FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN

SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
PELAKSANAAN : ( Isi Tanggal pelaksanaan Posyandu )
Provinsi : Jawa Barat
Jika Data Sasaran Waktu Pelaksanaan Tidak Sesuai Boleh Di perbaharui Apabila Ada Penambahan Sasaran Isi Pada Ko
Kabupaten : Tasikmalaya Diperbolehkan Diganti Atau Di tulis Ulang Hanya Diperbolehkan Penyesuaian Data Pada Posisi No Urutnya
Desa : Pusparaja
Posyandu : Nuri 1
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelayana
Jenis Kejar & CR bulan Agustu
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Septemb
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Imun
(L/ P)
CR OPV IPV
1 3 NURLELA P 16/04/2017 3206271504210006 3206275604170004 ANDRI 3206275509170012  MALEER2/1 58 4 1

2 2 DEVIANA P 10/12/2017 3206270809160001 3206275012170004 DEDE ISUM 3205235012920001 MALEER2/1 55 4 1

3 2 NAZWA P 10/01/2018 3206272002150002 3206275001180003 YEYET SUPRIANI 3206275409910005 MALEER0/0 54 4 1

4 3 ABIZARD L 11/03/2018 3206273001120021 3206271103180003 DITAPARTINI 3206274302920004 MALEER1/1 53 4 1

5 1 CITRA P 04/03/2018 320627210220009 3206276403180001 PUTRI YATIKA 3302056009970001 MALEER1/1 52 4 1

6 3 AZRIEL L 06/04/2018 3206271808150008 3206270604180001 SRI RAHAYU 3206274506830001 MALEER3/1 51 4 1

7 ABINAYA ALEXZI L 01/05/2018 3279021105180002 MULYADI 3279021105180002  MALEER2/1 51 4 1

8 RANDIKA L 06/05/2018 3206270605180018 EDI 3206270605180018  MALEER2/1 50 4 1

9 2 DAFA HAKIM Z L 30/07/2018 3206273001120032 3206273007180004 VIA OKTAVIANI 3206275510880003 MALEER1/1 48 4 1

10 3 SITI KANZA P 15/08/2018 3206270309053154 3206275508180001 EPON 3206274107770099 MALEER1/1 47 4 1

11 2 ANAMIKA NAINA A P 05/09/2018 3206271710120011 3206274509180002 FITRI NURIKLIMA 3206276511880002 MALEER2/1 46 4 1

12 1 REA RAISA P 02/12/2018 3206270611140003 3206274212180001 AYU RISTIAI 3206275610960001 MALEER2/1 43 4 1

13 2 M ROBI L 02/12/2018 3206270311170001 3206272212180013 DINI SUNDARI 3206276601890001 MALEER3/1 43 4 1

14 ADILA NUR ASKIA P 03/02/2019 3206274302190003 RIKI R 3206274302190003  MALEER1/1 41 4 1

15 3 HIKMAH P 21/3/2019 3206271504210006 3206276103190003 WINA WINARTI 3203045502820011 MALEER2/1 41 4 1

16 2 NAIRA P 28/03/2019 3206270309052434 3206276803190002 AYU NINGSIH 3206276812860007 MALEER1/1 40 4 1

 Posyandu : Nuri 1
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelayana
Jenis Kejar & CR bulan Agustu
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Septemb
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Imun
(L/ P)
CR OPV IPV
17 2 M ABDUROHMAN L 21/05/2019 3206271507130007 3206272105190002 ELLYA NURLATIFAH 3206276008890004 MALEER2/1 39 4 1

18 KIRANIA P 09/09/2019 3206275909190002 N. WULAN 3206275909190002  MALEER2/1 34 4 1

19 2 ARkA RISKIA L 29/01/2020 3206273001120011 3206272901200001 SARIPAH 3206275401840001 MALEER3/1 30 4 1

20 2 ARSYILA P 16/01/2020 3206272401190004 3206275001200001 MONI 3206275204980009 MALEER2/1 30 4 1

21 2 ELISA P 09/02/2020 3206273001120026 3206274902200003 ANISA 3206275303910001 MALEER1/1 29 4 1

22 1 ADILA P 26/4/222 3206271509210017 3205236604200001 RISA WAHYUNI 3205234806980001 MALEER1/3 27 4 1

23 HILYA FAUZIAH P 09/07/2020 3206274907200002 CEPI 3206274907200002  MALEER2/1 24 4 1

24 2 NIDA HOERUL UMMAH P 25/08/2020 3206270705150007 3206276508200014 RIA PITRIYANI 3206274509920008 MALEER2/1 23 4 1

25 3 ARVITA KINARA P 29/08/2020 3206270211120009 32062760009200002 DEWI ROBAYANI 3206275904910002 MALEER1/1 23 4 1

26 3 ADIKA AHMAD N L 13/10/2020 3206270202160005 3206271310100003 RENI NURAENI 3206275205850004 MALEER3/1 21 4 1

27 2 EHSAN RAYAN A L 07/01/2021 3206272601160005 3206270701210001 SITI MARYAM 3206275604950001 MALEER3/1 18 4 1

28 4 M FAIZU L 21/03/2021 3206270309052428 3206272103210001 ATON SITI FATONAH 320627630470001 MALEER2/1 17 4 1

29 2 DAANISH L 03/06/2021 3206270303140001 3206271306210002 ENOK 3206274705870002 MALEER3/1 13 4 1

30 FADLAN L 24/06/2021 3206272406210006 AHMAD FAUJI 3206272406210006 MALEER1/2 13 4 1

31 2 SYAFA P 30/06/2021 3206272408063760 3206277006210002 RAHMAWATI 3206272408063760 MALEER3/1 13 4 1

32 M GENZI S PUTRA L 10/08/2021 3206271008210005 SONA 3206271008210005  MALEER3/1 11 4 1

33 4 MIKAILA P 20/08/2021 3206270503110114 3206276008210001 MARLINA 3206275205850003 MALEER1/1 11 4 1

34 M BAIHAQI L 04/09/2021 3206270409210002 SARIF 3206270409210002  MALEER1/1 10 4 1

35 1 MUHAMMAD AMIR L 29/09/2021 3206271612200008 3206272909210001 YANTI PUSPITASARI 3206275611990001 MALEER3/1 10 4 1

36 1 ALESHA P 22/09/2021 3206270309053686 3206276209210201 EVA NURHAYATI 3217124608900007 MALEER1/3 10 4 1

 Posyandu : Nuri 1
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelayana
Jenis Kejar & CR bulan Agustu
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Septemb
No. Nama Anak Lahir NIK ANAK NIK IBU NO WA / HP Alamat Rw / Rt
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Imun
(L/ P)
CR OPV IPV
CISARANTEN WETAN
37 3 AULIA HERINI P 09/08/2017 3273291410106495 3273294908170001 NIA KURNIASIH 3273295110820002 BANDUNG
58 4 1

38 1 FREYA L 31/03/2021 3206272508200005 3206277103210002 DWI HUDARWATI 320627561095001 MALEER 5/2 16 4 1

KP.PEUSAR
39 1 SADUIL L 05/09/2020 3603172402160032 ROSI OKTAVIANI 3173037110940001 TANGERANG BANTEN
35 4 1

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

Pet
Jika Data Sasaran Waktu Pelaksanaan Tidak Sesuai Boleh Di perbaharui Apabila Ada Penambahan Sasaran Isi Pada Kolom Kosong (Format Tidak
Diperbolehkan Diganti Atau Di tulis Ulang Hanya Diperbolehkan Penyesuaian Data Pada Posisi No Urutnya Masing Masing)

Diisi pada saat pelayanan imunisasi

Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
DPT-HB-Hib

4
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
DPT-HB-Hib

4
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
DPT-HB-Hib

Petugas
 FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
PELAKSANAAN : ( Isi Tanggal pelaksanaan Posyandu )
Provinsi : Jawa Barat
Jika Data Sasaran Waktu Pelaksanaan Tidak Sesuai Boleh Di perbaharui Apabila Ada Penambahan Sasaran Isi P
Kabupaten : Tasikmalaya Diperbolehkan Diganti Atau Di tulis Ulang Hanya Diperbolehkan Penyesuaian Data Pada Posisi No Ur
Desa : Pusparaja
Posyandu : Nuri 2
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pela
Jenis Tanggal Kejar & CR bulan A
Anak NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sep
No. Nama Anak Kelamin Lahir NIK NIK IBU NO WA / HP Alamat
Ke (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di
(L/ P)
CR OPV
1 BAYU L 9/5/2017 3206271205170002 ABD WAHID 320627180880001  BALAWIRI 6/2 58 1 4

2 NAJRIL L 12/13/2017 3206271303170002 AJAT 3206272602950001  BALAWIRI 6/2 55 1 4

3 NASYA T.A P 1/14/2018 3206275405170001 SUKARNO 3206272307820003  BABAKAN 5/2 54 1 4

4 ALAZKA L 3/1/2018 3206272302080094 KURNIA 3206270707830002  BALAWIRI 6/2 53 1 4

5 RISNA P 3/4/2018 3206270412110004 AGUS 3206330401940001  BALAWIRI 6/2 52 1 4

6 ZAHIRA S.P P 4/6/2018 320627509170004  HENDRA 320627064870002  BABAKAN 5/2 51 1 4

7 RADITIA L 5/1/2018 3206272401190007 M AZIZ 3206220610910001  BALAWIRI 6/2 51 1 4

8 ALFARIZI L 5/6/2018 3206271412110005 HOER 3206273008860002  BALAWIRI 6/2 50 1 4

9 M ZAKI L 7/28/2018 3206272809170013 AGUS BALAWIRI 6/2 48 1 4

10 ALMA NURAULIA P 8/5/2018 3206275611170002 USEP 3206271707810002  BABAKAN 5/2 47 1 4

11 RIAN L 9/5/2018 3206270512170005 WENI 3206330801480001  BALAWIRI 6/2 46 1 4

12 LAILA P 12/2/2018 3206274312170001 RIDWAN 3206272409970001  CIBOGO 7/2 43 1 4

13 MAZZAM L 12/2/2018 3206276030180015 AGUS 3206271708760005 CIBOGO 6/2 43 1 4

14 SANDI L 2/3/2019 3206270309052835 AHIM 3206275205180004  CIBOGO 6/2 41 1 4

15 RREIGAN PUTRA AI G L 3/1/2019 3206272303180020 JAMALUDIN BABAKAN 4/2 41 1 4

16 REPAN L 4/2/2019 3206272204190001 JENAL 320627010700270  BABAKAN 4/2 39 1 4

 Posyandu : Nuri 2
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pela
Jenis Tanggal Kejar & CR bulan A
Anak NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sep
No. Nama Anak Kelamin Lahir NIK NIK IBU NO WA / HP Alamat
Ke (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di
(L/ P)
CR OPV
17 RENDI ANDRIANSYAH L 4/4/2019 3206270412120007 ADE SAPA 3206270908880001  BALAWIRI 6/2 39 1 4

18 REKI L 5/1/2019 3206272007180005 RONI 3206141508890001  BALAWIRI 6/2 39 1 4

19 RAIHAN ARSYA R L 5/8/2019 3206270803180020 DEDE T 320627010191003  BABAKAN 4/2 38 1 4

20 S. RAHMAWATI P 5/9/2019 3206270503110046 HERMAN 3206271105720005  BABAKAN 5/2 38 1 4

21 SITI AGUSTINA R P 8/8/2019 3206275808190019 ABD HADIU 3206271112850001  BALAWIRI 6/2 35 1 4

22 NAJILA PUTRI P 9/9/2019 3206275909180005 MUNAJAT 3206270107730147  CIBOGO 7/2 34 1 4

23 HANUN KHOIRUN NISA P 11/10/2019 3206275011190002 ASEP SUPARDI 3206270107780101  32 1 4

24 M. SUBHAN L 12/1/2019 3206272112190013 DEDES 3206271603460001  BABAKAN 4/2 32 1 4

25 SABIYA P 12/2/2019 3206274212190019 JAMALUDIN 320627200790002  BABAKAN 5/2 31 1 4

26 RAYAN L 12/20/2019 3206272012190003 SUYITNO 3216202170178001  CIBOGO 7/2 31 1 4

27 SALWA FATHIYA P 1/1/2020 3206274101200001 KUSMIYADI 3206143001920001  CIBOGO 7/2 31 1 4

28 DINI RAMADANI P 1/9/2020 3206275106180004 EJEN 320627010780009  BABAKAN 4/2 30 1 4

29 M SAKKA L 1/31/2020 3206273105150007 ANWAR R 3206270807910004  BALAWIRI 6/2 30 1 4

30 ALMAIRA P 2/4/2020 3206275402200002 ST NURJANAH CIBOGO 7/2 29 1 4

31 MAIRA P 2/4/2020 3206275402200013 ABD MAJID CIBOGO 7/2 29 1 4

32 NURROHMAN L 2/9/2020 3206270706180014 IRI 3206271012670005  BABAKAN 5/2 29 1 4

33 NOVAL PERMANA L 2/9/2020 3206272902200002 ARIP N BABAKAN 5/2 29 1 4

34 SYAFA NURBAYANTI P 3/5/2020 3206274503200002 SAMSUDIN BABAKAN 5/2 28 1 4

35 FIKRI M IRAWAN L 3/9/2020 3206270903200001 DEDE IRAWAN 320624075796001  BABAKAN 4/2 28 1 4

 Posyandu : Nuri 2
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pela
Jenis Tanggal Kejar & CR bulan A
Anak NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sep
No. Nama Anak Kelamin Lahir NIK NIK IBU NO WA / HP Alamat
Ke (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di
(L/ P)
CR OPV
36 SYAKIRA PUTRI K P 3/9/2020 3206274903200001 ACENG 3206270106790001  BABAKAN 4/2 28 1 4

37 ALPAN L 5/1/2020 3206273105200001 APOH 3206270107870345  MUARA 6/2 27 1 4

38 M ZAINAL EL MALIK SALIM L 5/5/2020 3206272502200004 AGUS MUSLIM 3206270107790082  BALAWIRI 6/2 26 1 4

39 RAHMA MARWAH DANIATI P 6/2/2020 3206276206200018 DANI WAHYUDIN 3206272604750002  BABAKAN 5/2 25 1 4

40 SALWA AMIRA P 6/3/2020 3206275306200002 DAUD BABAKAN 4/2 25 1 4

41 RIZAL RAHAYU L 6/4/2020 3206271406200018 RIKI SETIAWAN 3206271602000001  CIBOGO 7/2 25 1 4

42 AQILA ZAHIRA P 7/5/2020 3206274507200001 ANWAR SANUSI 3210627270295000  CIBOGO 7/2 24 1 4

43 M FAHRI ZAENUL HAQ L 7/6/2020 3204061607200001 DEDI 3204060404730014  BABAKAN 4/2 24 1 4

44 ADLI L 7/9/2020 3206270503110506 ENO 3206270107750179  CIBOGO 7/2 24 1 4

45 DZAKY L 8/5/2020 3206272007180004 AGUS MUARA 7/2 23 1 4

46 AMIRA THALITA P P 8/7/2020 3206275708200002 PIAT SUPRIATNA 3206271006830003  23 1 4

47 HAPIZATUL P 8/9/2020 320627030905323  HAPIZ 3206270509730001  CIBOGO 7/2 23 1 4

48 SEPTIANI KHOLIPATUNISA P 9/2/2020 3206275206200002 RIDWAN 3206270107940024  BABAKAN 4/2 22 1 4

49 M. AZIZ M.F L 10/3/2020 3206271712150001 JUJUN 3206272511870004  BABAKAN 5/2 21 1 4

50 HANI AULIA RAHMAN P 10/3/2020 3206275310200008 ADUN BABAKAN 5/2 21 1 4

51 M SALMAN L 10/7/2020 3206270710200013 ATANG BABAKAN 4/2 21 1 4

52 ISMIA SAHANNA P 10/8/2020 3206275810200004 JUJUN 3206272511870004  BABAKAN 5/2 21 1 4

53 DESTIAN SANJAYA L 12/20/2020 3206272012200004 DEDE T 3206270101910003  BABAKAN 4/2 19 1 4

54 DIVA P 1/7/2021 3206271211100021 KOSIM 3206270107800088  BABAKAN PETAR 7/2 18 1 4

 Posyandu : Nuri 2
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pela
Jenis Tanggal Kejar & CR bulan A
Anak NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sep
No. Nama Anak Kelamin Lahir NIK NIK IBU NO WA / HP Alamat
Ke (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di
(L/ P)
CR OPV
55 SHIDQI SAKA GINANJAR L 2/1/2021 3206270102210021 GIN GIN 3211220301800006  BABAKAN 4/2 18 1 4

56 M RIZA A L 3/1/2021 3206273012110011 YANTO 3206270507890005  CIBOGO 6/2 17 1 4

57 M AZRIL AL L 4/3/2021 3206270305210002 TATANG 3206272105860004  15 1 4

58 NAGITA P 4/4/2021 3206276404210001 SODIKIN 3206272211880003  15 1 4

59 M RIVAL L 4/5/2021 3206272504210003 KURNIAWAN 3206271210760001  15 1 4

60 ADILA NURSYIAMI P 5/2/2021 3206274205210001 0 BABAKAN 5/2 14 1 4

61 NENG VIRLI DILANIE P 5/7/2021 3206275705210003 IDIL FITRI 3206271709880002  14 1 4

62 CHAIRIL ASSAOQI L 6/1/2021 3206270106210002 ELAN 3206270602980004  BALAWIRI 6/2 14 1 4

63 HISYAM N.S L 6/3/2021 3206270302190003 ROSMAWATI BABAKAN 5/2 13 1 4

64 FATHIHA HASNA N P 6/5/2021 3206275506210006 ASEP NAWAWI 3206270504790005  BABAKAN 4/2 13 1 4

65 KHANZA FAIDZATULL P 6/5/2021 3206276506210002 DEDE PRIATNA 3206271707970002  13 1 4

66 FAHRA P 6/20/2021 3206272002190006 ENUT 3206270602820008  BABAKAN 4/2 13 1 4

67 SUFI AL GIFARI L 7/4/2021 3206272407210019 IWAN S CIBOGO 7/2 12 1 4

68 ADITYA ZAINAL M L 8/12/2021 3206271220419000 ADE 3206151912880001  CIBOGO 6/2 11 1 4

69 KAILA N.J P 8/16/2021 3206275603190011 BUDI BABAKAN 5/2 11 1 4

70 NIJAM L 9/4/2021 3206270704190001 DEDE KIKI 3206270112960003  BALAWIRI 6/2 10 1 4

71 SUFIYAH RAHMI H P 9/6/2021 3206275609210019 DEDE HIDMATIN 3206272612810001  BABAKAN 4/2 10 1 4

72 NABILA NUR A P 9/6/2021 3206274609210014 ASUM BALAWIRI 6/2 10 1 4

73 IKBAL L 9/7/2021 3206270709210009 KOSIM 3206270107870086  BABAKAN PETAR 7/2 10 1 4

 Posyandu : Nuri 2
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pela
Jenis Tanggal Kejar & CR bulan A
Anak NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sep
No. Nama Anak Kelamin Lahir NIK NIK IBU NO WA / HP Alamat
Ke (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di
(L/ P)
CR OPV
74 PUTRI N. AKILA P 9/9/2021 3206274804190016 IWAN S 3206272503870001  BABAKAN 5/2 10 1 4

75 RIO HIDAYAT L 9/12/2021 3206271209210018 WAHID BALAWIRI 6/2 10 1 4

76 MOL AL FATIH L 10/8/2021 3206272810210013 AHMADI 3209151802900002  BALAWIRI 6/2 9 1 4

77 AHMAD FARHAN A L 10/20/2021 3206272010210001 SOLEH 3206271010830002  BABAKAN 4/2 9 1 4

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92
 Posyandu : Nuri 2
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pela
Jenis Tanggal Kejar & CR bulan A
Anak NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sep
No. Nama Anak Kelamin Lahir NIK NIK IBU NO WA / HP Alamat
Ke (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di
(L/ P)
CR OPV
93

94
Jika Data Sasaran Waktu Pelaksanaan Tidak Sesuai Boleh Di perbaharui Apabila Ada Penambahan Sasaran Isi Pada Kolom Kosong (Format Tidak
Diperbolehkan Diganti Atau Di tulis Ulang Hanya Diperbolehkan Penyesuaian Data Pada Posisi No Urutnya Masing Masing)

Diisi pada saat pelayanan imunisasi

Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

Petugas
 FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
PELAKSANAAN : 2 Agustus 2022 ( Isi Tanggal pelaksanaan Posyandu )
Provinsi : Jawa Barat
Jika Data Sasaran Waktu Pelaksanaan Tidak Sesuai Boleh Di perbaharui Apabila Ada Penambahan Sasaran Isi Pada Kolom Kosong (Format Tidak
Kabupaten : Tasikmalaya Diperbolehkan Diganti Atau Di tulis Ulang Hanya Diperbolehkan Penyesuaian Data Pada Posisi No Urutnya Masing Masing)
Desa : Pusparaja
Posyandu : Nuri 3
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Jenis Tanggal Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Anak NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada September) 2022 (Isi
No. Nama Anak Kelamin Lahir NIK NIK IBU NO WA / HP Alamat
Ke
(L/ P)
(Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
CR OPV IPV DPT-HB-Hib
1 FAEYZA L 9/5/2017 3206275312170001 SUTIAWAN 3206271410910002  PASANGGRAHAN 9/3 58 4 1 4 SAKIT

2 3 FAZIAN L 12/25/2017 3206272805120007 3206272512170006 AI SAODAH 3206276308870004 PASANGGRAHAN 8/3 55 4 1 4 8/2/2022

3 1 ALULA P 2/20/2018 3206273003170004 3206276002180001 LILIS MULYAWATI 3205064506950006 PASANGGRAHAN 8/3 53 4 1 4 8/2/2022

4 2 ALZAM L 3/12/2018 3206270401120063 3206271203180001 SITI RATNATIKA 3206276212910001 PASANGGRAHAN 8/3 53 4 1 4 8/2/2022

5 2 NAFIESA PUTRI RAMADHANI P 5/22/2018 3206270309120016 3206276205180002 LENA MUSLIANA 3206276505890002 PASANGGRAHAN 8/3 52 4 1 4 8/2/2022

6 2 M.ALFI SYAHAL L 6/21/2018 3206271001180006 3206272106180001 NIA SURYANI 3206272106180001 PASANGGRAHAN 8/3 51 4 1 4 8/2/2022

7 2 DHEA AGITS TSANIA PUTRI P 8/10/2018 3206270309053044 3206275008180002 RINDAYANI 3206274409900002 PASANGGRAHAN 18/3 51 4 1 4 8/2/2022

8 UWAIS.S L 5/6/2018 3206271007180002 ASEP.R 3206270408860005  PASANGGRAHAN 8/3 50 4 1 4

9 2 ARFA SYAFIQA MUFIDAH P 11/1/2018 3206270401120101 3206274111180005 AAS SUMIATI 3206276008860001 PASANGGRAHAN 9/3 49 4 1 4 8/2/2022

10 2 HANUM JIHAN ARSYILA P 2/8/2019 3206272309140001 3206274802190001 SUSI MARYAM 3206274603920001 PASANGGRAHAN 9/3 47 4 1 4 8/2/2022

11 1 ALIKA NAYLA PUTRI P 5/16/2019 3206270405200006 3206275605190002 RIANA DEVI 3601066904960002 PASANGGRAHAN 8/3 46 4 1 4 8/2/2022

12 2 GUSDE ZAIDAN H L 7/22/2019 3206271404160002 3206272207190001 EKA ANWAR 3206276209910001 PASANGGRAHAN 18/3 43 4 1 4 8/2/2022

13 M. IRSAD L 9/6/2019 3206271707190003 3206270610190013 ITA NOVITASARI 3206274203980001 PASANGGRAHAN 18/3 43 4 1 4 8/2/2022

14 2 FANI MAULIDA P 11/14/2019 3206270203200006 3206275411190001 RATNA WANTI 3206276101960002 PASANGGRAHAN 18/3 41 4 1 4 8/2/2022

15 NABIL L 3/1/2019 3206272712190002 FARID 3206271904890001  PASANGGRAHAN 18/3 41 4 1 4 SAKIT

16 M ZAIN NAFA L 5/1/2019 3206270403200013 H OHI PASANGGRAHAN 8/3 39 4 1 4 DILUAR KOTA

17 2 RIZKIA AWALIYA RAMADANI P 5/6/2019 3206270911120050 3206270605190006 TITA HERLANI 3206276104930001 PASANGGRAHAN 18/3 38 4 1 4 8/2/2022

18 1 BARQI TEJASUKMANA L 8/26/2019 3206270511180003 3206272608190002 RINRIN MAHANI R 3206275406950001 PASANGGRAHAN 8/3 35 4 1 4 8/2/2022

19 2 ABDUL ROHMAN AL HARIRI L 8/27/2019 3206272206120016 3206272708190005 YATI ROHMAYATI 3206274703880003 PASANGGRAHAN 18/3 35 4 1 4 8/2/2022

20 RIJAL L 9/9/2019 3206273103200018 ANDI.S 3206270608890001  PASANGGRAHAN 18/3 34 4 1 4 SAKIT

21 2 ATHALA BILAL ABQORY L 6/3/2020 3206272504170012 3206270306200002 MELAWATI 3206276511900001 PASANGGRAHAN 8/3 30 4 1 4 8/2/2022

22 2 SALSABILA AURELIA P 1/9/2020 3206270309052725 3206274408200003 DEDEH ROMLAH 3206274407870008 PASANGGRAHAN 8/3 30 4 1 4 8/2/2022

23 2 AUFA TAHIRAH NASHA P 11/9/2020 3206270412120008 3206274911200002 SITI KOMALA SARI 3206274808840002 PASANGGRAHAN 9/3 29 4 1 4 8/2/2022

24 NABIHAN L 7/9/2020 3206272612200014 ENDE PASANGGRAHAN 18/3 24 4 1 4 DI LUAR KOTA

25 2 IREN NURBAETI P 1/27/2021 3206270401120103 3206276701210002 AI YOYOH SOPIAH 3206274810880001 PASANGGRAHAN 9/3 23 4 1 4 8/2/2022
 Posyandu : Nuri 3
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Jenis Tanggal Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Anak NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada September) 2022 (Isi
No. Nama Anak Kelamin Lahir NIK NIK IBU NO WA / HP Alamat
Ke
(L/ P)
(Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
CR OPV IPV DPT-HB-Hib
26 1 ALIYA NUR KAMILA P 2/25/2021 3206273007190001 3206276502210006 AAN NURLIA 3206274801990001  PASANGGRAHAN 9/3 23 4 1 4 8/2/2022

27 2 ERINA P 5/25/2021 3206270405200006 3206276305210001 RIANA DEVI 3601066904960002 PASANGGRAHAN 8/3 21 4 1 4 8/2/2022

28 2 ZEKY MIRDA L 10/26/2020 3206270603110618 3206272610200001 RODIAH 3206275701750003 PASANGGRAHAN 18/3 21 4 1 4 8/2/2022

29 4 M BILAL L 10/30/2020 3206272706150008 3206273010200013 TETI 3206276407910001 PASANGGRAHAN 9/3 21 4 1 4 8/2/2022

30 WILDAN L 1/7/2021 3206270207210002 DENI K PASANGGRAHAN 8/3 18 4 1 3 SAKIT

31 AISHA P 3/1/2021 3206275409210004 HARIS 3517080505910001  PASANGGRAHAN 18/3 17 4 1 3 BELUM 1 BULAN MR

32 3 M AFZAL L 9/16/2021 3206270401120063 3206271609210003 SITI RATNATIKA 3206276212910001 PASANGGRAHAN 8/3 13 4 1 3 8/2/2022

PERUM MEGA
33 2 MUHAMMAD HANUFA IZWAR AZ
L 1/22/2019 3278092407180002 3278092201190001 REZA ANISA 3206274809920004 MUTIARA TASIK
41 4 1 3 8/2/2022 X

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54
 Posyandu : Nuri 3
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Jenis Tanggal Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Anak NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada September) 2022 (Isi
No. Nama Anak Kelamin Lahir NIK NIK IBU NO WA / HP Alamat
Ke
(L/ P)
(Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
CR OPV IPV DPT-HB-Hib
Petugas
 FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
PELAKSANAAN : ( Isi Tanggal pelaksanaan Posyandu )
Provinsi : Jawa Barat Jika Data Sasaran Waktu Pelaksanaan Tidak Sesuai Boleh Di perbaharui Apabila Ada Pena
Kabupaten : Tasikmalaya Kolom Kosong (Format Tidak Diperbolehkan Diganti Atau Di tulis Ulang Hanya Diperbolehk
Posisi No Urutnya Masing Masing)
Desa : Pusparaja
Posyandu : Nuri 4
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelayanan i
Jenis Kejar & CR bulan Agustus (
Tanggal
Anak Kelam NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada September)
No. Nama Anak Lahir NIK NIK IBU NO WA / HP Alamat
Ke in (L/ (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Imunisa
P)
CR OPV IPV
1 IRSYAD L 9/5/2017 3206270107740309 FARID 3206270107740309  SUKARAME 11/3 58 4 1

2 KHALIFAH P 12/11/2017 3206275106170002 IPIN 3206270804850001  SUKARAME 11/3 55 4 1

3 M.RAIZ L 1/6/2018 3206270607180013 APIP 3206272712860001  SUKARAME 11/3 54 4 1

4 NESA P 3/1/2018 3206274309180014 IHWAN 3206270107930246  SUKARAME 11/3 53 4 1

5 REGI ARDIANSYAH L 3/4/2018 3206271002190002 DEDE ABDULLAH SUKARAME 11/3 52 4 1

6 ALBI L 3/13/2018 3206271303180004 DIDI 3206271503700006 SUKARAME 11/3 52 4 1

7 ANDRA FRETA L 4/6/2018 3206272905190003 TOMI 320627010785034  SUKARAME 11/3 51 4 1

8 SUGAN LASMANA L 5/1/2018 3206270107190002 ROSMANA 3206270109810002  SUKARAME 11/3 51 4 1

9 SILVIANI ANGGRAENI P 5/6/2018 3206276506190005 ENGKUS SUKARAME 11/3 50 4 1

10 ALMAIRA P 7/4/2018 3206274407190001 YOGI 3206271002970001  SUKARAME 11/3 48 4 1

11 RIAN L 8/5/2018 3206271207190002 SUTISNA SUKARAME 11/3 47 4 1

12 DERIN L 9/5/2018 3206273008190001 HERI SUKARAME 11/3 46 4 1

13 SAFA INDIRA A P 12/2/2018 3206275904200001 JAJANG 3206270112860001  SUKARAME 11/3 43 4 1

14 ALIA P 12/2/2018 3206276612190001 DIAN 3206270701883000  SUKARAME 11/3 43 4 1

15 BY NY ROKAYAH P 2/3/2019 3206274511200020 AAN ANSORI 3206273112710001  SUKARAME 11/3 41 4 1

16 M EQI L 3/1/2019 3206271204210002 DEDE SUPRIYADI 3206272410860002  SUKARAME 12/4 41 4 1

 Posyandu : Nuri 4
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelayanan i
Jenis Kejar & CR bulan Agustus (
Tanggal
Anak Kelam NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada September)
No. Nama Anak Lahir NIK NIK IBU NO WA / HP Alamat
Ke in (L/ (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Imunisa
P)
CR OPV IPV
17 RAFKA L 5/1/2019 3206272107210001 MULYANA 3206271305940004  SUKARAME 12/4 39 4 1

18 AILA P 9/9/2019 3206270309052495 AEP SAEPUDIN 3206270802690004  SUKARAME 12/4 34 4 1

19 ARSILA P 10/7/2019 3206274710190005 DANI 3206272602890002 SUKARAME 11/3 33 4 1

20 M HAFIZD AR L 1/19/2020 3206271912210001 DIKI HERMAWAN 3206271503880001  SUKARAME 11/3 30 4 1

21 SHABIRA P 7/26/2020 3206276607200001 IKBAL 3206292911960001 SUKARAME 3/12 24 4 1

22 NUHA P 11/7/2020 3206274711200002 AAN 3206273112710001 SUKARAME 11/3 20 4 1

23 KEZIA A P 12/30/2021 3206277012210002 FIRMAN 3206152201980004 SUKARAME 11/3 7

24 M INA P 2/10/2022 3206275002220013 RIZKI SUKARAME 3/12 5

25 M ALI L 4/6/2022 3206270604220013 WARYO SUKARAME 3/12 3

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35
 Posyandu : Nuri 4
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelayanan i
Jenis Kejar & CR bulan Agustus (
Tanggal
Anak Kelam NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada September)
No. Nama Anak Lahir NIK NIK IBU NO WA / HP Alamat
Ke in (L/ (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Imunisa
P)
CR OPV IPV
36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54
 Posyandu : Nuri 4
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelayanan i
Jenis Kejar & CR bulan Agustus (
Tanggal
Anak Kelam NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada September)
No. Nama Anak Lahir NIK NIK IBU NO WA / HP Alamat
Ke in (L/ (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Imunisa
P)
CR OPV IPV
55

Petu
 Jika Data Sasaran Waktu Pelaksanaan Tidak Sesuai Boleh Di perbaharui Apabila Ada Penambahan Sasaran Isi Pada
Kolom Kosong (Format Tidak Diperbolehkan Diganti Atau Di tulis Ulang Hanya Diperbolehkan Penyesuaian Data Pada
Posisi No Urutnya Masing Masing)

Diisi pada saat pelayanan imunisasi

Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
DPT-HB-Hib

4
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
DPT-HB-Hib

4
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
DPT-HB-Hib
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
DPT-HB-Hib

Petugas
 FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
PELAKSANAAN : ( Isi Tanggal pelaksanaan Posyandu )
Provinsi : Jawa Barat
Jika Data Sasaran Waktu Pelaksanaan Tidak Sesuai Boleh Di perbaharui Apabila Ada Penambahan Sasaran Isi Pa
Kabupaten : Tasikmalaya Diperbolehkan Diganti Atau Di tulis Ulang Hanya Diperbolehkan Penyesuaian Data Pada Posisi No Uru
Desa : Pusparaja
Posyandu : Nuri 5
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK NIK IBU NO WA / HP Alamat
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
1 FERI ARDIANSAH L 2017-09-05 3206272301180001 SAEPUL MAJID 3206250510910002  SAUNGSEEL 13/4 58 4

2 ERSAL L 2017-12-29 3206272908180004 SOPYAN 3206272309790001  NAGRAK 15/4 55 4

3 SYIFANI A P 2018-01-06 3206274603180001 DEDE FATHULOH 3206271309790003  NAGRAK 15/4 54 4

4 RAISA P 2018-03-01 3206275203180001 TATA 3206271608900004  TANJUNG 13/4 53 4

5 WARDIAN L 2018-03-04 3206272804190001 DENI PRATAMA 3206272712890001  PUNCAKSUJI 17/4 52 4

6 A NURCAHYA L 2018-04-06 3206270205180004 ABDUL KOHAR 3206272904930001  TANJUNG 17/4 51 4

7 FAHMI L 2018-05-01 3206272006180006 NANANG PUNCAKSUJI 17/4 51 4

8 RANI RAHMAWATI P 2018-05-06 3206275106180001 SUNJANA 3206272104900006  NAGRAK 15/4 50 4

9 DENIS L 2018-07-26 3206272606180004 LESMANA NAGRAK 15/4 48 4

10 AJRIL MAULANA L 2018-08-05 3206272908180003 AGUS 3206270501820006  NAGRAK 15/4 47 4

11 AGNIA P 2018-09-05 3206275009180002 RUDI 3206271409920001  TANJUNG 13/4 46 4

12 ARSILA P 2018-12-02 3206275809180001 NONO N 3206270306840003  TANJUNG 17/4 43 4

13 SITI AISAH P 2018-12-02 3206276611190002 UMAR 3206270905760003  NAGRAK 15/4 43 4

14 FIRDA MEILA P P 2019-02-03 3206276310180006 AJAT SAUNGSEEL 13/4 41 4

15 WANDI NUGRAHA L 2019-02-06 3206272602190009 ANDI 3208081507830001  NAGRAK 15/4 41 4

16 M. SALMAN L 2019-03-01 3206270512180013 YANA AJAT 3206270409940002  TANJUNG 14/4 41 4

 Posyandu : Nuri 5
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK NIK IBU NO WA / HP Alamat
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
17 SILVIA ZAHRA P 2019-03-03 3206274303190001 WARYONO 3206271009890003  TANJUNG 13/4 40 4

18 ILHAM L 2019-04-20 3206272004190009 SAIDIN 3213172707960004  PUNCAKSUJI 17/4 39 4

19 JIHAN KALISA P 2019-04-24 3206276404190003 MULYANA 3206100210920001 NAGRAK 13/4 39 4

20 RANIA KHAIRUN N P 2019-05-01 3206275301190001 EYE 3206270107770009  TANJUNG 13/4 39 4

21 DAHLIA P 2019-05-01 3206277105190004 DADANG 3206271101660001  NAGRAK 15/4 39 4

22 PUTRI CANTIKA SARI P 2019-09-09 3206146101190002 nakin 3206272911890001  TANJUNG 13/4 34 4

23 NAYSHA KHANZANIA P P 2020-01-24 3206276402190001 mumun 3206270905850005  TANJUNG 13/4 30 4

24 RIFAN NUR MULKI L 2020-04-02 3206271204200002 MAMAN 3206270107850440  PUNCAKSUJI 17/4 27 4

25 FARISA FITRI A P 2020-05-09 3206275905200006 DEDE D SAUNGSEEL 13/4 26 4

26 RAISA AJAHRA P 2020-08-02 3206274208200018 JAJANG 3206271508920003 PUNCAKSUJI 17/4 23 4

27 AKMAR L 2020-08-09 3206270307190001 DANI SAUNGSEEL 13/4 23 4

28 M FAIZ ARKAN L 2020-10-03 3206270407190005 ASEP SOPANDI 3206271411910002  PUNCAKSUJI 17/4 21 4

29 SYAHQUITA ALMAIRA P 2020-10-07 3206275710200003 ADE W 3206271207800003 TANJUNG 13/4 21 4

30 ABDUL AZIS A L 2020-11-20 3206272011200002 AJUN 3206270501810005 TANJUNG 13/4 20 4

31 KHANZA TSABITAN S P 2020-11-20 3206276011200011 ECEP TANJUNG 13/4 20 4

32 IRWANSYAH L 2021-01-02 3206272201210009 DENA 3206271508920003 PUNCAKSUJI 17/4 18 4

33 SALSABILA P 2021-01-02 3206276201210001 AMAT 3206270809890003  PUNCAKSUJI 17/4 18 4

34 RASKA SIDQI A L 2021-01-06 3206270601210018 IYAN TANJUNG 14/4 18 4

35 NAZWA MAULIDIA P 2021-01-07 3206275806190002 RICKY C 3206271106940003  TANJUNG 13/4 18 4

 Posyandu : Nuri 5
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK NIK IBU NO WA / HP Alamat
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
36 NADIFA P 2021-02-01 3206275102210002 OYON HERMAN 3206270107830013 PUNCAKSUJI 17/4 18 4

37 M ARSYA L 2021-02-06 3206271602210002 SUPRIYATNA TANJUNG 17/4 17 4

38 NAYLA ARISSA P 2021-02-07 3206276702210002 HENDRA S 3206271602820002  PUNCAKSUJI 17/4 17 4

39 KHARISMA PUTRI P 2021-02-13 3206275302210011 UMAR 3206270905760003 NAGRAK 15/4 17 4

40 NANDI L 2021-03-01 3206276807190002 ateng 3206270411920002  TANJUNG 13/4 17 4

41 CLARISSA E L 2021-04-06 3206274604210001 AGUS S 3206270612840005 PUNCAKSUJI 17/4 15 4

42 AFIFAH T P 2021-04-10 3206275004210001 KARTOYO 3206270202910002  TANJUNG 14/4 15 4

43 KIRANA P 2021-05-09 3206274905210011 HERDIANA 3206272508990002  PUNCAKSUJI 17/4 14 4

44 YUSUP L 2021-05-30 3206273005210025 BUDI P 3206272009830008 PUNCAKSUJI 17/4 14 4

45 FAHIRA P 2021-06-03 3206275709190006 SOLEHUDIN 13 4

46 SAKIRA P 2021-06-05 3206276506210019 ELI IRAWAN 3206271612950001 PUNCAKSUJI 17/4 13 4

47 AINI NURFADILAH P 2021-06-13 3206275310190001 ATANG 3206272006770002  PUNCAKSUJI 17/4 13 4

48 KHALISA SALWA A P 2021-07-07 3206275706210004 HERI 320627090900003  TANJUNG 13/4 12 4

49 FAUZAN L 2021-08-03 3206271308210006 ANGGI 320627010700013  PUNCAKSUJI 17/4 11 4

50 RAGIL MAULANA L 2021-08-11 3206270511190002 ABDUL ROJAK 3206272503810003  PUNCAKSUJI 17/4 11 4

51 SILVI FAUZIAH P 2021-08-17 3206275702200019 AJAT SUDRAJAT 3206270101940004  TANJUNG 13/4 11 4

52 AZKA L 2021-08-20 3206272008210001 TITIM WARTIMAN 3206275110940006 NAGRAK 15/4 11 4

53 LUTFHI AZKA P 2021-08-20 3206272008210002 TITIM W 3206275110940001 NAGRAK 15/4 11 4

54 MAURA AZKIA P 2021-09-06 3206274609210013 KIKI ARDIANSAH 3206270706020002 PUNCAKSUJI 17/4 10 4

 Posyandu : Nuri 5
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK NIK IBU NO WA / HP Alamat
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
55 FADLAN AL GIFARI L 2021-09-09 3206271403200001 DEDE MULYADI 3206272205890001  NAGRAK 15/4 10 4

56 KHAIRIL RAFQI R L 2021-10-01 3206273110210006 DIKI ISKANDAR 3206270307780002  TANJUNG 13/4 10 4

57 AQILA AMELIA 1 2021-11-29 3206276911210002 ARIF SAEPUDIN 3206270911990001 PUNCAKSUJI 17/4 8

58 AYUDIA INARA 1 2022-01-07 320627070122003 YUSUF 3206270111900001 NAGRAK 15/4 6

59 RIZKI AKBAR R 2 2022-03-29 3206272903220003 MINAN S 3206271512780001 PUNCAKSUJI 17/4 4

60 RIZKI AKBAR R 2 3/29/2022 3206272903220003 MINAN S PUNCAKSUJI 17/4 4

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73
 Posyandu : Nuri 5
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK NIK IBU NO WA / HP Alamat
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
74
Jika Data Sasaran Waktu Pelaksanaan Tidak Sesuai Boleh Di perbaharui Apabila Ada Penambahan Sasaran Isi Pada Kolom Kosong (Format Tidak
Diperbolehkan Diganti Atau Di tulis Ulang Hanya Diperbolehkan Penyesuaian Data Pada Posisi No Urutnya Masing Masing)

Diisi pada saat pelayanan imunisasi

Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

Petugas
 FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
PELAKSANAAN : ( Isi Tanggal pelaksanaan Posyandu )
Provinsi : Jawa Barat
Jika Data Sasaran Waktu Pelaksanaan Tidak Sesuai Boleh Di perbaharui Apabila Ada Penambahan Sasaran Isi Pa
Kabupaten : Tasikmalaya Diperbolehkan Diganti Atau Di tulis Ulang Hanya Diperbolehkan Penyesuaian Data Pada Posisi No Uru
Desa : Pusparaja
Posyandu : Nuri 6
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK NIK IBU NO WA / HP Alamat
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
1 INDRA L 9/5/2017 3206272410170002 SARIPULOH 3206272810830001  RAJALUHUR 16/3 58 4

2 PADLI AKBAR ADIM L 12/6/2017 3206270612170001 SANDIANA 3206272804910001  LAJALUHUR 16/3 55 4

3 FEBRI L 1/17/2018 3206271702180001 ACENG 3206270107710017  RAJALUHUR 16/3 54 4

4 M HAIKAL KOSWARA L 3/1/2018 3206271508180001 ENGKOS K 3206341812630003  RAJALUHUR 16/3 53 4

5 SYIFA P 3/4/2018 3206274209180019 YANO 3206242707920008  RAJALUHUR 16/3 52 4

6 REHAN R L 4/6/2018 3206270610180001 SARIPULOH 3206270901950003  KUKULAN 10/3 51 4

7 RAIGA L 5/1/2018 3206275601190000 EKO 3206271205840011  RAJALUHUR 16/3 51 4

8 NUR NANDINI L 5/6/2018 3206274605180001 INDRA 3206274707980002 LAJALUHUR 16/3 50 4

9 KAILA AZAHRA P 5/6/2018 3206275612180001 SURYANI 3206270101880002  KUKULAN 10/3 50 4

10 RIZKI S L 7/2/2018 3206270202190018 SANTIKA 3206272412870001  RAJALUHUR 16/3 48 4

11 SELA P 8/5/2018 3206275202190002 MAMAT 3206270701820002  RAJALUHUR 16/3 47 4

12 RELITA P 9/5/2018 320614431900001  WAWAN 3206142006600001  LAJALUHUR 16/3 46 4

13 HASBI MUZAKIR L 12/2/2018 3206271203190002 JAJANG 3206270206950002  RAJALUHUR 16/3 43 4

14 HANIF NAZMI L 12/2/2018 3206272203190003 ADE R 3206270507810006  RAJALUHUR 16/3 43 4

15 JENI L 2/3/2019 3206272303190003 YATI 320627017650278  KUKULAN 10/3 41 4

16 AZRIL L 3/1/2019 3206272904190003 NISA 3206270107970004  KUKULAN 10/3 41 4

17 AZRIL RA L 4/29/2019 DIDIN KUKULAN 10/3 39 4

 Posyandu : Nuri 6
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK NIK IBU NO WA / HP Alamat
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
18 ANGGRAINI P 5/1/2019 3206274107190001 BAHRUDIN 3206270310860005  RAJALUHUR 16/3 39 4

19 AIRIN STYA P 9/9/2019 3206275708190001 ADAS 3206270607730007  RAJALUHUR 16/3 34 4

20 ERINA P 11/4/2019 3206274411190001 CECEF S 3206040508930001  LAJALUHUR 16/3 32 4

21 PUTRI KALISA P 1/6/2020 3206274609190001 ALSAH 3206321603890003  KUKULAN 10/3 30 4

22 RAMDAN L 6/1/2020 3206271106200002 ENGKUS 3206270808740002  KUKULAN 10/3 26 4

23 AGNIRA RAYA P 7/9/2020 3206276907200001 AGUS CACA P 3206270107930002  KUKULAN 10/3 24 4

24 M ANDRI L 8/9/2020 3206272010200002 USA SUTISNA 3206270105860003  KUKULAN 10/3 23 4

25 NUR ALIFA P 10/3/2020 3206275002210015 0 3206272511980002  LAJALUHUR 16/3 21 4

26 M ANDRA L 10/20/2020 3206272010200003 USA SUTISNA 3206270105860003  KUKULAN 10/3 21 4

27 RENDI L 1/7/2021 3206271901220018 YUSU B 3206271802940005  LAJALUHUR 16/3 18 4

28 NAUFAL NIZAM S L 2/9/2021 SUTISNA KUKULAN 10/3 17 4

29 SITI ZARA AMIRA FAZILAH P 3/1/2021 3206276701220019 APIP 0 LAJALUHUR 16/3 17 4

30

31

32

33

34

35

36

37
 Posyandu : Nuri 6
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK NIK IBU NO WA / HP Alamat
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57
 Posyandu : Nuri 6
Puskesmas : UPTD Puskesmas Cigalontang
Diisi pada saat pelay
Jenis Kejar & CR bulan Ag
Tanggal
Anak Kela NO Kartu Keluarga Nama Orang Tua Umur Sweeping pada Sept
No. Nama Anak Lahir NIK NIK IBU NO WA / HP Alamat
Ke min (Nomer KK) (IBU) (bulan) kolom Tanggal Di Im
(L/ P)
CR OPV
58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73
Jika Data Sasaran Waktu Pelaksanaan Tidak Sesuai Boleh Di perbaharui Apabila Ada Penambahan Sasaran Isi Pada Kolom Kosong (Format Tidak
Diperbolehkan Diganti Atau Di tulis Ulang Hanya Diperbolehkan Penyesuaian Data Pada Posisi No Urutnya Masing Masing)

Diisi pada saat pelayanan imunisasi

Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4

1 4
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Kejar & CR bulan Agustus (termasuk Luar
Tanggal Di Wilay
Sweeping pada September) 2022 (Isi
kolom Tanggal Di Imunisasi Anak) Imunisasi ah (x)
IPV DPT-HB-Hib

Petugas