PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN DONGGALA

UPTD PUSKESMAS POSI Hi. ABDUL GANING

TONGGOLOBIBI KECAMATAN SOJOL
Alamat : Jalan Trans Palu Toli-Toli Dusun III Taipa Desa Tonggolobibi
Kode Pos (94357) Email pkmtonggolobibi16@gmail.com Tlpn.

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : I Ketut Suweca,A.Md,Kep
NIP : 19911209 202012 1 008
Jabatan : Staf Puskesmas

Berdasarkan surat perjalanan dinas nomor : 440/445. 917 /DPR/PKM-T/ II /2023 tanggal 01
Februari 2023, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Biaya Transportasi pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluaran, meliputi :

No. Uraian Jumlah

Biaya Perjalanan Dalam Rangka Deteksi dini maslah
jiwa dan napsa di masyarakat Desa Samalili
Biaya Transport Rp. 42.000
Jumlah Rp. 42.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tonggolobibi,
Mengetahui / Menyetujui :

PPK / PPTK Pelaksana

SUDARIANA, SKM I Ketut Suweca,A.Md,Kep

NIP. 19760708 199602 1 002 NIP. 19911209 202012 1 008
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN DONGGALA
UPTD PUSKESMAS POSI Hi. ABDUL GANING
TONGGOLOBIBI KECAMATAN SOJOL
Alamat : Jalan Trans Palu Toli-Toli Dusun III Taipa Desa Tonggolobibi
Kode Pos (94357) Email pkmtonggolobibi16@gmail.com Tlpn.

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Agusnawan,S.Kep,Ns
NIP :-
Jabatan : Staf Puskesmas

Berdasarkan surat perjalanan dinas nomor : 440/445. 918 /DPR/PKM-T/ II /2023 tanggal 01
Februari 2023, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Biaya Transportasi pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluaran, meliputi :

No. Uraian Jumlah

Biaya Perjalanan Dalam Rangka Deteksi dini maslah
jiwa dan napsa di masyarakat Desa Samalili
Biaya Transport Rp. 42.000
Jumlah Rp. 42.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tonggolobibi,
Mengetahui / Menyetujui :

PPK / PPTK Pelaksana

SUDARIANA, SKM Agusnawan,S.Kep,Ns

NIP. 19760708 199602 1 002 NIP. -
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN DONGGALA
UPTD PUSKESMAS POSI Hi. ABDUL GANING
TONGGOLOBIBI KECAMATAN SOJOL
Alamat : Jalan Trans Palu Toli-Toli Dusun III Taipa Desa Tonggolobibi
Kode Pos (94357) Email pkmtonggolobibi16@gmail.com Tlpn.

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ns,Hengki Saputra,S.Kep
NIP :-
Jabatan : Staf Puskesmas

Berdasarkan surat perjalanan dinas nomor : 440/445. 919 /DPR/PKM-T/ II /2023 tanggal 01
Februari 2023, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Biaya Transportasi pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluaran, meliputi :

No. Uraian Jumlah

Biaya Perjalanan Dalam Rangka Deteksi dini maslah
jiwa dan napsa di masyarakat Desa Samalili
Biaya Transport Rp. 42.000
Jumlah Rp. 42.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tonggolobibi,
Mengetahui / Menyetujui :

PPK / PPTK Pelaksana

SUDARIANA, SKM Ns,Hengki Saputra,S.Kep

NIP. 19760708 199602 1 002 NIP. -
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN DONGGALA
UPTD PUSKESMAS POSI Hi. ABDUL GANING
TONGGOLOBIBI KECAMATAN SOJOL
Alamat : Jalan Trans Palu Toli-Toli Dusun III Taipa Desa Tonggolobibi
Kode Pos (94357) Email pkmtonggolobibi16@gmail.com Tlpn.

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : I Ketut Suweca,A.Md,Kep
NIP : 19911209 202012 1 008
Jabatan : Staf Puskesmas

Berdasarkan surat perjalanan dinas nomor : 440/445. 1123 /DPR/PKM-T/ II /2023 tanggal 08
Februari 2023, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Biaya Transportasi pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluaran, meliputi :

No. Uraian Jumlah

Biaya Perjalanan Dalam Rangka Deteksi dini maslah
jiwa dan napsa di masyarakat Desa Pangalasiang
Biaya Transport Rp. 105.000
Jumlah Rp. 105.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tonggolobibi,
Mengetahui / Menyetujui :

PPK / PPTK Pelaksana

SUDARIANA, SKM I Ketut Suweca,A.Md,Kep

NIP. 19760708 199602 1 002 NIP. 19911209 202012 1 008
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN DONGGALA
UPTD PUSKESMAS POSI Hi. ABDUL GANING
TONGGOLOBIBI KECAMATAN SOJOL
Alamat : Jalan Trans Palu Toli-Toli Dusun III Taipa Desa Tonggolobibi
Kode Pos (94357) Email pkmtonggolobibi16@gmail.com Tlpn.

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Agusnawan,S.Kep,Ns
NIP :-
Jabatan : Staf Puskesmas

Berdasarkan surat perjalanan dinas nomor : 440/445. 1124 /DPR/PKM-T/ II /2023 tanggal 08
Februari 2023, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Biaya Transportasi pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluaran, meliputi :

No. Uraian Jumlah

Biaya Perjalanan Dalam Rangka Deteksi dini maslah
jiwa dan napsa di masyarakat Desa Pangalasiang
Biaya Transport Rp. 105.000
Jumlah Rp. 105.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tonggolobibi,
Mengetahui / Menyetujui :

PPK / PPTK Pelaksana

SUDARIANA, SKM Agusnawan,S.Kep,Ns

NIP. 19760708 199602 1 002 NIP. -
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN DONGGALA
UPTD PUSKESMAS POSI Hi. ABDUL GANING
TONGGOLOBIBI KECAMATAN SOJOL
Alamat : Jalan Trans Palu Toli-Toli Dusun III Taipa Desa Tonggolobibi
Kode Pos (94357) Email pkmtonggolobibi16@gmail.com Tlpn.

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Masra,A,Md,Keb
NIP :-
Jabatan : Staf Puskesmas

Berdasarkan surat perjalanan dinas nomor : 440/445. 1125 /DPR/PKM-T/ II /2023 tanggal 08
Februari 2023, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Biaya Transportasi pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluaran, meliputi :

No. Uraian Jumlah

Biaya Perjalanan Dalam Rangka Deteksi dini maslah
jiwa dan napsa di masyarakat Desa Pangalasiang
Biaya Transport Rp. 105.000
Jumlah Rp. 105.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tonggolobibi,
Mengetahui / Menyetujui :

PPK / PPTK Pelaksana

SUDARIANA, SKM Masra,A,Md,Keb

NIP. 19760708 199602 1 002 NIP. -
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN DONGGALA
UPTD PUSKESMAS POSI Hi. ABDUL GANING
TONGGOLOBIBI KECAMATAN SOJOL
Alamat : Jalan Trans Palu Toli-Toli Dusun III Taipa Desa Tonggolobibi
Kode Pos (94357) Email pkmtonggolobibi16@gmail.com Tlpn.

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : I Ketut Suweca,A.Md,Kep
NIP : 19911209 202012 1 008
Jabatan : Staf Puskesmas

Berdasarkan surat perjalanan dinas nomor : 440/445. 1197 /DPR/PKM-T/ II /2023 tanggal 10
Februari 2023, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Biaya Transportasi pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluaran, meliputi :

No. Uraian Jumlah

Biaya Perjalanan Dalam Rangka Deteksi dini maslah
jiwa dan napsa di masyarakat Desa Siboang
Biaya Transport Rp. 35.000
Jumlah Rp. 35.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tonggolobibi,
Mengetahui / Menyetujui :

PPK / PPTK Pelaksana

SUDARIANA, SKM I Ketut Suweca,A.Md,Kep

NIP. 19760708 199602 1 002 NIP. 19911209 202012 1 008
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN DONGGALA
UPTD PUSKESMAS POSI Hi. ABDUL GANING
TONGGOLOBIBI KECAMATAN SOJOL
Alamat : Jalan Trans Palu Toli-Toli Dusun III Taipa Desa Tonggolobibi
Kode Pos (94357) Email pkmtonggolobibi16@gmail.com Tlpn.

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Suarni,Amd,Keb
NIP :-
Jabatan : Staf Puskesmas

Berdasarkan surat perjalanan dinas nomor : 440/445. 1198 /DPR/PKM-T/ II /2023 tanggal 10
Februari 2023, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Biaya Transportasi pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluaran, meliputi :

No. Uraian Jumlah

Biaya Perjalanan Dalam Rangka Deteksi dini maslah
jiwa dan napsa di masyarakat Desa Siboang
Biaya Transport Rp. 35.000
Jumlah Rp. 35.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tonggolobibi,
Mengetahui / Menyetujui :

PPK / PPTK Pelaksana

SUDARIANA, SKM Suarni,Amd,Keb

NIP. 19760708 199602 1 002 NIP. -
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN DONGGALA
UPTD PUSKESMAS POSI Hi. ABDUL GANING
TONGGOLOBIBI KECAMATAN SOJOL
Alamat : Jalan Trans Palu Toli-Toli Dusun III Taipa Desa Tonggolobibi
Kode Pos (94357) Email pkmtonggolobibi16@gmail.com Tlpn.

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Suhar,A,Md,Kes
NIP : 19880712202012 1 004
Jabatan : Staf Puskesmas

Berdasarkan surat perjalanan dinas nomor : 440/445. 1199 /DPR/PKM-T/ II /2023 tanggal 10
Februari 2023, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Biaya Transportasi pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluaran, meliputi :

No. Uraian Jumlah

Biaya Perjalanan Dalam Rangka Deteksi dini maslah
jiwa dan napsa di masyarakat Desa Siboang
Biaya Transport Rp. 35.000
Jumlah Rp. 35.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tonggolobibi,
Mengetahui / Menyetujui :

PPK / PPTK Pelaksana

SUDARIANA, SKM Suhar,A.Md,Kes

NIP. 19760708 199602 1 002 NIP. 19880712202012 1 004
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN DONGGALA
UPTD PUSKESMAS POSI Hi. ABDUL GANING
TONGGOLOBIBI KECAMATAN SOJOL
Alamat : Jalan Trans Palu Toli-Toli Dusun III Taipa Desa Tonggolobibi
Kode Pos (94357) Email pkmtonggolobibi16@gmail.com Tlpn.

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : I Ketut Suweca,A.Md,Kep
NIP : 19911209 202012 1 008
Jabatan : Staf Puskesmas

Berdasarkan surat perjalanan dinas nomor : 440/445. 1231 /DPR/PKM-T/ II /2023 tanggal 11
Februari 2023, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Biaya Transportasi pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluaran, meliputi :

No. Uraian Jumlah

Biaya Perjalanan Dalam Rangka Deteksi dini maslah
jiwa dan napsa di masyarakat Desa Tonggolobibi
Biaya Transport Rp. 42.000
Jumlah Rp. 42.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tonggolobibi,
Mengetahui / Menyetujui :

PPK / PPTK Pelaksana

SUDARIANA, SKM I Ketut Suweca,A.Md,Kep

NIP. 19760708 199602 1 002 NIP. 19911209 202012 1 008
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN DONGGALA
UPTD PUSKESMAS POSI Hi. ABDUL GANING
TONGGOLOBIBI KECAMATAN SOJOL
Alamat : Jalan Trans Palu Toli-Toli Dusun III Taipa Desa Tonggolobibi
Kode Pos (94357) Email pkmtonggolobibi16@gmail.com Tlpn.

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Masra,Amd,Keb
NIP :-
Jabatan : Staf Puskesmas

Berdasarkan surat perjalanan dinas nomor : 440/445. 1232 /DPR/PKM-T/ II /2023 tanggal 11
Februari 2023, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Biaya Transportasi pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluaran, meliputi :

No. Uraian Jumlah

Biaya Perjalanan Dalam Rangka Deteksi dini maslah
jiwa dan napsa di masyarakat Desa Tonggolobibi
Biaya Transport Rp. 42.000
Jumlah Rp. 42.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tonggolobibi,
Mengetahui / Menyetujui :

PPK / PPTK Pelaksana

SUDARIANA, SKM Masra,Amd,Keb

NIP. 19760708 199602 1 002 NIP. -
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN DONGGALA
UPTD PUSKESMAS POSI Hi. ABDUL GANING
TONGGOLOBIBI KECAMATAN SOJOL
Alamat : Jalan Trans Palu Toli-Toli Dusun III Taipa Desa Tonggolobibi
Kode Pos (94357) Email pkmtonggolobibi16@gmail.com Tlpn.

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ns,Hengki Saputra,S.Kep
NIP :-
Jabatan : Staf Puskesmas

Berdasarkan surat perjalanan dinas nomor : 440/445. 1233 /DPR/PKM-T/ II /2023 tanggal 11
Februari 2023, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Biaya Transportasi pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluaran, meliputi :

No. Uraian Jumlah

Biaya Perjalanan Dalam Rangka Deteksi dini maslah
jiwa dan napsa di masyarakat Desa Tonggolobibi
Biaya Transport Rp. 42.000
Jumlah Rp. 42.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tonggolobibi,
Mengetahui / Menyetujui :

PPK / PPTK Pelaksana

SUDARIANA, SKM Ns,Hengki Saputra,S.Kep

NIP. 19760708 199602 1 002 NIP. -
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN DONGGALA
UPTD PUSKESMAS POSI Hi. ABDUL GANING
TONGGOLOBIBI KECAMATAN SOJOL
Alamat : Jalan Trans Palu Toli-Toli Dusun III Taipa Desa Tonggolobibi
Kode Pos (94357) Email pkmtonggolobibi16@gmail.com Tlpn.

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : I Ketut Suweca,A.Md,Kep
NIP : 19911209 202012 1 008
Jabatan : Staf Puskesmas

Berdasarkan surat perjalanan dinas nomor : 440/445. 1684 /DPR/PKM-T/ II /2023 tanggal 28
Februari 2023, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Biaya Transportasi pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluaran, meliputi :

No. Uraian Jumlah

Biaya Perjalanan Dalam Rangka Deteksi dini maslah
jiwa dan napsa di masyarakat Desa Bukit Harapan
Biaya Transport Rp. 91.000
Jumlah Rp. 91.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tonggolobibi,
Mengetahui / Menyetujui :

PPK / PPTK Pelaksana

SUDARIANA, SKM I Ketut Suweca,A.Md,Kep

NIP. 19760708 199602 1 002 NIP. 19911209 202012 1 008
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN DONGGALA
UPTD PUSKESMAS POSI Hi. ABDUL GANING
TONGGOLOBIBI KECAMATAN SOJOL
Alamat : Jalan Trans Palu Toli-Toli Dusun III Taipa Desa Tonggolobibi
Kode Pos (94357) Email pkmtonggolobibi16@gmail.com Tlpn.

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Suarni,Amd,Keb
NIP :-
Jabatan : Staf Puskesmas

Berdasarkan surat perjalanan dinas nomor : 440/445. 1685 /DPR/PKM-T/ II /2023 tanggal 28
Februari 2023, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Biaya Transportasi pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluaran, meliputi :

No. Uraian Jumlah

Biaya Perjalanan Dalam Rangka Deteksi dini maslah
jiwa dan napsa di masyarakat Desa Bukit Harapan
Biaya Transport Rp. 91.000
Jumlah Rp. 91.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tonggolobibi,
Mengetahui / Menyetujui :

PPK / PPTK Pelaksana

SUDARIANA, SKM Suarni,Amd,Keb

NIP. 19760708 199602 1 002 NIP. -
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN DONGGALA
UPTD PUSKESMAS POSI Hi. ABDUL GANING
TONGGOLOBIBI KECAMATAN SOJOL
Alamat : Jalan Trans Palu Toli-Toli Dusun III Taipa Desa Tonggolobibi
Kode Pos (94357) Email pkmtonggolobibi16@gmail.com Tlpn.

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Buldan Mustika,SKM
NIP :-
Jabatan : Staf Puskesmas

Berdasarkan surat perjalanan dinas nomor : 440/445. 1686 /DPR/PKM-T/ II /2023 tanggal 28
Februari 2023, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Biaya Transportasi pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluaran, meliputi :

No. Uraian Jumlah

Biaya Perjalanan Dalam Rangka Deteksi dini maslah
jiwa dan napsa di masyarakat Desa Bukit Harapan
Biaya Transport Rp. 91.000
Jumlah Rp. 91.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tonggolobibi,
Mengetahui / Menyetujui :

PPK / PPTK Pelaksana

SUDARIANA, SKM Buldan Mustika,SKM

NIP. 19760708 199602 1 002 NIP. -