FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

PROVINSI : KEPULAUAN RIAU NAMA POSYANDU : MATAHARI

KABUPATEN : KEPULAUAN ANAMBAS TANGGAL :
PUSKESMAS : PALMATAK BULAN :
DESA : BAYAT TAHUN :

Kepemilik
an Buku IMD ASI Ekslusif 1=YA, 2=TIDAK Vitamin A Vitamin A Perkembangan
Jenis Berat Tinggi Cara Ukur
Anak Tanggal lahir UMUR Kelam No Kartu Keluarga NIK Anak Nama Anak Badan Badan KMS Nama Orang NIK Orang Tua Alamat RT RW Lingkar BB TB 1=Telentang Februari Agustus
ke (BULAN) Tua Kepala 1=YA, 1=YA,
in Lahir Lahir 2=Berdiri
1=YA 2=TIDAK 2=TIDAK
1=YA 2 Umur 0 Umur 1 Umur 2 Umur 3 Umur 4 Umur 5 Tindak
2=TIDAK bulan bulan bulan bulan bulan bulan KPSP Buku KIA Lanjut
=TIDAK
Ds/Dm/Dp S/TS SL/SU/R
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32)
FARUQ muhamad
1 5 2015-01-12  L 2105023103100004  2105021201150002  3 1 1 2105022140770001  AIR LUGUK 1 2
ARROBBY syafe'i

2 2 2015-03-17  P 2105020412120001  2105025703150001  reyza 2 1 1 yuhanis 2105021512810001  bayat 2 1

3 2 2015-03-22  P 2105020907100001  2105026103150002  sri maharani 2.5 1 1 hendra 2105020604890001  bayat 7 3

musmulyad
4 3 2015-04-07  L 210522704090005  2105020704150002  afri yandi 2.8 1 1
i 2105022512790001  bayat 2 1

5 4 2015-05-14  P 2105020305100003  2105025305150002  nur haliza 3 1 1 mustafa 210502040870001  bayat 4 2

6 4 2015-07-06  P 2105021103090024  2105024607150001  salsa ramadani 2.7 1 1 asdi 2105020107770001  bayat 6 3

7 2 2015-07-08  P 2105022404090011  2105024807150001  lutfiatuz zakiyah 3.7 1 1 prasetyo 2105020101810001  bayat 3 2

8 4 2015-09-29  L 2105020211090003  abdurahman 3.1 1 1 alfian 2105020503720001  bayat 2 1

9 3 2015-10-11  L 2105022002090004  2105025411150001  saskia lapinda 4.1 1 1 sarpandi 2105023001750001  bayat 1 1

10 3 2015-10-11  L 2105020306090001  2105021110150001  sabiq el fatin 4.5 1 1 mukhlis 2105021210730001  bayat 3 1

11 1 2015-11-11  L 2105022704160002  2105021111150001  zakir azmi 2.5 1 1 azmi 2105020105900001  bayat 3 2

selamat
12 4 2015-11-22  L 2105022802110001  2105022211150001  vemberi listiandi 2.7 1 1
riyadi 210510410700002  bayat 6 3

SYAMSUL
13 2 2015-12-02  P 2105020506120002  2105024212150001  SADELIA FUTRI 3.4 1 1
BUHARI 2105023112780002  BAYAT 6 3

zakaria p.
14 3 2015-12-10  L 2105023103100002  2105021012150001  willi virdiansyah 3.7 1 1
m. b 2105021003750002  bayat 8 4

15 7 2015-12-27  L 2105021012100001  2105022712150001  rama hidayat 4 1 1 zainuddin 2105021102680001  bayat 6 3

vania nazma
16 2 2016-02-11  P 2105022912110002  2105025102160001  orlin
3.7 1 1 maspani 210512908820001  bayat 6 3

muhammad rifqi
17 4 2016-03-21  L 2105022303090005  2105022103160001  fathurrahman
3.2 1 1 shaukati 2105020101780001  bayat 3 2

fauziah
18 3 2016-04-10  P 2105022103090013  2105024904160001  3.2 1 1 morsin 2105020107810002  bayat 6 3
apriliance

19 2 2016-05-13  L 2105021301140001  2105021305160001  boy reno saputra 3.3 1 1 suryanto 217030205950006  bayat 7 3

20 3 2016-06-09  L 2105010701090005  2105010906160001  muhammad 4 1 1 darmawans

2105012706820001  bayat 5 3
hamka yah

21 1 2016-06-17  P 2105020806170001  alika ramadani 3.7 1 1 susilawati 2105024710920001  bayat 1 1

22 3 2016-07-28  L 2105022103090008  BARIQ 4.7 1 1 norizam 2105020305770001  desa bayat 6 3

raja muhammad
23 3 2016-10-18  L 2105022704090006  2105021810160001  azandy
3 1 1 raja sabli 2105022712780001  bayat 6 3

24 3 2017-01-17  P 2105021104090024  monalisa 2.8 1 1 bahtiar 2105020107670001  bayat 1 1

25 2 2017-01-31  P 2105020306130002  2105027101170001  zakira 3.2 1 1 zaidan 2105020506890002  bayat 8 3

26 1 2017-02-25  P 2105022604160001  rasyel natya 3.2 1 1 rian 2105021010900001  bayat 2 1

27 2 2017-03-19  P 2105020407110003  2105025903170001  azatul maharani 2.8 1 1 syahlin 2105023105860001  bayat 1 2

DIKI WAHYUDI kamarizam AIR

28 1 2017-05-09  L 2105021003160003  2105020905170001  2.8 1 1
an 2105020510950002  7 4
SAPUTRA BANDUNG
JILAN yudi
29 1 2017-06-08  L 2105043003170001  2105044806170001  3.4 1 1 2105041309900001  JL. DESAN 1 1
ULFATUL \'ULA saputra
DIKA
30 2 2017-07-08  L 2105020409010003  3.4 1 1 dedi 2105020307870001  desa bayat 8 3
ARDIANSYAH

31 3 2017-07-09  L 2105020412120001  2105020907160001  iqlas utama 0 1 1 yuhanis 2105021512810001  bayat 2 1

32 3 2017-09-20  P 2105022601170002  NURHASANAH 3.2 1 1 syahyuti 2105020302860001  desa bayat 1 1

33 1 2017-09-26  L 2105021702170001  ARSAD KHAIRI 2.9 1 1 zahari 2105021511950001  desa bayat 7 4

sean
34 3 2017-10-10  L 2105021312100001  oktoviandry
3.4 1 1 ismail 2105020107810019  bayat 2 4
IMAM
35 1 2017-12-18  L 2105031508170001  2105031812170001  MUHAMMAD 2.8 1 1 M. SANI 2105032305930002  SAMUK 1 1
DANIL
36 2 2018-01-14  L 2105012706820001  2105701401182002  M. VATAN 2.9 1 1 darmawan 2105012706820002  desa bayat 2 1

37 4 2018-04-04  L ALIF 2.8 1 1 ZAHAR BAYAT 7 4

38 2 2018-04-08  P APRILIA ASYIFA 2.9 1 1 pardan 2105020102890001  desa ladan 2 3

39 2 2018-04-12  P 2105020806170001  dhea adelia 3 1 1 susilawati 2105024710920001  bayat 1 1

40 1 2018-05-01  P 2105014105180001  KHAYLA KARISA 3 1 1 ari 2105021004930002  desa bayat 2 2

ahmad almer muhamma

41 3 2018-05-22  L 2105020702120002  3.1 1 1 210502091700002  bayat 4 2
mauza d isa

42 1 2018-06-05  P ARCEE 3 1 1 YURHENDI 210502  BAYAT 2 1

43 4 2018-06-07  P 2105022802090003  halwa taqiyah 3.1 1 1 jafridin 2105020806720001  bayat 2 1

44 2 2018-07-14  P LESTARI 3 1 1 AMIRUDIN BAYAT 4 2

DARMAWA
45 4 2018-11-14  L M FATHAN 3 1 1
N BAYAT 5 3

46 3 2019-02-01  L 2105020506120002  AL GOFAR 3.5 1 1 pandi 2105020107730005  desa bayat 2 5

VINA GIYA
47 1 2019-02-03  P 2105022912110002  3.5 1 1 maspani 2105012908820001  desa bayat 1 3
ARSILA
MARVEL
48 2 2019-03-03  L 2105021603090001  2.9 1 1 sahrel 2105020209810001  desa bayat 2 1
HADIWIJAYA

49 4 2019-03-13  L 2105020412120001  ROBI AL-QULBU 2.8 1 1 YEYUNI 2105021512800001  BAYAT 1 2

50 2 2019-03-17  P 2105022101100004  TILAWATI 2.8 1 1 asrul 2105021905810001  desa bayat 2 2

AGUS
51 4 2019-07-06  L PARIS HABIBI 3 1 1
SUPRIONO BAYAT 7 4

52 6 2019-07-06  P ALYANA ZULAIKA 3 1 1 DAIVIZAL BAYAT 5 3

53 1 2019-07-07  L M ABIL 2.3 1 1 DENDY BAYAT 1 1

54 1 2019-07-07  L M ABID 2.2 1 1 DENDY BAYAT 1 1

MUSTAPIR
55 3 2019-07-18  P CALUDIA 3 1 1
A BAYAT 6 3
56 1 2019-09-09  P WISA SYAKIRAJ 3 1 1 FIKRI BAYAT 6 3

ANGGI
57 3 2019-09-09  L 3 1 1 ALFIAN BAYAT 6 3
MAULANA

58 3 2019-10-01  L M HAZRUL AZIZI 3 48 1 1 SUHARDI BAYAT 6 3

10/3/2017 L ABU BAKAR JUPRI BAYAT

NB : 1.Untuk Balita yang belum ada di daftar atau balita baru tolong dicatat dan dilengkapi datanya
2.Jika KK atau data yang lain tidak ada atau masih dalam proses mohon ditulis dalam kolom dengan keterangan tidak ada / dalam proses
3. Semua kolom harus diisi lengkap
4. ASI EKSLUSIF diisi untuk bayi dibawah 6 bulan dan ditanya setiap bulan sampai batas umurnya (ASI Ekslusif jika tidak pernah diberi makanan atau minuman apapun selain ASI termasuk air putih )