp 300,000 Rp 200,000

2. Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 1,200,000 Rp 1,000,000 Rp 800,000 Rp 600,000 Rp 500,000 OH Dibayar Secara Lumpsum
Uang Makan Rp 400,000 Rp 350,000 Rp 250,000 Rp 200,000 Rp 150,000 Bentuk SPJ : SPT/ SPD/ visum/
Biaya Transport Lokal Rp 400,000 Rp 300,000 Rp 250,000 Rp 200,000 Rp 150,000 Lap/ Rincian/ Kwitansi/ Daftar
Rill. Dan ditambahkan
Uang Saku Rp 400,000 Rp 350,000 Rp 300,000 Rp 200,000 Rp 200,000 Transport.

3. Perjalanan Dinas Dalam Kota dan Sekitarnya Rp 350,000 Rp 250,000 Rp 200,000 Rp 175,000 Rp 150,000 OH Dibayar Secara Lumpsum
Pulang Pergi Sekurang - Kurangnya Lama Pelaksanaan Bentuk SPJ : SPT/ Lap/ Rincian/
Tugas 8 (Delapan) Jam Kwitansi. Dan ditambahkan
Transport berdasarkan Standar
transpot.

TINGKAT KLASIFIKASI
PENGAWAI
Tingkat A Bupati/ Wakil Bupati/ Pimpinan DPRD
Tingkat B Eselon II/ Anggota DPR
Tingkat C Eselon III/ Gol.IV
Tingkat D Eselon IV/ Gol.III, CPNS Gol. III
Tingkat E PNS & CPNS Gol. II/ Gol. I/ PTT dan Tg. Kontrak