Form Pengisian Data Pelanggan Ba

Tabel 1

Form
Detail PIC
Nama Kepala Dinas / Puskesmas :
NIP :
NO SK :
Masa Jabatan :
Email :
No Handphone :
Detail PIC
Nama PIC :
Jabatan :
NIP :
Email :
No Handphone :
Detail Dinkes
Dinas Kesehatan :
Alamat :
No Telepon :
Email :
No NPWP Dinas Kesehatan :
Kontrak :
Jangka Waktu :
 Form Pengisian Data Pelanggan Baru

Data Dinkes/Pelanggan

Nurdja Tuahena,S.Tr.Keb
19681005 198903 2 010
824/64-SK/IV/2020
Dari 2020 Sampai dengan Sekarang
nurdja05@gmail.com
81247444468.00

Hawa Tuasikal,SKM
Operator Pcare
19820105 200604 2 012
hawatuasikal0282@gmail.com
82238235722.00

Dinas Kesehatan kabupaten Maluku Tengah

Kota Masohi

2932424941000
c Dinkes / c Puskesmas
Dari …............... Sampai dengan …...............
gan Baru
Tabel 2

Keterangan No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Tabel 2

Nama Puskesmas/Pelanggan Kode Kemenkes Kode BPJS Alamat Lengkap Provinsi

Puskesmas Perawatan pelauw P8010047 Desa Pelauw Maluku
 Kota/Kab Kecamatan Kelurahan No Telepon Email
Maluku Tengah Pulau haruku Pelauw 081247444468pkmperawatanpelauw@gmail.com
 Titik Koordinat
Longitude/Lintang (LS/LU) Latitude/Bujur (BT)
Nama Kepala Faskes NIP
Nurdja Tuahena,S.Tr.Keb 196810051989032010
 MASA JABATAN

NO SK DARI SAMPAI No Handphone Email

2020 Sekarang 081247444468 nurdja05@gmail.com
 Penanggung Jawab IT NIP No Handphone Email
Yayu Talaohu,Amd.Kep 198507152011012015 081240319611 tuasikalayu@gmail.com