PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PELAUW
Jl. Ronesina Raya Pelauw.Kode Pos 97591
Email : pkm.perawatanpelauw@gmail.com

Pada hari ini Sabtu tanggal Sebelas Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami yang
bertanda tangan di bawah ini:

I.    Nama : Nurdja Tuahena, S.Tr.Keb

Nip : 19681005 198903 2 010
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Perawatan Pelauw
Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Pelauw

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Nurdja Tuahena, yang selanjutnya di sebut
PIHAK PERTAMA

II. Nama :
NIP :
Jabatan :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama …............................................. selanjutnya di sebut
PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah memberikan alat Antropemetrik kepada
PIHAK KEDUA berupa Satu Set Alat Antropemetrik

Demikian Berita acara Serah Terimah ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan
sebagaiman mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pimpinan Puskesmas Perawatan Pelauw

Nurdja Tuahena,S.Tr.Keb
NIP. 19681005 198903 2 010
but

da

an