Kabupaten/Kota:
Puskesmas:
Menghitung perkiraan
e frekuensi pengambilan vaksin
ke Kab Kota
Identifikasi ketersediaan
f Vaccine Carrier & Kebutuhan
vaccine carrier
Workshop tk Puskesmas:
j
Korim, Bides, Bikor,
Sosialisasi BIAN tk
k
Desa/Kelurahan oleh Bides
l Penyusunan Micro-planning
2 Self Monitoring Kesiapan
Alat: Ceklist Kesiapan BIAN
(Readiness Assessment)
e Pelaksanaan RCA
3. Safety Box
m Penyusunan Micro-planning
2 Monitoring Kesiapan
Penyusunan dan Penjadwalan Tim
Monitoring, Prioritas High Risk
District
Alat: Ceklist Kesiapan BIAN
(Readiness Assessment Tool)
3 Monitoring Pelaksanaan
Penyusunan dan Penjadwalan Tim
Monitoring, Prioritas High Risk
District
RT.02 RW.16
1 ADIBA 10/3/2017 59 3217204310173199
2 AISAH 3/29/2020 29 321715000001378
3 AIZA 5/24/2020 27 321715000001379
4 ALEA S 3/28/2020 29 321715000001377
5 ALLESYA 9/7/2020 23 3217154709200001
6 ALMAHIRA 9/10/2017 60 3217155009170001
7 ALZAM 7/22/2019 37 321715000000583
8 AMANDA 9/15/2019 35 321715000000582
9 ANI M 8/23/2018 48 321715638180002
10 ARASEL 3/22/2018 53 3217156203180002
11 ASTI 5/7/2019 39 321715000000588
12 AZFEER 2/23/2020 30 321715000001381
13 azril 5/31/2018 51 3217203105183693
14 DALFA G 8/2/2020 24 321715000001376
15 DEVI M 10/24/2020 22 3217156410200002
16 GAFIN 12/28/2020 19 999932112345263
17 HAFIZH 12/12/2020 20 999932112345264
18 HANIPAH 2/5/2020 30 999932112345261
19 KAILA 10/16/2018 46 3217155610180002
20 m ajmi 8/21/2018 48 3217202108180000
21 M FIKRI 6/3/2019 39 321715000000590
22 M HAIKAL 1/5/2019 44 3217150501190001
23 M HAMID 3/5/2020 29 321715000001380
24 M NAFIS 11/19/2020 21 999932112345259
25 M RAFKA 4/5/2020 28 3217150509200001
26 m rapael 11/11/2018 45 3217201111180000
27 M RIZAL 9/13/2019 35 321715000000584
28 m ropik 9/22/2018 47 3217202209180000
29 M SIDIK 8/1/2019 37 321715000000580
30 N ASTI 7/7/2019 37 3217154707190007
31 NABILA 2/1/2020 30 321715000000586
32 NADISTA 10/13/2019 34 3217155310190001
33 NAJRIL 11/11/2020 21 999932112345265
34 NATAN 1/24/2021 19 999932112345266
35 PUTRI N 10/30/2019 34 321715000000581
36 S NAFISAH 11/19/2020 21 999932112345260
37 SAMILA 12/17/2019 32 321715000000579
38 SIDQIA 9/2/2018 48 321715000000589
39 SILVI 2/22/2019 42 321715000000587
40 SITI D 1/23/2020 31 321715000000585
41 STANIA 12/12/2020 20 999932112345262
42 RASDAN 8/15/2020 24 32171599999999
43 ARKA RAFASYA 11/15/2020 21 32171599999999
44 AGUM GUMELAR 7/23/2021 13 32171599999999
45 YUMNA 2/3/2021 18 32171599999999
46 KHANZA 7/29/2021 12 32171599999999
47 SITI JENAB 10/15/2021 10 32171599999999
48 QIARA 8/3/2021 12 32171599999999
49 ZIA NAPISA 9/9/2020 23 32171599999999
50 SAHIRA 9/25/2021 10 32171599999999
51 AIRA KANZA 3/13/2019 41 32171599999999
52
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
DU MANGGIS
HANIPAH CIBADAK 1 0 1
ELA CIBADAK 1
ASAD CIBADAK 1
TONI CIBADAK 1
ASEP LAMPING 1
ELA LAMPING 1
SOMALI LAMPING 1
YANTIK LAMPING 1
HAMB LAMPING 1
ARDIAN LAMPING 1
ACEP LAMPING 1
SAEPUL CIBADAK 1
mega cibadak 1
AGUS CIBADAK 1
AI SRI LAMPING 1
IMRON LAMPING 1
ABDUL M LAMPING 1
NURJA LAMPING 1
ARIP LAMPING 1
supriatna bbkp 1
ABDUL LAMPING 1
AYI S LAMPING 1
WAWAN CIBADAK 1
MISBAH LAMPING 1
HOLID LAMPING 1
a helmi bbk kupa 1
YULIAN LAMPING 1
m parid bbkp 1
YAMIN LAMPING 1
ACEP J LAMPING 1
AHMAD LAMPING 1
HASAN LAMPING 1
ABDUL LAMPING 1
ARDIAN LAMPING 1
ADE B LAMPING 1
MISBAH LAMPING 1
HASAN LAMPING 1
BULDAN LAMPING 1
CECEP LAMPING 1
NURJA LAMPING 1
AHMAD LAMPING 1
PIRDAUS LAMPING 1
RIKA SARI LAMPING 1
SADIAH LAMPING 1
FITRIANI LAMPING 1
PIPIH LAMPING 1
JAMILAH LAMPING 1
SITI SAADAH LAMPING 1
YUNINGSIH LAMPING 1
NENG INTAN LAMPING 1
FITRIANI LAMPING 1
51 0 1
Total Sasaran/IP Vaksin) 7 1
jenis vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
arak minimal 4 mgg
V = tidak ada jarak minimal
0 0 1 0 0
1
1
1 1 2
6 1 1 0 2
2 1
FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA DAN JADWAL PELAKSANAAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Provinsi : Puskesmas :
Kabupaten :
1 Cililin Batulayang RW 01 9 9
SDN Bongas 2 0 0
TOTAL 9 9
MUNISASI ANAK NASIONAL
Jumlah Sasaran
asaran Imunisasi Kejar Tambahan Jumlah Kebutuhan Tenaga
sia 12-59 bulan)
Campak Rubela Jumlah Total
Sasaran
DPT-HB-Hib Usia 9-59 bln Vaksinator Nakes lainnya Guru/Kader Supervisor
8 15 41 1 1 2 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
8 15 41
Tanggal
Daftar Nama Tim Pelaksanaan
Pelaksana
Layanan
Nama Provinsi :
Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :
Dropper Pelarut MR ADS 5 ml ADS 0.5 ml Safety box Pen Marker Refrigerator
2 2 3 33 1 1 1
0 2 3 0 1 1
2 4 6 33 2 2
old Chain Tersedia dan Berfungsi Jumlah Kebutuhan
Vaccine Carrier
Vaccine Carrier
4 3
FORMAT JADWAL KEGIATAN PENDUKUNG PELAKSANAAN BIAN
1 Cililin Batulayang Pertemuan Kooridnasi dengan Kepala Sekolah 23 Mei 2022 Balai Dinas Pendidikan
Pertemuan dengan Kepala Desa, Kader
Penanggung
Sasaran Kegiatan Sumber Dana
Jawab Keg
Kepala Sekolah/Guru
MATRIK RENCANA KEGIATAN PELAKSANAAN BIAN KABUPATEN BANDUNG BARAT
MEI JUNI JULI AGUSTUS
NO KEGIATAN
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 PERSIAPAN
Orientasi BIAN
a Orientasi BIAN TK Kabupaten
b Orientasi BIAN TK Kecamatan
c Orientasi BIAN TK Desa
d
Pertemuan Sosialisasi dan komitmen Anggota POKJA
serta Lintas Sektor
e Surat Edaran Dukungan Lintas Sektor
- Bupati
- Dinkes
- Kemenag
- Disdik
f Penyegaran/pertemuan Pokja KIPI
g Sosialisasi Melalui Media (sosial/IG)
Penyusunan Mikroplaning
a Menentukan Sasaran
b Identifikasi ketersediaan dan kebutuhan tenaga
c menghitung kebutuhan logistik
1. Vaksin berdasarkan jenisnya
2. Alat suntik berdasarkan jenisnya
3. Safty Box
4. kapasitas cold chain
d menghitung frekwensi distribusi
1. Penerimaan dari Provinsi
2. Distribusi ke Faskes
g Menyusun jadwal pelaksanaan