7 16
10
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16
17
18
19
20
21
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25
26
27
20
Catatan :
* Data orang tua harus lengkapi ayah + ibu
* Jika tidak ada No. Hp orang tua boleh diisi dengan menggunakan No. Hp Kader ............................................., 2018
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Pelaksana Gizi
7 16
10
11
12
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14
15
16
17
18
19
20
Puruk Cahu, 2018
Mengetahui :
Kepala Puskesmas
No No Kartu Keluarga NIK (Nomor Induk Kepend Anak Ke Nama anak Tanggal Lahir Jenis Kela Berat BadaNama Ortu (Ayah) NIK Ayah No Tlp/ HP Ortu Alamat RT/RW BB/TB BB/U TB/U IMT/U Tgl Pemberian Bln/tgl Bln/tgl Bln/tgl Bln/tgl Bln/tgl Bln/tgl Bln/tgl Bln/tgl
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12 -13 -14 -15 -16 -17
6 16
10
11
12
13
14
15
16
17
Catatan :
* Data orang tua harus lengkapi ayah + ibu
* Jika tidak ada No. Hp orang tua boleh diisi dengan menggunakan No. Hp Kader
* Hasil pengukuran TB,PB dan BB diisi dengan benar dan lengkap Puruk Cahu, 2018
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Koordinator Gizi
dr. VIDI GANDA WISNU PUTRA IIN PERNANDO, AMG
NIP. 19810815 201001 1 017 NIP. 19830219 200903 2 006
Halaman 1 1 Halaman 2
FORMULIR PEMBERIAN MAKAKANAN TAMBAHAN (PMT) IBU HAMIL KEK Sambungan dari ha
PUSKESMAS PURUK CAHU PUSKESMAS PUR
Provinsi : Nama Posyandu : Provinsi
Kabupaten/Kota : Bulan : Kabupaten/Kota
Puskesmas/Kecamatan : Tahun : Puskesmas/Kecam
Desa/Kelurahan : Desa/Kelurahan
No No Kartu Keluarga NIK (Nomor Induk KependNama Ibu Hamil Berat BadanAlamat RT/RW Kehamilan kTanggal Lahi Nama Suami NIK Suami No. Telp/Hp Suami Tanggal pembeTinggi Ba Jenis Makanan Tambahan No
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12 -13 -14 -15
16
Mengetahui :
Kepala Puskesmas
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus Septemb Okto NovembeDesember
No No Kartu Keluarga NIK (Nomor Induk KependudukAnak K Nama anak Tanggal Lahir Jenis Kela Berat BadaNama Ortu (Ayah) NIK Ayah No Tlp/ HP Ortu BB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PB)
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12 -13 -14 -15 -16 -17 -18
9,1
9,0
8,6
6,5
6,5
6,5
6,5
5,2
6,1
5,4
6,2
6.5
4,5
4,7
40
41
42
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50
51
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61
62
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67
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69
70
71
Catatan :
* Data orang tua harus lengkapi ayah + ibu
* Jika tidak ada No. Hp orang tua boleh diisi dengan menggunakan No. Hp Kader
Mengetahui :
Kepala
.........................................................
NIP.
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU
PUSKESMAS PURUK CAHU
Provinsi : Kalimantan Tengah Nama Posyandu :
Kabupaten/Kota : Tahun : 2019
Puskesmas/Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus Septemb Okto NovembeDesember
No No Kartu Keluarga NIK (Nomor Induk KependudukAnak K Nama anak Tanggal Lahir Jenis Kela Berat BadaNama Ortu (Ayah) NIK Ayah No Tlp/ HP Ortu BB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PB)
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12 -13 -14 -15 -16 -17 -18
14
14
15 16
13
10
10
13 10
9,8
7,7 7,9
7,9
6,9 7,4
7,8
7,8 8,5
7,1
7,9
6,6 7,8
7,2
7,8
6,9
5,9
6,6
7,3 86
6,8
6,5 8
5,5
6,5
6,7
4,5
6,1
5,8
5,9
5,8
4,5
5,9
40
41
42
43
44
45
46
47
48
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50
51
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53
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60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
Catatan :
* Data orang tua harus lengkapi ayah + ibu
* Jika tidak ada No. Hp orang tua boleh diisi dengan menggunakan No. Hp Kader
Mengetahui :
Kepala
.........................................................
NIP.
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU
PUSKESMAS PURUK CAHU
Provinsi : Kalimantan Tengah Nama Posyandu :
Kabupaten/Kota : Tahun : 2019
Puskesmas/Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus Septemb Okto NovembeDesember
No No Kartu Keluarga NIK (Nomor Induk KependudukAnak K Nama anak Tanggal Lahir Jenis Kela Berat BadaNama Ortu (Ayah) NIK Ayah No Tlp/ HP Ortu BB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PB)
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12 -13 -14 -15 -16 -17 -18
13
1 1 NURYANI 08-09-2013 P 3,3 CASNIATY TANJUNG SARI 6212 0150 0092 0002 103 2 1 1 1 1
17
2 6212 0159 1213 0001 1 ANISA SILVIA RAHMAN 10-12-2013 P 2,4 YENSI MALASARI 6212 0162 0887 0003 0823 5708 1274 109 2 1 1 1 1
18
3 6212 0163 1114 0001 2 CHITA CALLISTA P 2,6 JUMTAI / DIAN SARI 6271 0353 0391 0006 0813 4930 8913 113 2 1 1 1 1
DENI ORESTIYA 17
4 1 M. AULFAR ORESTYA 20-01-2014 L 3,2 HETI SUSDA 0822 5171 0877 105,2 2 1 1 1 1
14
5 6212 0163 0314 0002 2 GADIS PAYOLA KALANI 23-03-2014 P 3,2 YUDHI ADRIAN/YERIE 6212 0162 0286 0001 0853 4654 5451 100,5
17
6 2 LIA ALPRIYANA 04-04-2014 P 3,1 TONY CAHAYA / RAMI 0858 2160 9392 100 2 1 1 1 1
ALEXA NATHANIA 11
7 6212 0159 0414 0001 1 VIDYASWARI 19-04-2014 P 3 SUPARJAN / RUSIANA 6212 0422 0179 0002 0812 4025 0006 83 2 1 1 1 1
12,5
8 6212 0122 1114 0001 1 22-04-2014 L 3,3 APRIADI / NIDA AULIA 0857 5466 5475 96 2 1 1 1 1
MASHA GRACIA 20
9 6271 0318 0614 0021 6271 0366 0414 0004 1 ARONA VEGA 26-04-2014 P 2,5 SADRACH SURAPRANATA 6271 0326 0586 0001 0852 4960 6541 99,5 2 1 1 1 1
15
14
11 6303 0417 0610 0014 6303 0459 1014 0001 2 NAZWA SHIHAB 09-10-2014 P 3,1 ABD. GAFAR 6303 0405 0287 0010 105 2 2 1 1 1
15
12 6212 0156 1114 0002 2 MAUDI HAZIMA 16-11-2014 P 2,9 DEDI KUSWADI 6212 0120 0954 0003 0822 5685 1728 99 2 1 1 1 1
21
13 6212 0106 0215 0001 2 ARKA ADITYA PUTRA 06-02-2015 L 3,6 ALI NOR AZAHRA N. 0852 5160 1016 104 2 1 1 1 1
11
14
15 1 PAUSTINA MAYUKI 24-02-2015 P 2,9 STEFANUS ETIANO SEDA 6212 0104 0996 0001 0858 2039 0297 2 1 1 1 1
15 1 PAUSTINA MAYUKI 24-02-2015 P 2,9 STEFANUS ETIANO SEDA 6212 0104 0996 0001 0858 2039 0297 98 2 1 1 1 1
12
16 6205 0552 0315 0001 2 CALISTA ELSYA ALEXIA 12-03-2015 P 3,2 I NYOMAN SUDIANE 6205 0527 0186 0002 0822 5578 6005 98 2 1 1 1 1
17 6212 0122 0515 0001 3 DINATA SATHO 22-05-2015 L 3,2 DANGUT / TAWIN 6212 0145 1280 0002 0852 4674 3365 93 2 2 1 1 1
10
18 6212 0360 0615 0001 3 NAOMI WULANDARI 20-06-2015 P 3 SANDI / DEVI 0858 2083 8424 90 2 2 1 1 1
18
16
20 6212 0108 0815 0001 3 ABID AQIL PRAJA 08-08-2015 L 3,9 UDIN / ENDANG 6212 0103 0478 0001 0812 5064 7723 99 2 1 1 1 1
14
21 6212 0142 0815 0001 2 GLED CLARITO NATALI 12-08-2015 L 4,1 KLARA YOSEPIN 6212 0168 0181 0001 0813 5000 5275 92 2 1 1 1 1
10
23 6212 0110 1115 0001 1 RIZKY 10-11-2015 L 2,9 NADIA 6205 0646 0578 0002 0857 5116 4149 86 2 2 1 1 1
10
24 6212 0164 1215 0001 1 AUNDREY BLESSI NOELLA 24-12-2015 P 2,9 DONI INDRAJAYA 6212 0103 1191 0001 0821 7747 8260 87 2 1 1 1 1
RAHMAN 8
25 6212 0124 1215 0001 1 M. FAIZ AL-ARKHAN 24-12-2015 L 3 ERNI MALINA 0852 4983 7848 82,7 2 1 1 1 2
13
13
27 6212 0151 0216 0002 1 OLIVIA ULFA 11-02-2016 P 3 IPIT/ASTUTI NORDIANTI 0821 5372 3606 89 2 2 1 1 1
28 6212 0159 0216 0002 2 ADELIA 19-02-2016 P 2,5 ASIKIN 6212 0115 0188 0005 0812 5127 2751 80 2 1 1 1 1
29 6212 0107 0316 0001 1 M. SYAKIR 07-03-2016 L 3,5 NASRULLAH/MAHRAM 6309 0947 0687 0001 0812 5312 9960 89 2 1 1 1 1
12
30 6212 0160 0316 0001 1 ADRIANA CARRISA 20-03-2016 P TAUFIK RAKHMAN 6212 0116 0590 0001 88 2 1 1 1 1
9,5
2 TRISKA FELICIA 28-03-2016 P 3 NONO/RESI 6212 0259 0892 0003 0813 4125 3394 77 2 1 1 1 1
10
32 6212 0144 0416 0001 3 ADEEVA NILAM AMORELLY 42464 P 3,5 ILHAMSYAH/ELNI 6212 0101 0376 0001 0852 5105 6080 85 2 1 1 1 1
13
10
34 6212 0130 0315 0001 6212 0154 0418 0001 1 KOMARIAH 14-04-2016 P 2,9 M. NOOR ILROMI 6212 0107 1194 0001 2 1 1 1 1
34 6212 0130 0315 0001 6212 0154 0418 0001 1 KOMARIAH 14-04-2016 P 2,9 M. NOOR ILROMI 6212 0107 1194 0001 90,5 2 1 1 1 1
6,4
35 2 NAIRA CAHAYA PUTRI 27-04-2016 P 3,2 CAHYADI 0855 2884 8466 63,3 1 1 1 1 1
10
36 6212 0169 0416 0001 3 NAORI SAFITRI 29-04-2016 P 3,5 AHMAD KARTONO 6212 0103 0882 0004 0857 8707 2972 84 1 1 1 1 1
ROKYANTO SETIAWAN 13
38 6212 0113 0516 0002 2 M. ALWI AL-MALIKA 13-05-2016 L 35 LIVIA 6212 0110 1290 0003 0858 4967 7008 86,5 2 1 1 1 1
12
39 6212 0118 0516 0001 4 KOMSA 18-05-2016 L 3 MARFU'AH 6212 0167 1086 0002 0812 5176 4113 86 2 1 1 1 1
9,4
41 2 NAYSILA H.S. 23-05-2016 P 2,4 MUJIONO 3321 1209 1284 0001 0852 4489 5191 81 2 1 1 1 1
SENIADINOR 12
42 6212 0321 0616 0001 1 M. RAFFA AZKA RAMADHAN 21-06-2016 L 2,8 BUDIARIANI 0813 4646 5417 89 2 1 1 1 1
11
45 6212 0130 0616 0001 1 FAKHRY RAFISQY RAMAZAH 30-06-2016 L 3,4 HARIADI / MARLIYANA 0856 5207B4662 85 2 2 1 1 1
11
46 6212 0109 0716 0001 2 DYANDRA VICTORIO HECTOR 09-07-2016 L 3 SUPARJAN / RUSIANA 6212 0422 0179 0002 0812 4025 0006 83 2 1 1 1 1
11,5
49 6212 0128 0816 0001 3 CHISTOPHER YUWEN 28-08-2016 L 2,8 ERIK/FETRY 6212 0129 0983 0002 0821 5566 1200 85 2 1 1 1 1
8,5
50 6212 0169 0616 0001 2 NAIMA RAMADHANI 29-08-2016 P 4,1 SUMARNO / RIRIN 6212 0115 0580 0005 0852 5142 9095 83,5 2 1 2 2 1
10,5
51 6212 0130 0816 0002 5 AGUNG SAPUTRA 30-08-2016 L 3,2 A. RIYADI 6212 0113 0774 0002 0822 5658 2989 89,5 2 1 1 1 1
10
52 6212 0119 0608 0007 6212 0101 0916 0002 4 ABDUL HAKIM 01-09-2016 L 2,5 SOMOH / EVI 82 2 2 1 1 1
8,5
54 6212 0108 1116 0002 1 DARRYL AL- FAZAR 08-09-2016 L 3,4 YULIANDI / IJUM 6212 0166 0594 0002 78 2 1 1 1 1
9,9
57 2 ATIQAH 28-09-2016 P 2,4 SUMARTIN 7304 0311 0380 0004 0857 5600 0154 89 2 1 1 1 1
12
58 6212 0168 0916 0002 2 AMELIA PUTRI 01-10-2016 P 3,9 SUAN 0853 4804 7868 86 2 1 1 1 1
8,5
59 2 NOR AISAH 09-10-2016 P 2,8 JUMBRI/NOR LAILA 6308 0360 1284 0002 0853 3282 0516 85 2 2 1 1 1
9,3
60 6307 0549 1045 0001 2 M. FAIZ KARIM 26-10-2016 L 3,2 AMBRULAH/DIAH NUR F. 6212 0145 0788 0004 0819 5341 1137 81 2 1 1 1 1
12
61 6212 0126 1016 0001 2 TSANY 26-10-2016 P 4,25 YULIANI 0857 5412 8128 87 2 1 1 1 1
10
62 1 A. SYAKIEL AMRULLAH 30-10-2016 L 3,5 MUHRIDA AMRI 6212 0416 0885 0001 0853 4831 0101 83 2 1 1 1 1
12
65 6212 0124 1116 0004 4 ADIB NAZAYNAN. N 29-11-2016 L 3,2 YULIANTO 0852 4919 0777 83 2 1 1 1 1
66 6212 0527 1216 0001 1 FIRA SAFITRI 07-12-2016 P 3,4 ARIF RAHMAN 6212 0112 0386 0002 0821 5440 2612 80 2 1 1 1 1
10
68 2 JESIKA AULIA CANDRA PUTRI 10-01-2017 P 3 SARITA 6212 0143 0188 0001 75 2 2 2 1 2
9,5
10
70 6212 0113 0117 0001 1 AHARON BENAYA 13-01-2017 L 3 HENDRO P./AGUSTINE 6212 0868 0890 0002 0858 2008 3969 77 2 1 1 1 1
11
9 9
72 6212 0158 0117 0002 2 MARGARET ZEANE CAROLINA 18-01-2017 P 3,1 EZA BABRIO 6212 0142 0786 0002 0813 4213 8986 74 79 2 1 1 1 1
9
73 6212 0119 0117 0001 2 M. IKHSAN NUR PADLI 19-01-2017 L 3,1 HORMANSYAH 0812 4996 6293 80 2 1 1 1 1
11,2
9,6
75 1 GRESTA INDRIANI 21-01-2017 P 3,2 DIAN HARMONO/PRISKA 0822 5100 0253 79,5 2 1 1 1 1
76 6212 0155 0217 0001 2 NAFIZA ANDRIANI 15-02-2017 P 3,8 RIRIN 6212 0152 1290 0003 0857 8765 1136 75 1 1 1 1 1
77 6212 0159 0217 0001 1 AISHA PUTRI WAHYU 19-02-2017 P 3,2 WAHYUDI 0857 0559 9022 79 2 1 1 1 1
10
78 2 JOVAN WAHYU ADITYA 24-02-2017 L 4 WAHYU B./DEWI W. 6212 0148 0887 0001 0821 5334 4170 82 2 1 1 1 1
8,9
79 6212 0105 1214 0002 6212 0118 0317 0001 1 ABDILLAH ADIBA AR RASID 08-03-2017 L 2,9 DIANA ISKANDAR/BAYATI 6212 0102 1190 0009 0822 5117 3737 82
80 6212 0154 0317 0002 1 ZHAFIRA AFIQA YUSIFA 14-03-2017 P 2,7 SITI FATIMAH 6203 0243 0696 0002 0822 5105 5948 78 2 1 1 1 1
82 6212 0143 0417 0001 3 RUTH SION HARATI 03-04-2017 P 2,5 FRANS/TERIYANA 6212 0169 0380 0004 0853 4876 6611 78 2 1 1 1 1
10
83 6212 0120 0210 0003 6212 0105 0417 0002 2 SATYA ADINATA 05-04-2017 L 3,5 LAILATUL EKA D. 6212 0165 0390 0002 0812 8841 2120 78 2 1 1 1 1
8,5
11
9,5
86 1 SHERYL SHEYNA VARGATA 11-04-2017 P 2,4 NOR FERIKAWATI 0813 4666 0234 77,7 2 1 1 1 1
8,8
87 1 INNARA ALIQA PATIHAH 14-04-2017 P 3,2 NOR HAYATI 0852 4888 3666 78 2 1 1 1 1
9,5
88 6212 0114 0417 0001 3 RAFLI GIANDRA K 14-04-2017 L 4,4 RISKA ARIF YUSUF 6212 0119 0284 0001 0822 5346 9911 80 2 1 1 1 1
10
89 6212 1016 0417 0001 2 M. RAPAEL ILHAM 16-04-2017 L 2,8 JUMRI / RAZIAH 76 2 2 2 1 1
7,6
91 1 NOVILDA YUAN BOTUAH 22-04-2017 L 3,1 ANTIK / YUYUN 0813 4647 8119 68,3 2 2 1 1 1
8,7
93 6212 0166 1117 0001 2 LIZIA MUSAEDA KHALIA 26-04-2017 P 3,8 HELMIATI 6204 0651 0688 0001 0812 6664 0212 69 2 1 2 1 1
75
98 6204 0654 0517 0001 1 NOOR LAMIDA AZZAHRA 14-05-2017 P 3,2 MUCHLAM NOOR 6371 0210 0389 0005 0853 8858 3919 71 2 1 1 1 1
100 6212 0156 0517 0001 2 NIVEA ZEEFANYA 16-05-2017 P 3,4 JHON KRISNADI 6212 0116 0683 0002 0853 4867 5930 74 2 1 1 1 1
9,2
101 2 M. ANIS RASIA 20-05-2017 L 3,5 FIRMANSYAH / SARIPAH 0821 4901 2453 80,6 2 1 1 1 1
103 6212 0141 0617 0001 1 NAKEISYA SABINA R. 01-06-2017 P 3,1 SUPRIANTO 0812 5858 3933 76 2 1 1 1 1
104 3 ARYA BAGUS SAPUTRA 07-06-2017 L 2,5 NUR RACHDIANINGSIH 3578 2446 1182 0003 0813 5173 3000 76 2 1 1 1 1
105 6212 0147 0617 0001 1 RAFANI 07-06-2017 L 2,9 KADIRMAN / NANDA 0858 2207 4191 79 2 2 1 1 1
11,5
106 3 MICHAEL MAMBONG 17-06-2017 L 3,2 YUDI ADRIAN 0853 4654 5451 77,7 2 1 1 1 1
8,5
107 6212 0666 0617 0001 1 VIRRA FITRIANTY 26-06-2017 P 3 AHMAD BASARI 6205 0509 1086 0001 0823 5331 4689 72 2 1 1 1 1
10,6
108 6212 0102 0717 0001 1 AHMAD PUTRA VALDERO 02-07-2017 L 3,1 M. MELKI / NOVITA SARI 6212 0128 0887 0006 0815 2822 2393 86,6 2 1 1 1 1
10
8,2
110 2 M. UWAIS 09-07-2017 L 3,5 UBAIKI/AYU RAHMI 0812 3699 0403 72,5 2 1 2 1 1
9,5
111 6212 0114 0717 0001 2 SAQHIR ALI 14-07-2017 L 3,2 ABDUL KHAIR 6204 0603 1090 0003 0852 4503 3397 76 2 2 1 1 1
13
112 3 TRISTAN ERZA MANURUNG 17-07-2017 L 3,2 RIFAI M / RUTH SIAHAAN 0812 4037 2960 74,5 2 1 1 1 1
7,7
113 6212 0158 0717 0002 2 RINI WIDYA ASTUTI 18-07-2017 P 3,2 ANTO / DIAH 84,3 2 2 1 1 1
7,8
114 6212 0159 0717 0002 2 NUR AQILA 19-07-2017 P 3,5 MISRAN/SANTI 0821 4931 0238 71 2 1 1 1 1
8,4 9,5
115 3306 0825 1217 0001 1 JAZZIEL AKBAR WIBOWO 25-07-2017 L 3,3 WIBOWO PRASETIO 3301 5060 0584 0001 0822 2073 5376 71,5 73,5 1 1 2 2 1
7,5
117 6212 0109 1010 0009 2 JETHRO KHALFANI 31-07-2017 L 3,7 JADIMAN 6212 0127 1278 0002 0852 4921 5959 75,5 2 1 1 1 1
118 2 ALFA RISTSI 12-08-2017 L 2,8 JAPARSI/HELLY 6212 0558 0493 0002 0815 2246 023 71 2 2 1 1 1
8,5
7,9
120 3 ALI AHMAD RADANI 20-08-2017 L 3,2 RIRI RADANI 0813 4957 6893 71,3 2 1 2 1 1
7,6
121 6212 0160 0817 0001 1 AQILA KEISHA 20-08-2017 P 3,3 ABDI SALIHIN 6212 0108 0391 0001 68 2 1 1 1 1
9,7
122 6212 0123 0817 0001 1 RIZKI 23-08-2017 L 3,1 SUPRIADI / RAHMI 0823 5213 8025 76 2 1 1 1 1
9,5
123 6212 0127 0817 0003 3 MUHAMMAD ZULFAJRIN 27-08-2017 L 3,2 MISRIADI / MURLIANAH 0852 4940 8614 78 2 1 1 1 1
7,9
124 3 ALI AHMAD RADANI 20-08-2017 L 3,2 RIRI RADANI 0813 4957 6893 71,3 2 1 2 1 1
9,1 9,1
126 6212 0159 0917 0001 3 CHIKA SPTIYA EDELIN 19-09-2017 P 3,2 CAHYONO / KARTIKA 6212 0106 0676 0005 0813 4636 0011 75 75 2 1 2 1 1
127 6304 1516 1115 0006 6304 1503 1017 0001 2 M. ALFARO OKTADINATA 03-10-2017 L 3,1 NOR HALIMAH 6304 1556 0393 0003 0857 0507 5228 71 76 2 2 2 1 1
8,9 9,1
128 6212 0152 1017 0002 1 AZKADINA 12-10-2017 P 2,8 MAHMUD / YUNIWI 6303 0511 0688 0007 0853 4636 0011 73,5 75 2 1 2 1 1
129 6212 0157 1017 0001 2 RISQINA RASYA 17-10-2017 P 3,4 SUMARNO/YULI S 0821 5675 1570 71 2 1 2 2 1
7,7
131 6212 0143 1117 0002 2 NAZWA HUMAIRA AQILA M. 03-11-2017 P 2,8 JAINAL MUSTAKIM A. 6212 0104 1178 0001 0858 2886 5554 74 2 1 1 1 1
88
132 6212 0156 1117 0002 2 VIONA NOVALITA P. 16-11-2017 P 3,2 HERNI WATI 6212 0143 0291 0001 0812 5151 8585 1 1 1 1 1
132 6212 0156 1117 0002 2 VIONA NOVALITA P. 16-11-2017 P 3,2 HERNI WATI 6212 0143 0291 0001 0812 5151 8585 72 1 1 1 1 1
8,3
134 1 JOSEAN SEGAS 04-12-2017 L 2,9 NAURI / RINI 0852 4966 9309 73 2 1 1 1 1
135 2 FAHRIZAL UMAR PRIANTO 09-12-2017 L 2,9 ARIA NARTI 0857 5015 7998 74 2 2 2 1 1
6,9
6,5
137 3221 1218 1217 0001 2 AHMAD LUTFI MUGNI L. 18-12-2017 L 4,2 KHADIRIN 3321 1225 0282 0001 0852 2553 6657 65 2 1 1 1 1
9,4
8,5
139 2 AKSEL PRATMILO NATALINO 23-12-2017 L 2,7 TERESIA 0823 1197 3840 69 2 1 2 1 1
8,5
140 1 ARSELIUS BENEDIK NATALIO 23-12-2017 L 3,3 TERESIA 0823 1197 3840 67,7 2 1 2 1 1
8,2
141 2 YOHANA HADSAN 30-12-2017 P 2,4 6212 0142 1085 0003 70,3 2 1 2 1 1
8,9
142 3 DESTRIA ANDARAN 31-12-2017 L 3,2 MARNI 0812 5558 6689 67,9 2 1 2 1 1
9,6
143 6212 0145 0417 0001 1 INARA KANZA PUTRI P 3,2 MAYANTI 0812 5664 1044 87,5 2 2 2 2 1
9,7
7,8
145 5 RIFQI FAHREZA 01-01-2018 L 3,9 RUSMINI 0822 4919 2009 67,7 2 1 2 1 1
9,5
8,7
7,3
148 3 AISAH IKHSANI NURJANAH 06-01-2018 P 3,1 WIDODO 0822 5257 7421 67,5 2 1 2 1 1
6,9
149 1 DIANA ASRYLA KIRANI PUTRI 08-01-2018 P 2,5 DONI CAHAYA 6212 0109 0579 0003 67 2 1 2 1 1
6,6
150 6271 0309 0118 0003 2 AARON YANDER DOMENIE O 09-01-2018 L 3,3 SADRACH SURAPRANATA 6271 0326 0586 0001 0852 4960 6541 71 2 1 2 1 1
8,5
151 2 EHHADAD ANUGRAHNU 11-01-2018 L 2,8 SUJOKO SANTOSO 0853 8746 7402 69 1 1 2 1 1
7,2
152 2 RAISYA ANGGITA SAPIRA 14-01-2018 P 3,2 ANISA 0858 2037 9577 68 2 2 2 1 1
155 6212 0157 0118 0001 2 LYFIA ANNISA 17-01-2018 P 3 MARIANA 0853 9141 5364 73 2 1 2 1 1
7,9
156 2 AHMAD IMAM APANDI 18-01-2018 L 3,5 ANDI SANTOSO 0857 5297 5088 69,6 2 1 2 1 1
6,2
160 6212 0149 0218 0001 1 RIVA AMIRA ANDINI 09-02-2018 P 3,5 ANDI M.RONI 0852 5279 6929 65 2 1 2 2 1
7,8
162 6212 0125 0218 0001 2 AHMAD SATYANOR 25-02-2018 L 3,2 SADIKIN 6212 0107 0987 0003 0853 5038 9120 72 2 1 1 1 1
163 3321 1171 0318 0004 2 MAHIRA DWI ADIBAH 03-03-2018 P 3,2 NOR HALIMAH 3321 0668 0488 0001 0821 3649 2880 61 1 1 2 2 1
7,1
6,7
166 6212 0152 0318 0001 2 CHINTYA RAISYA PITALOKA 12-03-2018 P 3 BUDIANSYAH 6212 0167 1293 0003 0857 5369 7114 2 2 2 2 1
167 6212 0114 1216 0002 6212 0155 0318 0001 1 RADHE SALAN 15-03-2018 P 3 KADEK AGUS 6212 0127 1090 0002 0852 4918 4143 68,8 2 1 2 2 1
168 6371 0456 0318 0001 2 PUTRI ANINDYA 16-03-2018 P 3,1 SUYANTO / SRIATUN 6371 0413 1087 0006 0821 4953 3581 66,4 2 1 1 1 1
170 6212 0117 0318 0001 6 MUHAMMAD REYHAN 17-03-2018 L 5 JARIAH 6212 0160 0678 0003 0813 4844 9824 71,5 2 1 1 1 1
171 1 TASA SINTIAWATI 18-03-2018 P DEDIK SUBIANTORO 6212 0118 0988 0002
79
172 2 DAFI IBNU HAFIZA 30-03-2018 L 2,9 SUPIRMANSYAH 0821 5989 0888 2 1 2 2 1
172 2 DAFI IBNU HAFIZA 30-03-2018 L 2,9 SUPIRMANSYAH 0821 5989 0888 63,5 2 1 2 2 1
6,5
7,2
6,4
175 6212 0131 0719 0001 6212 0145 0418 0001 1 CALISTA AMARA EKLIS 05-04-2018 P 2,5 EKO PURNOMO 6212 0116 0390 0001 0852 4630 4475 63,2 2 1 2 2 1
6,4
176 6212 0847 0418 0001 2 APRILIAN 07-04-18 L 3,1 MANDALA / KRISTA 63 1 1 2 2 1
7,1 8,2
177 6212 0147 0418 0001 2 FATIMAH AL ZAHRA 07-04-2018 P 3,1 RUDI WALUYO 0856 5207 7774 64 66 1 1 1 1 1
179 1 DORA NUR RAHMAN 17-04-2018 P 3,2 RAHMAN 0858 4961 0300 65,5 2 2 2 2 1
7,7
7,6
181 6212 0131 0118 0006 1 M. AZKA PUTRA PRATAMA 23-04-2018 L 3,1 ST. MASAROH 0858 2266 4283 66,7 2 1 2 2 1
6,5
8,3
7,1
185 4 RAHMAH HANIFAH 26-04-2018 P 3,2 NURUL JANAH 0813 4975 5855 63,3 2 1 2 2 1
8,1
186 6212 0128 0418 0001 2 ELZARO GIBRAN 28-04-2018 L 4,6 CARLIENO HERMINIKA 0821 9957 4343 66 2 2 2 2 1
RUSLIN 7,4
187 6212 0102 0518 0006 6212 0101 0518 0002 1 KEANU ADZHAN AL JABAR 01-05-2018 L 3,3 RIANTI DEWI 6212 0124 0496 0001 0822 9720 5588 67 2 1 2 2 1
188 2 VANIA INDI SALSABILA PUTRI 02-05-2018 P 3,1 TEGUH. M 0812 5694 0987 64 1 1 2 2 1
7,6
8,5
190 2 ZAYDAN EL 03-05-2018 L 3,4 DANEL ILMI 0812 3190 0467 6,4 2 1 2 2 1
192 1 MEIRA ANGELA 06-05-2018 P 2,5 RUDI HARTAWAN 0816 4911 2042 64 2 1 2 2 1
7,3
193 1 M. HAIDAR ERLANGGA 06-05-2018 L 2,4 KARTA WIJAYA 6212 0105 0980 0003 0852 1614 1941 60,6 2 1 2 2 1
5,7
7,7
195 6212 0114 0518 0001 6212 0713 0518 0001 2 KHALUARO ALPRISNA 13-05-2018 L 3,4 ALPRIANO 6212 0319 0684 0002 0853 4828 8852 65 1 1 2 2 1
5 5,2
196 6212 0161 0158 0001 2 ARSYILA RAMADHANI R. 21-05-2018 P 3,1 M. RAHMAN/YENSI M 6212 8162 0887 0003 0852 5290 5888 58 61,5 2 2 2 2 1
5,6
197 6212 0121 0518 0002 5 PILDAN RAMADHAN 21-05-2018 L 3,9 YANTO 6212 0110 0680 0001 0823 2039 9146 58,5 1 2 2 2 1
8 8,8
198 6212 0122 0518 0001 2 ANDRIAN MANIUS 22-05-2018 L 3,4 ANTONIUS 6212 0110 0480 0001 0812 5173 2957 869 64,6 2 1 2 2 1
5,9
199 2 AINARA SAHIRA 22-05-2018 P 2,5 SUPRIADI 0813 4815 0602 59,5 2 2 2 2 1
7,1
204 6212 0228 0611 0002 6212 0266 0518 0001 2 MAGISTRA 26-05-2018 P 3,4 EMA SURIANI 6212 0208 0278 0001 0813 5031 7176 59,7 1 1 2 2 1
206 1 JORDAN SITORUS 28-05-2018 L 2,7 RASDI MAROLOP. S 6212 0124 0493 0002 0823 5219 1424 63,3 2 1 2 2 1
7,1
5,7
209 3 SINTA RAMADANI 03-06-2018 P 2,9 SUPRIADI / MAHYANTI 0821 8979 2229 60 2 2 2 2 1
5,9
210 2 ATTHALITA SYAKILA AMRINA 04-06-2018 L 3 MUHRIDA AMRI 6212 0416 0885 0001 0853 4831 0101 61,5 2 1 2 1 1
5,9
5,8
213 2 RENITA RHAMADANI 04-06-2018 P 3,4 SLAMET 0812 5047 2129 61,2 2 2 2 2 1
6,7
5,9
4,5
217 1 ALZA ARITSA 08-06-2018 P 2,9 AL MUDASIR 6212 0401 1087 0002 0815 2251 1257 59 2 1 2 2 1
5,6
218 6212 0448 0618 0001 1 AIZA ARISSA 08-06-2018 L 3,3 AL MUDASIR / NOVIANA 6212 0401 1087 0002 0815 4554 7695 61 2 1 2 2 1
5,4
219 6212 0404 1217 0002 6212 0401 1087 0002 4 RICKY SANDI SAPUTRA 09-06-2018 L 2,9 SANDI /DEVI 0858 2083 8424 60,7 2 2 1 1 1
6,8
220 2 AFIF RAMADAN 11-06-2018 L 2,9 FITRIAWATI 0821 5361 7414 61,4 2 1 2 2 1
6,2
221 6212 0119 0608 0007 6212 0111 0018 0001 6 DIKA PANCA PUTRA 11-06-2018 L 3 A. RIYADI 6212 0113 0774 0002 0822 5658 2986 61,3 2 1 2 1 1
5,9
222 3 MIKAYLA NOR RAMAHANI 12-06-2018 P 3,5 MUHAMMAD NUR 0813 4955 1471 64 2 1 2 2 1
5,6
GAJALI RAHMAN 6
224 6212 0112 1017 0006 6212 0115 0618 0001 1 ABIZAR AZKA ARAHMAN 15-06-2018 L 3,1 MIRNA WATI 6212 0129 0893 0003 0823 5187 0843 62,3 2 1 2 2 1
7,5
5,6
226 1 ALESHA AULIA FATIYYA T. 18-06-2018 P 2,5 RIZKI WAHYU SEPTIANDI 0858 4981 7753 60 2 1 2 2 1
6,9
227 6212 0119 0211 0007 6212 0168 0618 0001 2 AIZA MAHARANI 20-06-2018 P 3,5 DEDIK SUBIANTORO 6212 0118 0988 0002 0823 5462 1260 64 2 1 2 2 1
7,3
7,3
230 2 JOASH MEYLIOS DADY 22-06-2018 L 2,5 MEYLIUS 0822 5579 2196 63,5 2 1 2 2 1
6
5,8
232 6212 0120 0608 0008 6212 0101 0718 0001 3 YUSUF AL-FAIZAR 01-07-2018 L 3,9 ABD.MAJID / MASTIKA 6212 0112 1176 0004 0853 9115 1353 59 2 2 2 2 1
234 6212 0111 0718 0004 6212 0105 0718 0001 1 M. ARHAM ADZKA 05-07-2018 L 3,2 SITI MASAROH 6310 1015 0191 0001 59,5 2 2 2 2 1
6,5
235 6212 0108 1014 0001 6212 0106 0718 0001 4 DIMAS ARIYANTO 06-07-2018 L 2,8 NARBUN 6212 0107 0809 0001 59,5 2 2 2 2 1
5,9
236 6212 0120 0318 0004 6212 0108 0718 0001 1 HABIBURRAHMAN 08-07-2018 L 3,3 GUNAWAN ABDI 6212 0112 0590 0003 0857 8726 5018 60 2 2 1 2 1
5,8
237 3 ALEXANDER FOLDARENTE. Y 09-07-2018 L 3,2 ARA BANO 6212 0114 0983 0004 0852 4619 4912 62 2 2 2 2 1
10
238 2 KAYLA ATIAH KHUMAIRA 13-07-2018 P 2,5 SUPRIADY / KHUSNUL 6271 0317 0990 0007 0822 5500 6430 82 2 2 2 2 1
5,1
239 3 GAVRILLA VERONIKA SARI 14-07-2018 P 2,8 SISWANTO 0823 1128 6051 60,2 1 1 2 2 1
4,7
240 6308 0407 1013 0001 6308 0415 0718 0001 2 M. DANISH 15-07-2018 L 3,2 SUMARDI AHMAD 6404 0520 0586 0006 0853 4545 4551 58 1 2 2 2 1
5,9
241 3 JULIO AXELLE 18-07-2018 L 3,4 MIMI PRIMADEWI 0852 5192 0421 61,5 2 1 2 2 1
6,1
242 1 KEISHA AZKA NADIFA 21-07-2018 P 3 YUSRI BATARA 0858 4967 8801 59,2 2 1 2 2 1
5,5
244 5 NABIL AMIN BADALI 23-07-2018 L 3,1 SITI FATIMAH 0812 5131 8288 60,8 2 1 2 2 1
5,6
245 1 LOVISA BETANIA 26-07-2018 P 3,2 LIYANI 0852 5158 5271 61,6 2 1 2 2 1
4,7
246 6212 0122 0311 0003 6212 0168 0718 0001 2 AISHA HUMAIRA FAUZIAH 28-07-2018 P 3,5 FAISAL R. 6212 0121 0285 0002 0852 5177 2018 59 1 1 2 2 1
7,5
247 2 BENS WIGAS. I 30-07-2018 L 3,5 YOHAN YANORIKO 0852 4978 5226 64,2 2 1 2 2 1
RUSDIANSARI 6
248 6212 0121 0915 0003 6212 0127 0818 0002 2 AHMAD ABDURRAHMAN 31-07-2018 L 3,7 SITI AISYAH 6213 0505 0891 0002 61,5 2 2 2 2 1
5,4
249 2 DAYANESIUS MURA 01-08-2018 L 3,5 AGUSTINA 0821 5457 1436 60,2 2 1 2 2 1
5,4
5,2
251 6212 0102 0518 0002 2 ZULKIFLI MANZA R. 02-08-2018 L 2,2 SUPRIANTO/TIMAH 6212 0126 0381 0003 0857 5155 1199 59 2 2 2 2 1
14
252 6212 0131 0814 0001 2 BAQIR NAFIS 03-08-2018 L 3 RAHMADI / DEWI 0812 5395 5498 102 2 1 1 1 1
5,2
253 6212 0131 0818 0002 1 M. NAUFAH 03-08-2018 L 3 HAIRUDIN 6271 0128 1082 0003 0822 5122 4399 59,2 2 1 2 2 1
5,3
6,1
255 4 DINARA FATIATURRAHMA 05-08-2018 P 4,5 INDAH SARI 0812 7135 7787 64,7 2 1 2 2 1
6,7
256 6212 0104 0111 0007 6212 0147 0818 0001 2 HAIBAH RAESHA SALVINA 07-08-2018 P 3,4 MINTOHARI 6212 0124 0484 0002 0822 4851 4141 61,2 1 1 2 2 1
4,5
257 6212 0101 1012 0005 6212 0147 0818 0002 2 AURORA DEFANY 07-08-2018 P 2,2 EDY SANGKUANG 6212 0119 1183 0001 0812 5127 3408 58,2 2 1 2 2 1
5,2
258 2 NOOR ALFANISA 11-08-2018 P 3,4 M. TAUPAN 0857 5011 7136 57,9 2 1 2 2 1
5,9
259 3 RANIA AZAHRA 11-08-2018 P 3,2 RAHMAN NOR 0853 4941 9515 60 2 1 2 2 1
4,2
260 3 KHAYSA AZIZA 13-08-2018 P 2,1 SERARI 6212 0411 1281 0001 0857 5375 5514 55 2 2 2 2 1
5,7
261 6303 0417 0610 0014 4 M. AKBAR FIRDAUS 15-08-2018 L 3,5 ABDUL GAFAR 6303 0405 0287 0010 0852 5005 7330 60,4 2 1 1 2 1
3,4
262 3 NAZWA RAUDAH 15-08-2018 P 1,6 HADIATUL RAHMAH 0812 7175 7864 51,5 2 1 2 2 1
6,7
3,8 4,7
266 6212 0159 0818 0001 1 LEONY FLORENSIA OENUR 19-08-2018 P 3,1 FERNANDO OMAR 0852 4921 7528 51 53 2 1 2 2 1
268 3 M. ATHA AL-FAREZI 20-08-2018 L 2,4 DENI WAHYUNI 0852 5114 9777 58,8 2 1 2 2 1
4,8
269 6212 0123 1117 0003 6212 0162 0818 0002 1 AYUMNA SAPUTRI 22-08-2018 P 4 NOR ANISA 6212 0420 0590 0003 0852 4986 7686 58,7 2 1 2 2 1
270 4 ALIYA KHUSNUL KHOTIMAH 23-08-2018 P HAIRUDIN
4,8
271 1 M. ZEEN RIDWAN 23-08-2018 L 2,9 IWAN SAPUTRA 0852 4854 3339 58,6 2 1 2 2 1
4,9
272 1 MIKHAYLA BILQIS. P 24-08-2018 P 3 REZA PAHLEFI 0815 4593 6562 53,2 2 1 2 2 1
4 5,1
273 4 SYAKILA ALMUNA QOLBI 25-08-2018 P 3,5 MIMIADI/ILI FITRIAH 6212 0146 0782 0002 0852 5104 0787 55 56,4 2 1 2 2 1
4,5
274 2 NUR ADIBA 26-08-2018 P 3 ROBI HAIKAL MUSLIM 0858 2886 5374 56 2 1 2 2 1
276 2 ABDURAHMAN YAZID 27-08-2018 L 3,1 DEWI SAFITRI 0858 2892 5798 58,2 2 1 2 2 1
3,9
277 4 PUTIANA VIOLA AGUSTINA 27-08-2018 P 2,9 MULYADI 0813 5273 3298 54 1 1 2 2 1
4,3
280 6212 0105 0818 0001 2 M. AL - HADI 05-09-2018 L 3,4 M. DIDONI / HARTATI 0815 4555 3339 56 2 2 2 2 1
4,7
281 3 ALDWIN GRACIO JONDAN 05-09-2018 L 2,9 SUPERIADY 0821 4817 2580 53,8 1 1 2 2 1
5,1
282 3 M. RAYAN AL-GAZAN 06-09-2018 L 3,5 RISNA 0815 4592 7643 57,4 2 1 2 2 1
4,4
284 3 INARA ALESHA HURIYAH 09-09-2018 P 3,2 KUNANIK 0813 4923 8882 55 2 1 2 2 1
3,8
3,3
286 1 DAVINA KANAYA KHODIZAH 10-09-2018 P 2,5 NAZLA 0857 5240 6658 50 2 2 2 2 1
3,7
293 2 CHALISTA SHERATINE 25-09-2018 P 2,9 ABNERDY 0821 5361 7186 54,2 1 1 2 2 1
5,6
299 5 ABID FADIL ABYAN 28-10-2018 L 4 TRISNAWATI 0813 4870 7699 59,3 2 1 2 2 1
301 1 DZAKIRA 21-12-2018 P 3,2 ANTO HENDRI/SRI S. 6212 0118 0889 0004 71 2 1 2 1 1
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
Catatan :
* Jika tidak ada No. Hp orang tua boleh diisi dengan menggunakan No. Hp Kader
Mengetahui :
Kepala
.........................................................
NIP.
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU
PUSKESMAS PURUK CAHU
Provinsi : Kalimantan Tengah Nama Posyandu :
Kabupaten/Kota : Tahun : 2019
Puskesmas/Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus Septemb Okto NovembeDesember
13
14
11 11
11
10
10,3
11,5
10
16
10,2
9,3
12,3
12
15 ALICIA 2 TH P FITRIANI
15 ALICIA 2 TH P FITRIANI 83
13
9,9
12
12,2
11
12,5
10
12,5
11
13
12,3
12
14
11
12
9,5
11
9,9
12
11,5
10,3
10,4
10
12
14,2
10
14
10,5
9,6
9,8
11,3
10,5
10 11
10,1
9,5
9,2
9,4
13
9,1
10
8,6
10
8,7
8,6
10
8,1
10,6
10,2
8,1
9,5
9,8
10
9,5
10
13
10
10,1
9,1
9,8
11,5
9,8
11
9,6
10
9,5
10,4
9,5
9,2
9,4
11
10,5
8,5
8,1
9,6
8,5
11
8,1
8,5
7,7
8,9
7,6
7,3
7,6
6,4
8,5
9,3
8,2
6,5
7,8
7,8
7,8
8,8
6,4
7,7
7,9
7,8
7,5
7,5
7,9
7,9
9,5
7,8
6,5
7,9
10,2
9,2 9,4
9,2 8,9
5,6
8,9
7,1
8,8
7,6
8,8
8,8
9,2
9,3
7,9
7,9
7,9
7,9
7,8
7,8
7,9
7,8
9,4
7,9
7,7
7,6
7,8
7,9
7,5
74
7,4
8,3
7,4
6,5
10
8,8
10,5
9,4
7,4
7,9
6,9 7,9
7,8
9,4
7,4 7,9
10,5
8,5
7,5
8,2 8,8
7,6
6,6
7,8
7,1
7,4
9,8
6,5 7
11,3
7,4
7,6
8,5
10,5
11
7,2
9,5
9,5
6,2 6,8
6,7
7,8
6,3
7,7
13
7,2
8,8
5,1
8,3
8,5
6,9
6,8 7,4
5,4
7.8
6,7
5,5 6,9
6,4
7,1
6,8 8
5,6
6,5 7,3
5,8 6,6
8,3
7,4
5,6
6,5
5,8
4,5 5,3
6,6
6,1
5,7
5,4
7,2
6,1
6,9
7,7
5,1 6,3
6,7 7,1
5,4
5,1
5,5
5,6 6,8
5,3 6,1
4,5 5,5
5,6
4,8
6,6 7,9
5,8 6,9
5,6 6,6
4,9
4,5
6,5
4,4
6,7 7,7
6,9
5,3 6,4
3,9
6,1
5,2 6,6
5,2
4,6 5,9
4,8 6
5,2
4,7
5,1
6,6
7,8 3,9
5,1
7,1
4,8
5,2
4,1
4,9 5,8
5 6,7
4,9
4,2
5,5 5,6
4,6 6
6,2
4,5 5,9
6,3
15
6,1
5,7
5,6
5,1
5,7
6,4
5,6
5,1
4,9
5,7
5,5
6,1
5,2
4,1
5,3
4,4
4,7
4,5
4,3
3,9
4,6
5,2
12
4,1
5,5
3,7
3,9
3,5
Catatan :
* Jika tidak ada No. Hp orang tua boleh diisi dengan menggunakan No. Hp Kader
Mengetahui :
Kepala
.........................................................
NIP.
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU
PUSKESMAS PURUK CAHU
Provinsi : Kalimantan Tengah Nama Posyandu :
Kabupaten/Kota : Tahun : 2018
Puskesmas/Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus Septemb Okto NovembeDesember
No No Kartu Keluarga NIK (Nomor Induk KependudukAnak K Nama anak Tanggal Lahir Jenis Kela Berat BadaNama Ortu (Ayah) NIK Ayah No Tlp/ HP Ortu BB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PB)
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12 -13 -14 -15 -16 -17 -18
15,5
12
12,3
12
10,9
11,7
11,2
10,9
11,5
10,6
9,5
9,8
12,2
23 6212012104100003 6212014702170001 2 NUR SIFA AULA PUTRI 07-02-2017 P 3,1 SUTEJO 6212010104740003 82 2 1 1 1 1
11,3
7,5
11,1
27 6212011101170008 6212014706170002 1 MEDDINA TIA RAHMADANTY 07-06-2017 P 3,4 AGUNG PUJI ARIYANTO 79,7 2 1 1 1 1
10,5
28 6212012801090016 6212012206170002 3 MUHAMMAD DIMAS EPENDI 22-06-2017 L 3,2 SUHARDI 6212012909790002 77,5 2 1 1 1 1
9,8
30 6212010709170006 6212011307170002 1 REYHAN PRANATA KUSUMA 13-07-2017 L 2,9 BUDI KUSUMA 6212012601930002 74,3 2 1 1 1 1
9,2
7,9
41 6212012012170003 6212014501180001 1 ADIRA AZAHRA 05-01-2018 P 3,3 AHMAD MANSUR 6212010605950001 68,6 2 1 2 2 1
5,4
Catatan :
* Data orang tua harus lengkapi ayah + ibu
* Jika tidak ada No. Hp orang tua boleh diisi dengan menggunakan No. Hp Kader
Mengetahui :
Kepala
.........................................................
NIP.
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU
PUSKESMAS PURUK CAHU
Provinsi : Kalimantan Tengah Nama Posyandu :
Kabupaten/Kota : Tahun : 2019
Puskesmas/Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus Septemb Okto NovembeDesember
No No Kartu Keluarga NIK (Nomor Induk KependudukAnak K Nama anak Tanggal Lahir Jenis Kela Berat BadaNama Ortu (Ayah) NIK Ayah No Tlp/ HP Ortu BB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PB)
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12 -13 -14 -15 -16 -17 -18
13
15
15
16
14
13,2
11
10
10
8,9
11,6
23 6212012104100003 6212014702170001 2 NUR SIFA AULA PUTRI 07-02-2017 P 3,1 SUTEJO 6212010104740003 2 1 1 1 1
8,9
27 6212011101170008 6212014706170002 1 MEDDINA TIA RAHMADANTY 07-06-2017 P 3,4 AGUNG PUJI ARIYANTO 2 1 1 1 1
8,4
30 6212010709170006 6212011307170002 1 REYHAN PRANATA KUSUMA 13-07-2017 L 2,9 BUDI KUSUMA 6212012601930002 2 1 1 1 1
15
8,6
9,9 10
10
11
8,1
9,2
10
8,6
8,3
8,3
10
7,1
8,9
8,9
9,8
7,6
6,8 7
7,4
6,9
6,7
7,9 8,6
6 7,1
7,9
6,8
6,9
6,4
6,9
6,9
6,2
6,1
7,4
5,5
68
3.3 5
3,3 4,8
5,5
3,9
4,6
6,3
Catatan :
* Data orang tua harus lengkapi ayah + ibu
* Jika tidak ada No. Hp orang tua boleh diisi dengan menggunakan No. Hp Kader
Mengetahui :
Kepala
.........................................................
NIP.
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI PAUD/TK
PUSKESMAS PURUK CAHU
Provinsi : Kalimantan Tengah Nama Sekolah :
Kabupaten/Kota : Tahun : 2019
Puskesmas/Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agust SeptembOkto NovembeDesember
No No Kartu Keluarga NIK (Nomor Induk KependudukAnak K Nama anak Tanggal Lahir Jenis Kela Berat BadaNama Ortu (Ayah) NIK Ayah No Tlp/ HP Ortu BB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PBB/TB (PB)
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Catatan :
* Data orang tua harus lengkapi ayah + ibu
* Jika tidak ada No. Hp orang tua boleh diisi dengan menggunakan No. Hp Kader
Mengetahui :
Kepala
.........................................................
NIP.
LAPORAN GIZI
BULAN :
TAHUN :
DESA/PUSTU :
A. ASI EKSKLUSIF
BAYI 0-5 BLN BAYI 5 BLN
NO NAMA BAYI/IBU Bayi masih di Bayi sdh di Bayi yang tida Bayi masihBayi sdh di beri Bayi yang tidak dat KETERANGAN
C. TABLET Fe BUMIL
NO NAMA POSYANDU JUMLAH SASAJUMLAH BUM
JUMLAH BUMIL DAPAT Fe BLN INI
NO NAMA POSYANDU SASARAN BUMKUMULATIF JUMLAH BUFAS DAPAT VIT A BLN INI
............................ 2019
PETUGAS
NO NAMA POSYANDU SASARAN BUMKUMULATIF JUMLAH BUMIL ANEMIA BLN INI ................................
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AMPRAHAN OBAT/ALAT GIZI
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