NAMA IPWL : INABAH XV

METODE REHABILITASI : RELIGI

No. Nama PMKS NIK No. KK

1 2 3 4
1 ARIEF RAHMAN HIDAYAT 3271110802010003 3671110205110044
2 ADITIYA WIJAYA 3174010209960004 3174011401097240
3 AFRIZAL SYIFAYANA HARDIAN 3301081004960003 3301081801057911
4 NANDI EKA PERMANA 3217070610970003 3217070402140011
5 BAGEA BAGIRMANAN HIDAYATULLOH 3204111801020000 3204111007060058
6 AGUS JUANA 6202171608960001 6202033006100001
7 HAIKEL ALI AZHAR 3277032912010001 3277032405070113
8 MUHAMMAD IQBAL SAUGAUTAMA 3273230512840002 273231302110001
9 SUPRIATNA 3277031002830025 3277031804120017
10 FARHAN MUHAMMAD RIFQI R 3273152003030001 3273151109103230
11 M. ANDIKA 3328042509880004 3329040409120010
12 AHMADI BUDIMAN 317411010870007 3174012101092660
13 DEFFA DEFIANA 3204151507060005 3204151603050333
14 JODI SETIAWAN 6202173106990001 6202101505100076
15 GILANG ARYA ARDIANSYAH 3671061305020001 3671063008070055
16 ALFA HASYIM IBNU M 3205162612010001 3205162412070333
17 FAREL RIZQIYANA 3214012505080007 3214012705074990
18 GILANG YULIAN RAKASIWI 6171050507920002 6171050111070037
19 M. ANDIKA 3328042509880004 3329040409120010
20 NOVIAN DENI SAPUTRO 3305062511980001 3305061201074902
Keter ang an
Kolom 1 : Disi dengan Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi dengan Nama PMKS Tidak disingkat, Tidak Inisial, dan Sesuai dengan KTP atau Identitas lain
Kolom 3 : Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Kolom 4 : Diisi dengan Nomor Kartu Keluarga (No. KK)
Kolom 5 : Status Pernikahan Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS)
Kolom 6 : Jenis kelamin PMKS
Kolom 7 : Tempat Lahir PMKS , Nama Kota atau Kabupaten
Kolom 8 : Tanggal lahir PMKS dengan format Tanggal/Bulan/Tahun (XX/XX/XXXX) apabila seorang PMKS ti
Kolom 9 : Diisi dengan Nama Jalan , RT/RW, Nomor rumah sesuai dengan lokasi geografis tempat tinggal P
Kolom 10 : Terisi secara Otomatis menyesuiakan dengan Kolom 13 (Provinsi) apabila tidak teridentifikasi (
Kolom 11 : Nama Provinsi sesuaikan referensi wilayah pada sheet wilayah
Kolom 12 : Terisi secara Otomatis menyesuiakan dengan Kolom 15 (Kabupaten/ Kota) apabila tidak teride
Kolom 13 : Nama Kabupaten/Kota sesuaikan refenrensi wilayah pada sheet wilayah
Kolom 14 : Terisi secara Otomatis menyesuiakan dengan Kolom 17 (Kecamatan) apabila tidak teridentifika
Kolom 15 : Nama Kecamatan sesuaikan referensi wilayah pada sheet wilayah
Kolom 16 : Terisi secara Otomatis menyesuiakan dengan Kolom 19 (Kelurahan/Desa) apabila tidak teride
Kolom 17 : Nama Kelurahan/ Desa sesuaikan refenrensi wilayah pada sheet wilayah
Kolom 18 : Nomor Telp / HP PMKS (jika ada)
Kolom 19 : Pendidikan saat ini atau dapat diisi pendidikan terakhir yang pernah dijalani oleh PMKS
Kolom 20 : Jenis PMKS
Kolom 21 : Jenis Kluster misalnya dari RS Penyandang Disabilitas diisi antara lain Disabilitas Fisik, Disabilita
 Status Pernikahan Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir

5 6 7 8
Belum Menikah Laki TANGERANG 03/08/2001
Belum Menikah Laki JAKARTA 05/08/2001
Belum Menikah Laki CILACAP 04/10/1996
Belum Menikah Laki BANDUNG 10/06/1997
Belum Menikah Laki BANDUNG 18/1/2002
Belum Menikah Laki SAMPIT 16/8/1995
Belum Menikah Laki BANDUNG 29/11/2001
Menikah Laki BANDUNG 12/08/1984
Menikah Laki BANDUNG 13/7/1985
Belum Menikah Laki BANDUNG 20/3/2003
Belum Menikah Laki BREBES 25/09/1998
Belum Menikah Laki BEKASI 10/10/1987
Belum Menikah Laki BANDUNG 05/03/2006
Menikah Laki BERANGIN AGUNG 31/6/1998
Belum Menikah Laki TANGERANG 13/05/2002
Belum Menikah Laki GARUT 26/12/2001
Belum Menikah Laki PURWAKARTA 25/05/2008
Belum Menikah Laki PONTIANAK 07/05/1992
Belum Menikah Laki BREBES 25/09/1998
Belum Menikah Laki KEBUMEN 25/11/1998
nya yang melekat pada PMKS

dak diketahui tanggal lahirnya tuliskan 1/7/XXXX dengan disesuaikan usia dengan
MKS
#N/A) berarti salah pengetikan, lihat pengetikan yang benar pada sheet wilayah

ntifikasi (#N/A) berarti salah pengetikan, lihat pengetikan yang benar pada sheet

si (#N/A) berarti salah pengetikan, lihat pengetikan yang benar pada sheet wilaya

ntifikasi (#N/A) berarti salah pengetikan, lihat pengetikan yang benar pada sheet w

s Sensorik Netra/Rungu Wicara, Disabilitas Mental, Disabilitas Intelektual. Dari RS

 REK

Jalan ….. No Kode Prov

9 10
BOJONG PONCOL RT 01 RW 014 36
TEBERT UTARA DALAM NO.2 RT 07 RW 02 31
DELIMA No.5 RT 02 RW 02 33
RAJAMANDALA RT 01 RW 03 32
KP.CIKAMBUY HILIR RT 03 RW 011 32
MERANTI NO.15 RT 04 RW 01 62
KOMP.CEMARA NO.5 RT 04 RW 014 32
MARS TENGAH II No.19 RT 02 RW 06 32
BINA ASIH No.2 BUCKPER 32
ASBES No.15 RT 02 RW 02 32
DK. GRENSENG RT 05 RW 01 33
KEBON BARU No.18 RT 01 RW 011 31
KP. MEKAR BAKTI RT 02 RW 02 32
POROS RT 01 RW 01 62
JL.H.ILYAS RT 001 RW 003 36
KP. KARANG MULYA RT 001 RW 004 32
SUKASARI RT 001 RW 001 32
DANAU SENTARUM No. 5 A RT 3 RW 28 61
DK. GRENSENG RT 05 RW 01 33
DK. PELEM RT 001 RW 004 33
tahun lahir

wilayah

ilayah

Anak diisi antara lain Anak Jalanan, Bayi Terlantar, Anak Terlantar, Anak Berhadapan den
APITULASI HASIL REHABILITASI SOSIAL

DATA PMKS
Alamat

Provinsi Kode Kab/Kota Kabupaten/ Kota

11 12 13
BANTEN 3671 KOTA TANGERANG
DKI JAKARTA 3174 JAKARTA SELATAN
JAWA TENGAH 3301 CILACAP
JAWA BARAT 3217 BANDUNG BARAT
JAWA BARAT 3204 BANDUNG
KALIMANTAN TENGAH 6202 KOTAWARINGIN TIMUR
JAWA BARAT 3277 KOTA CIMAHI
JAWA BARAT 3273 KOTA BANDUNG
JAWA BARAT 3277 KOTA CIMAHI
JAWA BARAT 3273 KOTA BANDUNG
JAWA TENGAH 3329 BREBES
DKI JAKARTA 3174 JAKARTA SELATAN
JAWA BARAT 3204 BANDUNG
KALIMANTAN TENGAH 6202 KOTAWARINGIN TIMUR
BANTEN 3671 KOTA TANGERANG
JAWA BARAT 3205 GARUT
JAWA BARAT 3214 PURWAKARTA
KALIMANTAN BARAT 6171 KOTA PONTIANAK
JAWA TENGAH 3329 BREBES
JAWA TENGAH 3305 KEBUMEN
gan Hukum, anak dengan disabilitas, dsb. Dari RS TS dan
Kode Kecamatan Kecamatan Kode Kelurahan/Desa Kelurahan/ Desa

14 15 16 17
367111 PINANG 3671111005 KUNCIRAN INDAH
317401 TEBET 3174011001 TEBET TIMUR
330108 JERUKLEGI 3301082003 JERUKLEGI WETAN
321707 CIPATAT 3217072010 MANDALASARI
320411 KATAPANG 3204112001 SANGKANHURIP
620217 TELAGA ANTANG 6202172015 TANJUNG HARAPAN
327703 CIMAHI UTARA 3277031004 CIPAGERAN
327323 RANCASARI 3273231001 CIPAMOKOLAN
327703 CIMAHI UTARA 3277031003 CITEUREUP
327315 BANDUNG KULON 3273151004 CARINGIN
332904 PAGUYANGAN 3329042010 TARABAN
317401 TEBET 3174011004 KEBON BARU
320415 PANGALENGAN 3204152013 MARGAMEKAR
620217 TELAGA ANTANG 6202172008 BERINGIN AGUNG
367106 CILEDUG 3671061008 PANINGGILAN UTARA
320516 KARANGTENGAH 3205162004 SINDANGGALIH
321401 PURWAKARTA #N/A TEGALMUNJUL
617105 PONTIANAK KOTA #N/A SEI BANGKONG
332904 PAGUYANGAN 3329042010 TARABAN
330506 BULUSPESANTREN 3305062008 WALUYO
 JENIS REHAB
PERIODE INAB

Pendidikan Terakhir /
Telp/ HP Jenis PMKS
Saat ini)

18 19 20
SMP Korban Penyalahgunaan Napza
SMA Korban Penyalahgunaan Napza
SMA Korban Penyalahgunaan Napza
SMP Korban Penyalahgunaan Napza
SMA Korban Penyalahgunaan Napza
SMA Korban Penyalahgunaan Napza
SMP Korban Penyalahgunaan Napza
SMA Korban Penyalahgunaan Napza
SMA Korban Penyalahgunaan Napza
SMP Korban Penyalahgunaan Napza
SD Korban Penyalahgunaan Napza
DIPLOMA Korban Penyalahgunaan Napza
SMP Korban Penyalahgunaan Napza
SD Korban Penyalahgunaan Napza
SD Korban Penyalahgunaan Napza
SMP Korban Penyalahgunaan Napza
SD Korban Penyalahgunaan Napza
SLTP Korban Penyalahgunaan Napza
SD Korban Penyalahgunaan Napza
SMP Korban Penyalahgunaan Napza
: INAB
: MEI - AGUSTUS

Jenis Kluster (kecuali KP NAPZA)

21