PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

UPTD PUSKESMAS KEMBANG JANGGUT

Jl. Aslan RT. V Ds. Kembang Janggut,
.................
................ Kode Pos 75557
KECAMATAN KEMBANG JANGGUT, KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
Email : pkmkembangjanggut@gmail.com

BERITA ACARA PENGEMBALIAN VAKSIN

NOMOR

: 445.1/808/

/TU/XI /2015

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Nopember Tahun Dua Lima Belas
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
NIP

: Ika Rahmawati,Amd.Keb
: -

Jabatan
Unit Kerja

: Koordinator Imunisasi
: Puskesmas Kembang Janggut

Selanjutnya Disebut : PIHAK PERTAMA

2. Nama
NIP

:
:

Jabatan
Unit Kerja

:
: Dinas Kesehatan Tenggarong

Selanjutnya Disebut : PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kembali Vaksin Td yang diberikan untuk Imunisasi
Anak Sekolah kelas 2 dan 3 telah selesai maka terdapat sisa vaksin sebanyak 33 vial dengan
No Batch 0410115 dan Tgl Daluarsa maret 2018 dikembalikan ke PIHAK KEDUA
diruangan Vaksin di Dinas Kesehatan Tenggarong.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

.......................................

Ika Rahmawati,Amd.Keb

NIP. ..................................................

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

UPTD PUSKESMAS KEMBANG JANGGUT

Jl. Aslan RT. V Ds. Kembang Janggut,
.................
................ Kode Pos 75557
KECAMATAN KEMBANG JANGGUT, KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
Email : pkmkembangjanggut@gmail.com