DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PELAUW
Jl. Ronesina Raya Pelauw.Kode Pos 97591
Email : pkm.perawatanpelauw@gmail.com
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Sapiah Salampessy
NIP : 197703242005012009
Pangkat /Gol : Penata TK – I /IIId
Jabatan : Jurim
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : 445- /PKM.PP/ BOK/ X /2022
Tanggal : / / 2022
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transfortasi pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat di penuhi
bukti-bukti pengeluarannya meliputi :
2.
3.
JUMLAH Rp.
2. Jumlah uang tersebut pada angka I diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dalam dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk digunakah sebagaimana mestinya.
Pelauw, 2022
Mengetahui/ Menyetujui
Pimpinan Puskesmas Perawatan Pelauw Yang Melakukan Perjalanan