DATA SASARAN BALITA KURUS

Provinsi : JAWA TENGAH

Kabupaten/ Kota : BREBES
Puskesmas : BUARAN

cara ukur 1= telentang

Vitamin A Agustus 1=Ya

1=Ya
IMD 1=Ya 2 = Tidak
1=Ya 2= Tidak

1=Ya 2=Tidak
JENIS Berat

2=berdiri

Vitamin A Februari

2=Tidak

2=Tidak
NIK (Nomor Induk ANAK TANGGAL KELA Badan No telp/hp orang Tanggal BB TB
No NAMA ANAK Nama Ayah NIK Orang tua ALAMAT RT RW
Kependudukan) KE LAHIR MIN Lahir tua pengukuran (kg) (cm)

Ada buku KIA

ASI Eksklusif
(L/P) (kg)

1 3329021006160001 2 Dani Suhendi 6/10/2016 L 2.8 Sutrisno 3329020102800011 082327243475 Kemambang 1 6 2/19/2018 8 77 2 1 1 1 1 1

2 3329024806170002 1 Kharisma 6/8/2017 P 2.8 Wahyu Widodo 3329032104900007 Cimerak Baru 2 2 2/8/2018 5.7 66 1 1 1 1 2 1

3 3329024109130001 2 Eem Maspuroh 9/1/2013 P 3 Amar 3329021302790005 Telaga 3 1 2/8/2018 11 93 2 2 1 1 1 1

4 3329024607140005 2 Kaila Cahaya A 7/6/2014 P 3.3 Dalim 3329022104890005 Pagergunung 4 2 2/15/2018 9.6 90 2 2 1 1 1 1

5 3329024807150003 2 Vania Dwi A 7/8/2015 P 7.5 Tardo 3329020102830008 Muara 1 4 2/12/2018 8.4 82 2 2 1 1 1 1

6 2 Aqila Miesya 6/22/2016 P 2.9 Amir Karangsawah 3 5 2/14/2018 6.8 72 1 1 1 1 1 1

10

Buaran, 05 MARET 2018

Mengetahui
Kepala Puskesmas Buaran Petugas gizi Puskesmas Buaran

SUPARDI, SKM, Ners, M.Kes. RIZKI ARBY ANDIANTINI, AMG

NIP. 19680418 198803 1 004 NIP. -
 DATA SASARAN IBU HAMIL
Provinsi : JAWA TENGAH Puskesmas : BUARAN
Kabupaten/ Kota : BREBES Desa : …………………….

TTD (tablet
BB
NIK (Nomor Induk tambah Jika Ya, brp
sebelum TANGGAL Tanggal BB TB LILA Kehamilan darah)
No Kependudukan) atau NAMA IBU ALAMAT RT RW butir TTD
hamil LAHIR Pengukuran (kg) (cm) (cm) ke
No.KTP 1=Ya didapat
(kg) 2=Tidak

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20