CONTOH FORM MIKROPLANNING, MOHON DIISI

SESUAI DATA DATA DI WILAYAH BAPAK IBU, TERIMA KASIH

SALAM IMUNISASI

SUB PIN POLIO

PUSKESMAS ..........
April 2023

STOP POLIO
 INFORMASI UMUM

PUSKESMAS :
Kab/Kota :
Provinsi :

1 Luas Wilayah

2 Jumlah desa / kelurahan

3 Statistik Vital

Angka Kelahiran

Angka Kematian

Angka Kematian Bayi

Angka Kematian Ibu

4 Jumlah Rumah Sakit

5 Jumlah Klinik Kesehatan

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Spesialis

Dokter Umum

Dokter Gigi

Perawat

Bidan

Farmasi

Kesehatan Masyarakat

Kesehatan Lingkungan

NB :
1 Luas Wilayah diisi dalam satuan km2 dikolom hijau
2 Pengisian Statistik Vital diisi dengan angka absolut dan prosentase (%)
3 Jumlah tenaga kesehatan diisi tenaga kesehatan di puskesmas dan yang membuka praktek di wilayah kerja pu

15
 Tenaga Kesehatan Di Wilayah Kerja Adalah : Tenaga Kesehatan yang terdapat di Klinik Kesehatan Swasta/Praktek Mandiri

dan Rumah Sakit Diwilayah Kerja Puskesmas

buka praktek di wilayah kerja puskesmas (dokter spesialis, dokter umum, dokter gigi, bidan)
PETA WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Berikan tanda yang berbeda pada lokasi:

- Pelayanan Imunisasi Polio yang tidak
dapat terjangkau/ tidak dapat dilayani oleh
tenaga puskesmas yang tersedia :
Kampung, Posyandu, Masjid, dan tempat
pelayanan lainnya sehingga membutuhkan
bantuan dari luar Puskesmas
- Pelayanan Imunisasi Polio yang dapat dilayani
oleh tenaga puskesmas yang tersedia : Kampung,
Posyandu, Masjid, Puskesmas, dan tempat
pelayanan lainnya
 FORMAT PENDATAAN SASARAN ANA

Provinsi : Desa/Kelurahan
Kabupaten : Posyandu
Puskesmas :
tanggal/bulan/tahun

Jenis Kelamin
No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan)

1 1501
2 1501 1
3 1501
4 1501
5 1501
6 9/15/2022 7
7 9/16/2022 7
8 9/17/2022 6
9 9/18/2022 6
10 9/19/2022 6
11 9/20/2022 6
12 9/21/2022 6
13 9/22/2022 6
14 9/23/2022 6
15 9/24/2022 6
16 9/25/2022 6
17 9/26/2022 6
18 9/27/2022 6
19 9/28/2022 6
20 9/29/2022 6
21 9/30/2022 6
22 10/1/2022 6
23 10/2/2022 6
24 10/3/2022 6
25 10/4/2022 6
26 10/5/2022 6
27 10/6/2022 6
28 10/7/2022 6
29 10/8/2022 6
30 10/9/2022 6
31 10/10/2022 6
32 10/11/2022 6
33 10/12/2022 6
34 10/13/2022 6
35 10/14/2022 6
36 10/15/2022 6
37 10/16/2022 6
38 10/17/2022 5
39 10/18/2022 5
40 10/19/2022 5
41 10/20/2022 5
42 10/21/2022 5
43 10/22/2022 5
44 10/23/2022 5
45 10/24/2022 5
46 10/25/2022 5
47 10/26/2022 5
48 10/27/2022 5
49 10/28/2022 5
50 10/29/2022 5
1
NDATAAN SASARAN ANAK 0-59 BULAN

:
:

Jenis Kelamin
NIK Nama Orang Tua

1
1
Alamat
 FORMAT PENDATAAN SASARAN ANA

Provinsi JAWA BARAT Desa/Kelurahan

Kabupaten PURWAKARTA Posyandu
Puskesmas JATILUHUR
tanggal/bulan/tahun

Jenis Kelamin
No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan)

1 SAHIL 4/12/2018 60 1
2 NURSALDI 4/19/2018 60 1
3 M.RIYADH 4/23/2018 60 1
4 M.AKBAR 7/6/2018 58 1
5 M.AZKA 7/8/2018 58 1
6 M.NOVEL 10/16/2018 54 1
7 M.ARPAN 11/11/2018 53 1
8 YOGI 12/1/2018 53 1
9 FADLAN 12/18/2018 52 1
10 BAYU 1/24/2019 51 1
11 ALWI 2/10/2019 50 1
12 RAIHAN 3/7/2019 49 1
13 TOHIR 4/2/2019 49 1
14 ADRIAN 4/5/2019 49 1
15 M.FAZLI 4/17/2019 48 1
16 M.SAHAL 5/4/2019 48 1
17 AZRIL 5/5/2019 48 1
18 AZFARIL 9/30/2019 43 1
19 M.FAUZAN 11/28/2019 41 1
20 NAZRIL 11/29/2019 41 1
21 M.LUFFY 1/13/2020 39 1
22 M.MIRZA 1/18/2020 39 1
23 GIBRAN 1/18/2020 39 1
24 M.TAQIYUDIN 5/18/2020 35 1
25 A.BAKRI 6/14/2020 34 1
26 M.RAKSA 7/20/2020 33 1
27 ARSYA 8/3/2020 32 1
28 HAIKAL 8/26/2020 32 1
29 A.HUSEN 9/14/2020 31 1
30 M.KHAIRIL HARIRI 10/24/2020 30 1
31 ABIDZAR 1/10/2021 27 1
32 BENI 2/20/2021 26 1
33 M.SAFIQ 3/28/2021 24 1
34 M.ZINDAN 4/22/2021 24 1
35 BAGIR 5/29/2021 22 1
36 M.TOHA 6/18/2021 22 1
37 SARIF HAMZAH 7/4/2021 21 1
38 M.SHAQILLE ALFAREZI 7/21/2021 21 1
39 ILYAS FEBRILIAN 11/2/2021 17 1
40 M.AFRIZAL PRASETYA 12/6/2021 16 1
41 ALMUSTOFA 12/7/2021 16 1
42 M.HAIKAL 12/19/2021 16 1
43 M.DAVIN VIRENDRA 1/3/2022 15 1
44 KHUSNI MUBAROK 2/16/2022 14 1
45 M.FAISAL 3/18/2022 13 1
46 M.SAHAL 4/4/2022 12 1
47 M.SAUQY FADILAH 21/06/2022 9 1
48 M.ARKANA 6/27/2022 9 1
49 M.SHAHEER ATHARRAZKA 6/27/2022 9 1
50 AQIL ATTHARAZKAN 7/21/2021 21 1
51 AGANZA 8/6/2022 8 1
52 RAFAIZAN 8/15/2022 8 1
53 ARSAKA 11/10/2022 5 1
54 FAJAR 11/14/2022 5 1
55 SULTAN 11/14/2022 5 1
56 BY.DEDEH 3/3/2023 1 1
57 ROZA 4/9/2018 61
58 VIRA 4/15/2018 60
59 AZKA 5/9/2018 60
60 SITI NURFAJRIAH 6/10/2018 58
61 SOHWA 7/14/2018 57
62 LASTRI 8/23/2018 56
63 NAIRA 9/17/2018 55
64 SITI HASANAH 11/9/2018 53
65 DINDA 12/24/2018 52
66 NURHAFIZAH 1/22/2019 51
67 AIZA NISA 3/20/2019 49
68 ZAHRA 3/27/2019 49
69 NURAISYAH 5/4/2019 48
70 HILYA 5/14/2019 47
71 SYABILA 6/10/2019 46
72 SITI ROBEAH 7/22/2019 45
73 HILYA 7/29/2019 45
74 ZAHRA MAULIDA 10/22/2019 42
75 AINA 10/31/2019 42
76 RAISA 12/17/2019 40
77 QIBTIAH 1/24/2020 39
78 HANA 3/23/2020 37
79 AIRA 5/12/2020 35
80 NASHA 6/28/2020 34
81 DURROTUN FAHIRA 8/28/2020 31
82 KAYLA NADILA 8/31/2020 31
83 SAFA 10/14/2020 30
84 AZIZAH 10/24/2020 30
85 SITI NAFISAH 11/30/2020 28
86 NADIRA 12/7/2020 28
87 ANNISA RAHMA 1/25/2021 26
88 RAIHANA 2/25/2021 25
89 ALISYA 3/18/2021 25
90 AGHNIA NAZRA. R 3/31/2021 24
91 ADZKIYA NURUL . R 4/20/2021 24
92 SAQINA MUNTAZAH 5/10/2021 23
93 DAVINA ZAILA 5/13/2021 23
94 BALQIS 5/20/2021 23
95 AISWA ZAHRA 5/27/2021 22
96 AFIFAH HILYA 6/2/2021 22
97 SITI HANAH 6/3/2021 22
98 RAFANI 6/24/2021 21
99 RAFINA 6/24/2021 21
100 AQILA NAURA RAYYAN 7/22/2021 21
101 NAHLA NADIRA 10/13/2021 18
102 SOFIA SANIYA RIZKI 10/26/2021 17
103 JENAIRA SHANUM 11/5/2021 17
104 SYAKIRA 11/5/2021 17
105 BALKIS MAULIDA 11/12/2021 17
106 SENA JASMIN 12/9/2021 16
107 SAKINAH 1/13/2022 15
108 FAHIRA 2/10/2022 14
109 ARNIKA 2/16/2022 14
110 SITI MARIAM 3/6/2022 13
111 HANA 5/1/2022 11
112 REZKITA AULIA 5/6/2022 11
113 AZIZAH 7/1/2022 9
114 AIRIN SYAKIRA 7/16/2022 9
115 NADILA 7/17/2022 9
116 ADZKIA 7/18/2022 9
117 ARSYLA 7/20/2022 8
118 FADHILATUNNISA 7/29/2022 8
119 NAFISAH 8/21/2022 7
120 ISTIQOMAH AZZAHRA 11/24/2022 4
121 TIARA 1/20/2023 2
122 SITI NURAISAH 2/5/2023 2
123 AISAH 2/4/2023 2
124 YUNDA 3/9/2023 1
125 1501
126 1501
127 1501
128 1501
129 1501
130 1501
131 1501
132 1501
133 1501
134 1501
135 1501
136 1501
137 1501
138 1501
139 1501
140 1501
141 1501
142 1501
143 1501
144 1501
145 1501
146 1501
147 1501
148 1501
149 1501
150 1501
151 1501
152 1501
153 1501
154 1501
155 1501
156 1501
157 1501
158 1501
159 1501
160 1501
161 1501
162 1501
163 1501
164 1501
165 1501
166 1501
167 1501
168 1501
169 1501
170 1501
171 1501
172 1501
173 1501
174 1501
175 1501
176 1501
177 1501
178 1501
179 1501
180 1501
181 1501
182 1501
183 1501
184 1501
185 1501
186 1501
187 1501
188 1501
189 1501
190 1501
191 1501
192 1501
193 1501
194 1501
195 1501
196 1501
197 1501
198 1501
199 1501
200 1501
201 1501
202 1501
203 1501
204 1501
205 1501
206 1501
207 1501
208 1501
209 1501
210 1501
211 1501
212 1501
213 1501
214 1501
215 1501
216 1501
217 1501
218 1501
219 1501
220 1501
221 1501
222 1501
223 1501
224 1501
225 1501
226 1501
227 1501
228 1501
229 1501
230 1501
231 1501
232 1501
233 1501
234 1501
235 1501
236 1501
237 1501
238 1501
239 1501
240 1501
241 1501
242 1501
243 1501
244 1501
245 1501
246 1501
247 1501
248 1501
249 1501
250 1501
251 1501
252 1501
253 1501
254 1501
255 1501
256 1501
257 1501
258 1501
259 1501
260 1501
261 1501
262 1501
263 1501
264 1501
265 1501
266 1501
267 1501
268 1501
269 1501
270 1501
271 1501
272 1501
273 1501
274 1501
275 1501
276 1501
277 1501
278 1501
279 1501
280 1501
281 1501
282 1501
283 1501
284 1501
285 1501
286 1501
287 1501
288 1501
289 1501
290 1501
291 1501
292 1501
293 1501
294 1501
295 1501
296 1501
297 1501
298 1501
299 1501
300 1501
301 1501
302 1501
303 1501
304 1501
305 1501
306 1501
307 1501
308 1501
309 1501
310 1501
311 1501
312 1501
313 1501
314 1501
315 1501
316 1501
317 1501
318 1501
319 1501
320 1501
321 1501
322 1501
323 1501
324 1501
325 1501
326 1501
327 1501
328 1501
329 1501
330 1501
331 1501
332 1501
333 1501
334 1501
335 1501
336 1501
337 1501
338 1501
339 1501
340 1501
341 1501
342 1501
343 1501
344 1501
345 1501
346 1501
347 1501
348 1501
349 1501
350 1501
351 1501
352 1501
353 1501
354 1501
355 1501
356 1501
357 1501
358 1501
359 1501
360 1501
361 1501
362 1501
363 1501
364 1501
365 1501
366 1501
367 1501
368 1501
369 1501
370 1501
371 1501
372 1501
373 1501
374 1501
375 1501
376 1501
377 1501
378 1501
379 1501
380 1501
381 1501
382 1501
383 1501
384 1501
385 1501
386 1501
387 1501
388 1501
389 1501
390 1501
391 1501
392 1501
393 1501
394 1501
395 1501
396 1501
397 1501
398 1501
399 1501
400 1501
401 1501
402 1501
403 1501
404 1501
405 1501
406 1501
407 1501
408 1501
409 1501
410 1501
411 1501
412 1501
413 1501
414 1501
415 1501
416 1501
417 1501
418 1501
419 1501
420 1501
421 1501
422 1501
423 1501
424 1501
425 1501
426 1501
427 1501
428 1501
429 1501
430 1501
431 1501
432 1501
433 1501
434 1501
435 1501
436 1501
437 1501
438 1501
439 1501
440 1501
441 1501
442 1501
443 1501
444 1501
445 1501
446 1501
447 1501
448 1501
449 1501
450 1501
451 1501
452 1501
453 1501
454 1501
455 1501
456 1501
457 1501
458 1501
459 1501
460 1501
461 1501
462 1501
463 1501
464 1501
465 1501
466 1501
467 1501
468 1501
469 1501
470 1501
471 1501
472 1501
473 1501
474 1501
475 1501
476 1501
477 1501
478 1501
479 1501
480 1501
481 1501
482 1501
483 1501
484 1501
485 1501
486 1501
487 1501
488 1501
489 1501
490 1501
491 1501
492 1501
493 1501
494 1501
495 1501
496 1501
497 1501
498 1501
499 1501
500 1501
501 1501
502 1501
503 1501
504 1501
505 1501
506 1501
507 1501
508 1501
509 1501
510 1501
511 1501
512 1501
513 1501
514 1501
515 1501
516 1501
517 1501
518 1501
519 1501
520 1501
521 1501
522 1501
523 1501
524 1501
525 1501
526 1501
527 1501
528 1501
529 1501
530 1501
531 1501
532 1501
533 1501
534 1501
535 1501
536 1501
537 1501
538 1501
539 1501
540 1501
541 1501
542 1501
543 1501
544 1501
545 1501
546 1501
547 1501
548 1501
549 1501
550 1501
551 1501
552 1501
553 1501
554 1501
555 1501
556 1501
557 1501
558 1501
559 1501
560 1501
561 1501
562 1501
563 1501
564 1501
565 1501
566 1501
567 1501
568 1501
569 1501
570 1501
571 1501
572 1501
573 1501
574 1501
575 1501
576 1501
577 1501
578 1501
579 1501
580 1501
581 1501
582 1501
583 1501
584 1501
585 1501
586 1501
587 1501
588 1501
589 1501
590 1501
591 1501
592 1501
593 1501
594 1501
595 1501
596 1501
597 1501
598 1501
599 1501
600 1501
601 1501
602 1501
603 1501
604 1501
605 1501
606 1501
607 1501
608 1501
609 1501
610 1501
611 1501
612 1501
613 1501
614 1501
615 1501
616 1501
617 1501
618 1501
619 1501
620 1501
621 1501
622 1501
623 1501
624 1501
625 1501
626 1501
627 1501
628 1501
629 1501
630 1501
631 1501
632 1501
633 1501
634 1501
635 1501
636 1501
637 1501
638 1501
639 1501
640 1501
641 1501
642 1501
643 1501
644 1501
645 1501
646 1501
647 1501
648 1501
649 1501
650 1501
651 1501
652 1501
653 1501
654 1501
655 1501
656 1501
657 1501
658 1501
659 1501
660 1501
661 1501
662 1501
663 1501
664 1501
665 1501
666 1501
667 1501
668 1501
669 1501
670 1501
671 1501
672 1501
673 1501
674 1501
675 1501
676 1501
677 1501
678 1501
679 1501
680 1501
681 1501
682 1501
683 1501
684 1501
685 1501
686 1501
687 1501
688 1501
689 1501
690 1501
691 1501
692 1501
693 1501
694 1501
695 1501
696 1501
697 1501
698 1501
699 1501
700 1501
50
NDATAAN SASARAN ANAK 0-59 BULAN

CISALADA
SALUYU

Jenis Kelamin
NIK Nama Orang Tua

3214031704180006 KOMARUDIN/SITI SAKINAH

3214032203180003 SAEFUL/NURAMINAH
3214032304180002 RIPAD/ANI
3214030606180001 HALIM/ALIAH
JAENUDIN/FIDA
3214031610180002 SALIM/RENI
3214031111180001 MUHIDIN/PIPIT
3214030405180005 IWAN/KOIDAH
3214031812180001 YUSUP/RINA
3214032401190001 HOLIDIN/NURSIDAH
3214031002190005 A.BAEHAKI/NURMILAH
3214030703190001 LUTHFI/FIFIH
3214033103190002 ALI RIDO/SITI SAODAH
3214030504190002 ANDRI/DEWI
3214031704190001 KARTABI/ROHAETI
3214032312190003 MIDAD/DEDEH
3214030505190002 INDRA/WAHIDAH
3214033009190002 A.ROJAK/NURHAYA
3214030302190001 EKA/NURASIAH
3214032911190001 RIADI/SOLIHAT
3214031301200001 WIDIYA
MUNIR
KAMIL/CUCU
3214031805200002 YUNUS/ELIS
3214031406200004 USMAN/SITI MAEMUNAH
3214032007200003 HUSEN/LILIS
RIDWAN
3214032608200001 ACE/RATNA
SOBUR/HINDUN
3214032410200001 SAHRUL/NENG IMA
3214031001210003 A.SULAHA/AI FITRIA
3214032002210002 SAMSUL/SITI MASITOH
JAENUDIN/KARTINI
HASAN/SITI ROHMAH
 PARMAN/KARTINI
ABDUL KODIR/LINA
3214030407210001 JAJAT/DEDEH
SAFEI
ADE SUGANDA/DINA
EKA
ITA
DARMIN/WIWI
INDRA/FALNI
ALI RIDO
AGUSTIAN/AAM
A.BAEHAKI
ABDUL KODIR/DIYANTI
DADANG/SANTI
SARIP/ROPIKOH
YAYAN/HANI
ADE/EVI
SARIPUDIN/NIA
BUDIMAN/INDA
ANA TARYANA/AZIZAH
A.BAEHAKI/NURMILAH
MIDAD/DEDEH
1 3214034904180003 MUKMIN/NURYATI
1 3214035504180002 USDI/ENUNG
1 3214034905180003 DUDI/YAYAH
1 3214035006190002 ASEP.S/SITI NADILA
1 3214035407180001 DADANG/AMINAH
1 JUDIN
1 3214035709180001 SAEPUL/SITI SARAH
1 3214035011160003 H.ASARI/ENDEH
1 3214036412180002 HUMAEDI/YULIANTI
1 3214036201190003 TOYIB/HENI
1 3214032003190001 DENI/MEI INDAH
1 LAELA
1 3214034405190003 ACEP/ERNA
1 3214035405190003 A.RIPAI/PAHRIAH
1 3214035006190001 YOGI/NURSEHA
1 3214036207190001 U.LUKMAN/SITI NASIROH
1 3214036807190002 AGUS/RIKA
1 3214035210190001 ITA/NURAPIAH
1 3214037110190001 MUKSIN/MIMI
1 SARIPUDIN/NIA
1 HB.ABDURRAHMAN/SIFA
1 DAHLAN/LUSIDAH
1 3214035205200001 ASEP.R/NURHASANAH
1 3214036806200001 LUKI/TITA
1 3214036808200001 ADNAN/UTTIYAWATI
1 DADAN/ISMAWATI
1 ARIPIN
1 3214036410200003 JALALUDIN/SITI SOPIAH
1 HASAN BASRI/YUNI
1 3214035410200005 ACANG/IIS ASIYAH
1 3214036501210001 CECEP/LATIFAH
1 32140364022100001 SUJUD/LISA
1 ANDI/MUNAWAROH
1 KIKI/UPI
1 3214036004210003 SARIPUDIN/RINA
1 DEDE
1 3214035305210001 ANO HATA/SAIDAH
1 SODIKIN/ELA
1 ABDUL AZIS
1 3214034106210001 KUSNADI/SATIAH
1 MAMUN/IIS
1 3214036406210001 ADAM/N.HANI
1 3214036406210002 ADAM/N.HANI
1 3214036307210003 YAYAN/HANI
1 3214035310210001 ACE SAPEI/NENG JUARIAH
1 ARIF
1 3214034811210001 FACHMI/AMELIA
1 SAEFUL/SITI AISAH
1 ABDUL MUHYI
1 SAEFUL/NURAMINAH
1 WAHYUDIN
1 3214034102220001 SOBIRIN/DEPI
1 JAJANG/IIM
1 SALIM/RENI
1 SATA SASMITA/SYAMSIAH
1 FAJAR
1 ASMAWI/ANUNG
1 RIDWAN/MIMIN
1 SANUSI/WINDA
1 FAUZI/NENI
1 YUSUP/RINA
1 ASEP SUHENDRO/RINRIN
1 HB.ABDURRAHMAN/SIFA
1 MIMIP/RIA
1 TAUPIK/IIN
1 DADAN/ISMAWATI
1 ANDRI/DEWI
1 CECEP/HANIPAH
0
 Alamat

CISALADA RT 05 / RW 01
CISALADA RT 02/ RW 01
CISALADA RT 02/ RW 01
CISALADA RT 03 / RW 01
CISALADA RT 04 / RW 01
CISALAD RT 04 / RW 01
CISALADA RT 02 / RW 01
CISALADA RT 04 / RW 01
CISALADA RT 01 / RW 01
CISALADA RT 01 / RW 01
CISALADA RT 02 / RW 01
CISALADA RT 02 / RW 01
CISALADA RT 04 / RW 01
CISALADA RT 02 / RW 01
CISALADA RT 02 / RW 01
CISALADA RT 03 / RW 01
CISALADA RT 02 / RW 01
CISALADA RT 05 / RW 01
CISALADA RT 04 / RW 01
CISALADA RT 01 / RW 01
CISALADA RT 01 / RW 01
CISALADA RT 01 / RW 01
CISALADA RT 01 / RW 01
CISALADA RT 04 / RW 01
CISALADA RT 04 / RW 01
CISALADA RT 01 / RW 01
CISALADA RT 01 / RW 01
CISALADA RT 04 / RW 01
CISALADA RT 05 / RW 01
CISALADA RT 05 / RW 01
CISALADA RT 01 / RW 01
CISALADA RT 01 / RW 01
CISALADA RT 05 / RW 01
CISALADA RT 05 / RW 01
CISALADA RT 05 / RW 01
CISALADA RT 01 / RW 01
CISALADA RT 03 / RW 01
CISALADA RT 01 / RW 01
CISALADA RT 02/ RW 01
CISALADA RT 04 / RW 01
CISALADA RT 03 / RW 01
CISALADA RT 01 / RW 01
CISALADA RT 04 / RW 01
CISALADA RT 04 / RW 01
CISALADA RT 01 / RW 01
CISALADA RT 02/ RW 01
CISALADA RT 01 / RW 01
CISALADA RT 05 / RW 01
CISALADA RT 02/ RW 01
CISALADA RT 02/ RW 01
CISALADA RT 04 / RW 01
CISALADA RT 01 / RW 01
CISALADA RT 02/ RW 01
CISALADA RT 01 / RW 01
CISALADA RT 01/ RW 01
CISALADA RT 03 / RW 01
CISALADA RT 04 / RW 01
CISALADA RT 01/ RW 01
CISALADA RT 04 / RW 01
CISALADA RT 05 / RW 01
CISALADA RT 04 / RW 01
CISALADA RT 02/ RW 01
CISALADA RT 04/ RW 01
CISALADA RT 05 / RW 01
CISALADA RT 01/ RW 01
CISALADA RT 02/ RW 01
CISALADA RT 05 / RW 01
CISALADA RT 01/ RW 01
CISALADA RT 04 / RW 01
CISALADA RT 02/ RW 01
CISALADA RT 02/ RW 01
CISALADA RT 05 / RW 01
CISALADA RT 05 / RW 01
CISALADA RT 02/ RW 01
CISALADA RT 04 / RW 01
CISALADA RT 01/ RW 01
CISALADA RT 01/ RW 01
CISALADA RT 02/ RW 01
CISALADA RT 01/ RW 01
CISALADA RT 04/ RW 01
CISALADA RT 05 / RW 01
CISALADA RT 01/ RW 01
CISALADA RT 02/ RW 01
CISALADA RT 01/ RW 01
CISALADA RT 04/ RW 01
CISALADA RT 02/ RW 01
CISALADA RT 01/ RW 01
CISALADA RT 05 / RW 01
CISALADA RT 04/ RW 01
CISALADA RT 01/ RW 01
CISALADA RT 02/ RW 01
CISALADA RT 02/ RW 01
CISALADA RT 02/ RW 01
CISALADA RT 05 / RW 01
CISALADA RT 02/ RW 01
CISALADA RT 04/ RW 01
CISALADA RT 03 / RW 01
CISALADA RT 01/ RW 01
CISALADA RT 01/ RW 01
CISALADA RT 02/ RW 01
CISALADA RT 03 / RW 01
CISALADA RT 01/ RW 01
CISALADA RT 01/ RW 01
CISALADA RT 04/ RW 01
CISALADA RT 02/ RW 01
CISALADA RT 02/ RW 01
CISALADA RT 02/ RW 01
CISALADA RT 01/ RW 01
CISALADA RT 02/ RW 01
CISALADA RT 04/ RW 01
CISALADA RT 04/ RW 01
CISALADA RT 05 / RW 01
CISALADA RT 05 / RW 01
CISALADA RT 02/ RW 01
CISALADA RT 01/ RW 01
CISALADA RT 01/ RW 01
CISALADA RT 01/ RW 01
CISALADA RT 04/ RW 01
CISALADA RT 01/ RW 01
CISALADA RT 01/ RW 01
CISALADA RT 01/ RW 01
CISALADA RT 01/ RW 01
CISALADA RT 02/ RW 01
CISALADA RT 02/ RW 01
 SUB PIN POLIO JABAR 2023
SUB PIN POLIO JABAR 2023 TARGET SASARAN
TARGET SASARAN Puskesmas
PUSKESMAS : Provinsi :
Kab/Kota : Kabupaten/Kota :
Provinsi :

No Nama Desa/Kelurahan Jumlah Dusun Jumlah Sasaran (0-59 Bulan) Sasaran Riil

Posyandu PAUD

A B C E F
No. Nama Desa/Kel Jumlah Dusun Jumlah Total Sasaran 1 Desa Atu Lintang 11 100 60
2 desa cempaka 8 130 200
a b c 3
1 Desa Atu Lintang 4
2 desa cempaka 5
3 6
4 7
5 8
6 9
7 10
8 11
9 12
10 13
11 14
12 15
13 16
14 17
15 18
16 19
17 20
18 21
19 22
20 23
21 24
22 25
23 26
24 27
25 28
26 29
TOTAL - - 30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Total 19 230 260
Total Sasaran Riil
(0-59 Bulan)

G
160
330
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
490
 SU
PUSKESMAS :
Kab/Kota :
Provinsi :
Isi Kolom berwarna kuning

Pos Imunisasi

(Anak usia 0 bulan s.d. 59 bulan)

Jumlah Pos Pelayanan

Jumlah pos PAUD/TK
Jumlah Posyandu
Sasaran
No Nama Desa/Kel Jumlah Dusun

Lainnya
A B C D E F G

1 Desa Atu Lintang 11 160 20 2 3

2 desa cempaka 8 330
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 - 0
6 0 - 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 - 0
10 - - 0
11 0 - 0
12 0 - 0
13 0 - 0
14 0 - 0
15 0 - 0
16 0 - 0
17 0 - 0
18 0 0 0
19 0 - 0
20 0 - 0
21 0 - 0
22 0 - 0
23 0 - 0
24 0 - 0
25 0 - 0
26 0 - 0
Total 490 20 2 3
 munisasi

H
Total Pos Vaksinasi

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
25
I
Vial Vaksin nOPV2

17

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
8
J
Dropper/Alat Penetes

17

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
8
K
Vaccine Carrier

L
D/100
Pen marker

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
3
2
Sumber Daya

M
Perlengkapan Anafilaktik

Plastik klip
Jumlah Logistik
SUB PIN POLIO JABAR 2023

Plastik limbah medis

Wadah/Kontainer Limbah
P

Medis
Q

Kebutuhan Logistik PPI

25 25 25 0 5 0 0 0 0 0
 Jumlah dibutuhkan (1
vaksinator diharapkan

O
memberikan imunisasi 100-
150 sasaran per harinya)

P
Jumlah tersedia
Jumlah Petugas Imunisasi

Q
Jumlah kekurangan

0
R
Jumlah dibutuhkan

S
Jumlah tersedia

T
Jumlah Kader

Jumlah kekurangan

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
U
Jumlah dibutuhkan
V

Jumlah tersedia
Jumlah
Supervisor

Jumlah kekurangan

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS :
Kab/Kota :
Provinsi :

isi kolom berwana kuning, Untuk kolom dataran dan keterjangkauan, tulis angka 1 jika "Ya" dan 0 jika "T
1 2 3 4 5

Dataran Keterjangkauan

Nama Pos Imunisasi

No Nama Desa
Sekolah/Posyandu/lainnya

Rendah

Mudah
Tinggi

Sulit
1 Desa Atu Lintang PAUD Anggrek 1 1
Posyandu Mawar 1 1
Posyandu Apel 1
Posyandu Melati
2 Desa Celala
TOTAL 1 1 1 2
 SUB PIN POLIO JABAR 202
Pelaksanaan

a 1 jika "Ya" dan 0 jika "Tidak"

6 7 8 9

Jumlah Logistik

Jumlah Sasaran

Kebutuhan Logistik PPI

Plastik limbah medis
Pelaksanaan

Waktu Pelaksanaan

Vial Vaksin Polio

Tanggal

Pen Marker

Plastik klip
Dropper
2/13/2023 9.00-11.00 WIB 0 0 0
2/14/2023 9.00-11.00 WIB 0 0 0
2/15/2023 9.00-11.00 WIB 0 0 0
2/16/2023 13.00-15.00 WIB 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
IO JABAR 2023
anaan

10 11 12 13 14

Nama Petugas Pos Pelayanan

Perlengkapan Anafilaktik
Jumlah Vaksin carier

Nama
Sarana Transportasi
Supervisor
Vaksinator Petugas lainnya
(kader, dll)
0 0 0 0 0 0
 15 16

Dukungan Partner Daftar Sasaran dan Format

Daftar Nama Format

Nama Partner Bentuk Dukungan Sasaran Rekap Harian Form Investigasi KIPI
(Ada/Tidak) (Ada/Tidak) (Ada/Tidak)
0 0
3
2
1
No
Provinsi
Puskesmas

desa cempaka
Desa Atu Lintang
Kabupaten/Kota

Nama
Desa/Kelurahan/Posyandu

-
:
:
:

Identifikasi daerah risti dan RTL-nya

ada
Pertemuan Ibu-Ibu

Pengumuman dengan pengeras

suara (Tempat ibadah, mobil
keliling, dll)

Advokasi sosialisasi kpd Tokoh

Agama dan Tokoh Masyarakat
Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster

Spanduk

Leaflet
RENCANA SOSIALISASI DAN MOBILISASI MASYARAKAT

Materi KIE
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
21 -
22 -
23 -
24 -
25 -
26 -
27 Total
28 -
29 -
30 -
31 -
32 -
33 -
34 -
35 -
36 -
37 -
38 -
39 -
40 -
41 -
42 -
43 -
44 -
45 -
46 -
47 -
48 -
49 -
50 -
51 -
52 -
53 -
54 -
55 -
56 -
57 -
58 -
59 -
60 -
61 -
62 -
63 -
64 -
 RAKAT

Materi KIE
Buku Saku

Banner

Lainnya