Lampiran 1

FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :

NIK (Nomor Berat Badan TTD (Tablet

No Kartu Induk awal Kepemilikan Nama Suami NIK Suami Tanggal Berat Badan Tinggi Badan Lingkar Tambah Jika YA, brp Jika YA, brp
No Kehamilan ke Tanggal Lahir Alamat RT RW
Keluarga Kependuduka Nama Ibu Hamil hamil/Trimeste Buku KIA pengukuran (kg) (cm) Lengan Atas darah) 1=YA, butir TTD butir TTD
n) rI (LiLA) 2=Tidak diterima diminum

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
-       Kolom 9 : Jika suami tidak ada, isikan nama orang tua
-       Kolom 10 : Jika suami tidak ada, isikan NIK orang tua
Lampiran 2
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :

ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak

Kepemilikan Cara
NIK (Nomor Berat Buku IMD Ukur Vitamin A Vitamin A
No Anak Tanggal Lahir JK No Kartu Induk Nama Anak Badan KIA/KMS 1=YA, Nama Ayah NIK Ayah No Tlp/ Alamat RT RW Tgl BB PB/TB 1=Tele Februari Agustus
Ke Keluarga Kependudukan) (BB) 1=YA, 2=Tida HP Ayah Pengukuran (kg) (CM) ntang umur umur umur umur umur 4 umur 1=YA 1=YA
Lahir k 2=Ber 0 bln 1 bln 2 bln 3 bln bln 5 bln 2=Tidak 2=Tidak
2=Tidak
diri

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
1 02-06-2014 L Abd. Rojak 1 1 Muh. Sudir Tumbudadio
2 05-05-2014 P Nursalsabila 1 1 Aris Tumbudadio
3 01-08-2014 L Evan Fikri Rahman 1 1 Abd. Rahman Tumbudadio 14.4 96.6
4 12-08-2014 L Rifki 1 1 Rusdi Tumbudadio
5 26-08-2014 P Mufida Aulia 1 1 Rahman Tumbudadio
6 03-09-2014 L Arya Edi Saputra 1 1 Aris Tumbudadio
7 13-09-2014 L Muh. Yusril 1 1 Muh. Yusuf Tumbudadio
8 20-09-2014 P Hijra Nurasila 1 1 Habidin Tumbudadio
9 03-10-2014 L Muh. Alif Saputra 1 1 Angga Tumbudadio
10 30-10-2014 L Muh. Reza 1 1 Sumardin Tumbudadio
11 07-11-2014 L Alif Afisarkan 1 1 Darman Tumbudadio
12 05-12-2014 P Musdalifah 1 1 Mansur Tumbudadio
13 08-04-2015 P Nurintan 1 1 Maeluddin Tumbudadio
14 22-04-2015 L Muh. Rifki 1 1 Muhlis Tumbudadio
15 19-04-2015 L Abd. Khalil Gibran 1 1 Irwan Tumbudadio
16 15-05-2015 P Nabila. S 1 1 Saprudin Tumbudadio
17 17-05-2015 P Ismawati. L 1 1 Sasmanto Tumbudadio
18 05-06-2015 P Aulia Purnamasari 1 1 Sudirman Tumbudadio
19 31-08-2015 P Alisa Aulia Ma'rifa 1 1 Mas'ud Tumbudadio
20 31-08-2015 P Asifa Sauqiah 1 1 Anwar Tumbudadio
21 06-09-2015 L Muh. Fathir Al Kausar 1 1 Rusdiaman Tumbudadio
22 11=09-2015 P A. Muammar 1 1 A. Sahril Tumbudadio
23 12-09-2015 L ahmad Ibnuh 1 1 Ibnu Tumbudadio
24 20=09-2015 L Farel 1 1 Rusli Tumbudadio
25 25-04-2015 P Nasya Aprilia 1 1 Haerudin Tumbudadio
26 05-11-2015 L Rasya 1 1 Sutra Tumbudadio
27 29-11-2015 P Aqifah Khumairah 1 1 Pahriawan Tumbudadio
28 15-11-2015 L Aditya 1 1 Bondeng Tumbudadio
29 05-11-2015 P Ariska 1 1 Bodril Tumbudadio
30 10-11-2015 L Ishua Fausan 1 1 Al-Kausar Tumbudadio
31 14-01-2015 P Kiara 1 1 Suherman Tumbudadio
32 03-01-2016 P Basse Tiara 1 1 Ambo Dalle Tumbudadio
33 28-02-2016 L Muh. Al Saidan 1 1 Muksin Tumbudadio
34 24-01-2016 P Naura Gimnafsi 1 1 Zaenal Tumbudadio
35 29-03-2016 L Andi Sakia Putri 1 1 Samrin Tumbudadio
36 11-03-2016 P Aqifa 1 1 Rahman Tumbudadio
37 05-04-2016 P Aisyah Aprilia 1 1 Tamrin Tumbudadio
38 29-04-2016 L Adrian Pradipta 1 1 Kamaruddin Tumbudadio
39 20-05-2016 P Arayilla 1 1 Tajuddin Tumbudadio
40 03-06-2016 P Ufairah Nurafifah 1 1 Sultahri Tumbudadio
41 24-04-2016 L Faisal Roida Nursang 1 1 Nursang Tumbudadio
42 03-07-2016 L Lutfi Ramdhan 1 1 Mustafa Tumbudadio
43 25-03-2016 L Jumadil Basri 1 1 Basri Tumbudadio
44 07-07-2016 L Fasya Abrizam 1 1 Jamal Tumbudadio
45 08-092016 P Risnawati 1 1 Ibrahim Tumbudadio
46 27-09-2016 P Bilqis 1 1 Masnur Tumbudadio
47 20-07-2016 L Tasbin 1 1 Rahmat Tumbudadio
48 16-11-2016 L Muh. Aqil Jani 1 1 Jabbar Tumbudadio
49 16-12-2016 L Albi Amar Patri 1 1 Amir Tumbudadio
50 20-12-2016 L Muh. Al Fajri ` 1 1 Rusli Tumbudadio
51 30-10-2016 P Nura Nurhalisa 1 1 Fajrianto Tumbudadio
52 26-02-2017 P Zakia 1 1 H. Ulla Tumbudadio
53 31-03-2017 L Muh. Zakhil 1 1 Alias Tumbudadio
54 17-04-2017 P Nurul Haerunisa 1 1 Sarifuddin Tumbudadio
55 02-02-2017 P Azka Aqila Qirani 1 1 Nursaliani Tumbudadio
56 02-05-2017 P Delisha Saputri 1 1 Muh. Tang Tumbudadio
57 04-06-2017 P Farah Ramadhani 1 1 Nursan Tumbudadio
58 14-03-2017 L Muh. Reva Azka Rizal 1 1 Amrizal Tumbudadio
59 19-04-2017 L Muh. Al Ikram 1 1 Junaido Tumbudadio
60 25-05-2017 L Muh. Bilal 1 1 Harianto Tumbudadio
61 12-05-2017 L Muh. Akbar 1 1 Harianto Tumbudadio
62 31-05-2017 P Muthia Az Zahra 1 1 Suardi Tumbudadio
63 28-05-2017 L Muh. Nabil 1 1 Muliadi Tumbudadio
64 19-05-2017 L Muh. Al Ikbal 1 1 Abdullah Tumbudadio
65 25-06-2017 P Ananda Putri Qiswa 1 1 Takdir Tumbudadio
66 16-07-2017 P Naura Al Maira 1 1 Mustari Tumbudadio
67 01-08-2017 L Abizar 1 1 Aris Tumbudadio
68 15-09-2017 L Muh. Ikbal Azzahi 1 1 Jupri Tumbudadio
69 12-08-2017 P Fatimah Aqila Rumaiza 1 1 Satrika Tumbudadio
70 08-10-2017 P Fanesya 1 1 Bakrie Tumbudadio
71 17-04-2017 P Nurhaerunnisa 1 1 Sarifuddin Tumbudadio
72 03-11-2017 L Zakira Fauzan 1 1 Sudarman Tumbudadio
73 27-01-2017 P Clara Az Zahra 1 1 Arjun Tumbudadio
74 18-10-2017 L Yusuf Malik Hamsah 1 1 Hamzah Tumbudadio
75 26-10-2017 P Kasih Nur Azizah 1 1 Darwati Tumbudadio
76 25-11-2017 P Aisya Ashalna Yumna 1 1 Suwadi Tumbudadio
77 17-01-2017 P Alifah Izatulnisa 1 1 Rais Tumbudadio
78 15-12-2017 P Anandita Kayla Zahra 1 1 Faisal Tumbudadio
79 15-12-2017 L M Asril Al Fariq 1 1 Makmur Tumbudadio
80 21-01-2018 P Syakila 1 1 Herman Tumbudadio
81 02-04-2018 P Haerunisa 1 1 Baharuddin Tumbudadio
82 04-04-2018 L Muh. Al fathan 1 1 Yusran Tumbudadio
83 23-05-2018 P Azkadina Sartika Putri 1 1 Hasrat Tumbudadio 8.5
84 23-04-2018 P Amanda Rafania 1 1 Arpa Tumbudadio 7.5 71
85 01-04-2018 P Aqifa Rahman 1 1 Abd Rahman Tumbudadio 10.5 86.1
86 14-07-2018 L Arpan Nias 1 1 M. Ramli Tumbudadio 8.7
87 20-07-2018 L Fauzan 1 1 Muh. Ramli Tumbudadio 10.7 72
88 08-06-2018 L M. Fatir Al Malik 1 1 Abd Rahman Tumbudadio 8.0
89 15-03-2018 P Atika 1 1 idrus Tumbudadio 14.0
90 25-07-2018 P Mawar 1 1 Suriadi Tumbudadio 8
91 17-08-2018 L M. Ali Imran 1 1 Adi Tumbudadio 8.3 66
92 03-08-2018 P A. Alfiana 1 1 A. Upti Tumbudadio 8.7 67
93 05-08-2018 L Gufran Ar Rahman 1 1 Irvan Darwis Tumbudadio 7.9 66
94 22-07-2018 L Arka Rafansyah Mail 1 1 Ahmad Tumbudadio 9.8 69
95 25-08-2018 P Mikaila Al Maira 1 1 Dudi Tumbudadio 8.8 67.2
96 14-09-2018 L Shakiel Faza 1 1 M. Tahir Tumbudadio 9.1 68.5
97 27-11-2018 P Hawa Zakina Zabiar 1 1 Jahidin Tumbudadio 8.0
98 19-08-2018 P Ginam Syakila A 1 1 Apriliadi Tumbudadio 7.6 66.4
99 16-07-2018 L Afdal Saputra 1 1 Muh. Yusuf Tumbudadio
100 23-07-2018 L Muh. Adam 1 1 Taha Tumbudadio 9.0 69.5
101 17-12-2018 L Muh. Faisal 1 1 Jamaluddin Tumbudadio 6.2 61
102 06-11-2018 P Sahira Azzahra 1 1 Darman Tumbudadio 6.3 60.3
103 28-10-2014 P Safira Nanda Khumaira 1 1 M. Ramli Tumbudadio 15.2 103.0
104 09-09-2018 L Khairil Alfarizi 1 1 Rusdi Tumbudadio 7.7
105 04-11-2018 L Muh. Hafiz Muksin 1 1 Muksin Tumbudadio 8.2 63.0
106 05-11-2018 P Husna Syakila Hamsa 1 1 Hamsa Tumbudadio 6.3 61.6
107 10-08-2018 L Zulkarnain 1 1 Leovandi Tumbudadio 8.3 71.3
108 01-06-2015 L Abib Aqila Pranaja 1 1 Maswanto Tumbudadio 15.4
109 14-12-2018 P Sekar Nur Meysa 1 1 Isianto Tumbudadio 7.0 61.6
110 07-11-2018 L M. Syukur 1 1 Hermawati Tumbudadio 7.5
111 08-01-2019 L Azril 1 1 Samsul Tumbudadio 6.3
112 27-02-2019 P Nur Ainun 1 1 Yusman Tumbudadio 5.5 54.7
113 17-12-2014 P Widya Artanti 1 1 Hamka Tumbudadio 15.0 102.0
114 17-12-2018 L Al Muhaimin 1 1 Muhlis Tumbudadio 7.2 61.6
115 03-12-2018 L Ahmad Azkar 1 1 Baharuddin Tumbudadio 7.0 64.3
116 01-01-2019 L Muh. Hatim 1 1 Daming Tumbudadio 6.5 61.4
117 07-03-2019 P sheiyla 1 1 Anwar Tumbudadio 5.5
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
 130
131
132
133
134
Keterangan
- Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu
- Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu
- Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp ibu
Lampiran 2
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :

Kepemilik
an Buku
No Anak Tanggal Lahir JK No Kartu Keluarga NIK (Nomor Induk Nama Anak BB KIA/KMS
Ke Kependudukan) Lahir 1=YA,
2=Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 21-08-2014 P Risty Silqaidah 1
2 10-12-2014 P Salsabila 1
3 18-06-2014 p Nurazizah 1
4 26-06-2014 L Adit 1
5 02-07-2014 L Muh. Ramadhan 1
6 15-07-2014 P Naifa 1
7 17-08-2014 P Aqifa 1
8 22-10-2014 L Al Fairus 1
9 06-11-2104 L Muh. Al gazali 1
10 27-11-2014 L Yusran Basademo 1
11 05-06-2014 P Farah 1
12 11-12-2014 L Daffa 1
13 21-04-2015 L Muh. Salman Al Farizi 1
14 04-06-2015 L Al Bakri 1
15 30-06-2015 P Kegia Ramadhani 1
16 20-07-2015 P Suei 1
17 26-08-2015 P Cinta Putri Andini 1
18 04-10-2015 L Muh. Aufar 1
19 05-02-2015 P Raisa Az Zahra 1
20 18-10-2016 P Cantika Lestari 1
21 07-11-2016 P Nihla Asyifa Warahma 1
22 26-02-2016 P Salwa Shiqqia 1
23 31-12-2016 P Desya Aulia Hasna 1
24 20-05-2016 P Anindita Kesya 1
25 10-06-2016 L Fahrul 1
26 16-12-2016 L Muh. Syahid 1
27 15-12-2016 P Devina Ufairah 1
28 21-08-2016 L Restu Alfian 1
29 26-03-2016 P Salsa 1
30 07-06-2016 P Aliah Ramadhani 1
31 13-07-2016 L Azril 1
32 09-05-2016 L Muh. Al Galam 1
33 06-05-2016 L Ahmad Hilal 1
34 11-05-2016 L Rifki Nadim 1
35 06-07-2016 P Airil Fitri Ramadhani 1
36 29-10-2016 P Syakila Nur Asyifah 1
37 02-11-2016 P Anisa 1
38 17-09-2016 L Ridho Hafis 1
39 05-11-2016 L Rusdianto 1
40 07-03-2016 L Muh. Abrizam 1
41 31-03-2017 L Muh. Syafran Ashar 1
42 15-04-2017 P Nur Aisyaqila 1
43 23-03-2017 L Al Ghani 1
44 19-06-2017 P Rania Ramadhani 1
45 27-07-2017 P Aisya Nurfathia 1
46 09-07-2017 P Hawa 1
47 30-07-2017 L Muh. Arsil Hisam 1
48 27-07-2017 L Nabil Fayyad 1
49 16-11-2017 L Fahri 1
50 01-11-2017 L Muh. Alfiansyah ` 1
51 25-11-2017 L Agam Abdillah Pratama 1
52 01-01-2018 L Muh. Aqila Pranaja 1
53 12-12-2017 P Nur Kiki Mustika 1
54 18-01-2018 P Alisya 1
55 02-02-2018 L Muh. Alif Akif 1
56 27-05-2018 P Nur Aisyah Ramadhani 1
57 27-05-2018 L Muh. Arafah Ramadhan 1
58 07-07-2018 L Abian Alfarizi 1
59 04-04-2018 P Masira Nurwasih 1
60 01-04-2018 P Naila 1
61 21-08-2018 L M. Adam Maulan Zikri 1
62 31-08-2018 L Salman Alfa Riski 1
63 22-11-2018 P Andi Jihan 1
64 28-06-2017 L Muh. Rafatansyah 1
65 18-12-2018 L Muh. Rafiski 1
66 05-10-2016 L Hardiansyah 1
67 16-05-2016 L Muh. Syahid 1
68 05-05-2018 P Nur Asyila Najwa 1
69 15-05-2018 P Ufairah Qamellah 1
70 25-12-2018 P Salsabila Zahra 1
71 07-12-2018 L Azril 1
72 04-01-2019 P Fatimah Azzahra 1
73 06-06-2018 P Bilqis Hikmah R 1
74 28-07-2015 L Agil Prasetya 1
75 06-03-2019 P Ayra Azzahra 1
76 05-02-2019 P Anasyah Andrina S 1
77 27-05-2018 L Muh. Arafah Ramdhan 1
78 04-02-2019 L Fadil 1
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
 IMD
1=YA, Nama Ayah NIK Ayah No Tlp/ Alamat RT RW Tgl BB PB/TB
2=Tidak HP Ayah Pengukuran (kg) (CM)

(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
1 Arman Tawainalu
1 Randi Tawainalu 16.0
1 Dedi Tawainalu 15.4 101.0
1 Anugrah Tawainalu
1 Arwin Tawainalu
1 Awaludin Tawainalu
1 Jami Tawainalu
1 Arsad Tawainalu
1 Supriadi Tawainalu
1 Udin Tawainalu 21.0
1 Aspin Tawainalu
1 Brama Putra Tawainalu
1 Suparlin Tawainalu 15.0 98.0
1 Asrul Tawainalu 14.0 93.6
1 Musdar Tawainalu
1 Amirullah Tawainalu
1 Supriadi Tawainalu
1 Bahtiar Tawainalu
1 Alex Tawainalu 11.0 90.3
1 Manaba Tawainalu
1 Sulkifli Tawainalu
1 Syawal Tawainalu 14.5
1 Arwin Tawainalu
1 Edo Tawainalu
1 Yunus Tawainalu
1 Lukman Tawainalu
1 Syawal Tawainalu
1 Arwin Tawainalu
1 Santo Tawainalu
1 Ram Tawainalu 15.0
1 Hasrul Tawainalu
1 Restu Tawainalu
1 Iqbal Tawainalu 12.5 92.0
1 Ardi Tawainalu
1 Asra Tawainalu 11.8 87.5
1 Edwar Tawainalu 12.5
1 Arlan Tawainalu 10.7 82.0
1 Isal Tawainalu
1 Jamaluddin Tawainalu
1 Armada Tawainalu
1 Suparman Tawainalu 11.5
1 Ilang Tawainalu 12.6 85.6
1 Mulyadi Tawainalu
1 Sukirwan Tawainalu 8.4 75.3
1 Galimato Tawainalu
1 Junaedi Tawainalu
1 Erik Tawainalu 10.5 77.6
1 Bustam Tawainalu 12.0
1 Erna Tawainalu
1 Tajudding Tawainalu 11.5 81.0
1 Agus Tawainalu 11.0
1 Basri Tawainalu 10.5
1 Irpan Tawainalu 8.7 75.0
1 Sarwin Tawainalu
1 Hartang Tawainalu 9.7
1 Basri Tawainalu 9.3 71.0
1 Erwin Tawainalu 9.5 71.0
1 Indra Tawainalu 10.0 70.0
1 Anas Tawainalu 8.5 68.5
1 Pepi Tawainalu
1 Tawainalu
1 Pendi Tawainalu 9.0 66.5
1 A. Aris Tawainalu 8.0 67.0
1 Hendri Tawainalu 10.0
1 Warkino K Tawainalu 8.0
1 Jamaluddin Tawainalu 10.3 88.0
1 Lukman Tawainalu 12.4
1 Rustam Tawainalu 9.0
1 Juspian Tawainalu 9.3 68.5
1 Jamaluddin Tawainalu 6.8 60.0
1 Akbar Tawainalu 7.0
1 Jusmin Tawainalu 6.0 58.0
1 Bahri Tawainalu 9.5 68.0
1 Asman Tawainalu 15.0 96.6
1 Haerudin Tawainalu 5.3 53.8
1 Supriadi Tawainalu 5.2 53.4
1 Herwin Tawainalu 10.0
1 Yunus Tawainalu 6.9
 ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak
Cara
Ukur Vitamin A Vitamin A
1=Telen Februari Agustus
tang umur umur umur umur umur umur 1=YA 1=YA
2=Berdi 0 bln 1 bln 2 bln 3 bln 4 bln 5 bln 2=Tidak 2=Tidak
ri

(20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)

Lampiran
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :

Kepemilik
an Buku
No Anak Tanggal Lahir JK No Kartu Keluarga NIK (Nomor Induk Nama Anak BB KIA/KMS
Ke Kependudukan) Lahir 1=YA,
2=Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 28-07-2014 L Putu Bagus Saputra 1
2 16-11-2015 L Sulfikar 1
3 06-01-2015 L Komang Gd Melgi 1
4 25-07-2015 P Aisyah Isma Salsabila 1
5 01-11-2015 P Novi Asriani. W 1
6 06-12-2015 P Annisa Aulia Azzahra 1
7 07-03-2015 P Nursya Salsabila 1
8 28-01-2016 L Putu Depri 1
9 13-06-2016 L Kadek Merta Guna 1
10 20-06-2016 P Nilu Dewi Julianti 1
11 21-06-2016 P Gusti Ayu Purnamasari 1
12 27-06-2016 L Nyoman Wahyudi 1
13 01-09-2016 P Putu Sugiasih 1
14 L 1
15 P 1
16 P 1
17 P 1
18 L 1
19 P 1
20 P 1
21 P 1
22 P 1
23 P 1
24 P 1
25 L 1
26 L 1
27 P 1
28 L 1
29 P 1
30 P 1
31 L 1
32 L 1
33 L 1
34 L 1
35 P 1
36 P 1
37 P 1
38 L 1
39 L 1
40 L 1
41 L 1
42 P 1
43 L 1
44 P 1
45 P 1
46 P 1
47 L 1
48 L 1
49 L 1
50 L ` 1
51 L 1
52 L 1
53 P 1
54 P 1
55 L 1
56 P 1
57 L 1
58 L 1
59 P 1
60 P 1
61 L 1
62 L 1
63 P 1
64 L 1
65 L 1
66 L 1
67 L 1
68 P 1
69 P 1
70 P 1
71 L 1
72 P 1
73 P 1
74 L 1
75 P 1
76 P 1
77 L 1
78 L 1
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
 IMD
1=YA, Nama Ayah NIK Ayah No Tlp/ HP Alamat RT RW Tgl BB (kg) PB/TB
2=Tidak Ayah Pengukuran (CM)

(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
1 Pt. Armawan Roko-Roko
1 Bakri Roko-Roko 13.0 95.0
1 Ketut Redi Roko-Roko 16.5 101.0
1 M. Dahlan Roko-Roko 12.0
1 Putu Yasa Roko-Roko 15.0 100.5
1 Rusdi Roko-Roko 16.6
1 Samir Roko-Roko
1 Putu Tirtayasa Roko-Roko 12.3 92.0
1 Gd. Tangkas Roko-Roko
1 Kadek Udayana Roko-Roko
1 Gst Purnamayasa Roko-Roko 11.0 89.4
1 Nyoman Supardi Roko-Roko 12.2 90.3
1 Kt Suardana Roko-Roko 15.88.6
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
1 Roko-Roko
 Cara ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak
Ukur Vitamin Vitamin
1=Telent A A
umur umur umur umur umur umur Februari Agustus
ang
2=Berdir 0 bln 1 bln 2 bln 3 bln 4 bln 5 bln 1=YA 1=YA
2=Tidak 2=Tidak
i
(20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)

1
1

1
1
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI PUSKESMAS

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kabupaten/Kota : Kolaka Timur Bulan : APRIL
Puskesmas/Kecamatan : Tirawuta Tahun : 2020

Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
No Nama Desa/Kelurahan sasaran diukur
Balita Antropometri Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Sangat Pendek Pendek Normal Sangat Kurus Normal Gemuk
Kurus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 TUMBUDADIO 112 47 0 1 46 0 2 4 41 0 0 47 0
2 TAWAINALU 84 38 0 0 38 0 1 2 35 0 0 38 0
3 ROKO-ROKO 76 37 0 0 37 0 1 1 35 0 0 37 0
4 KAREMOTINGGE 41 27 0 0 27 0 0 2 25 0 0 27 0
5 LOKA 68 32 0 1 31 0 1 3 28 0 0 32 0
6 MATABONDU 79 34 0 0 34 1 3 2 29 0 0 34 0
7 WOIHA 83 34 0 0 34 0 0 2 32 0 0 34 0
8 LARA 76 33 0 0 33 0 2 4 27 0 0 33 0
9 ORAWA 130 40 0 1 39 0 1 1 38 0 0 40 0
10 RATE-RATE 170 42 0 0 42 0 2 3 37 0 0 42 0
11 TABABU 52 34 0 0 34 0 0 1 33 0 0 34 0
12 TASAHEA 90 43 0 0 43 1 0 1 42 0 0 43 0
13 TIRAWUTA 82 37 0 1 36 0 2 1 34 0 0 37 0
14 PONI-PONIKI 77 35 0 1 34 1 2 2 31 0 0 35 0
15 SIMBUNE 102 43 0 1 42 0 1 3 39 0 0 43 0
16 LALINGATO 99 42 0 1 41 0 1 2 39 0 0 42 0
PUSKESMAS 1421 598 0 7 591 3 19 34 545 0 0 598 0

MENGETAHUI 30 APRIL 2020

KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA TPG UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA

BAHARUDDIN, SKM Andi Ricka Ardiana Artas,Amd.Gz

NIP. 19700316 199103 1 005 NIP.
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kab : Kolaka Timur
Pusk : Tirawuta
Tahun : 2020

APRIL
Jumlah
Sasaran Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu Ibu hamil % ibu hamil
Kode Nama Desa/Kelurahan % Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK % Ibu Hamil KEK Ibu hamil
Hamil Hamil Periksa Hamil Hamil mendapat TTD mendapat TTD
(proyeksi) Anemia Hamil KEK Mendapat Mendapat MT akhir TW 3
Hb Anemia Periksa LiLA MT min 90 tablet min 90 tablet

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9) (10=9/8*100) (11) (12) (13=12/11*100)
TUMBUDADIO 26 6 2 33 1 0 0 #DIV/0! 1 1 100
TAWAINALU 17 5 2 40 1 1 1 100 1 1 100
ROKO-ROKO 14 1 0 0 1 0 0 #DIV/0! 1 1 100
KAREMOTINGGE 7 1 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
LOKA 11 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 1 1 100
MATABONDU 8 0 0 #DIV/0! 3 1 1 100 2 2 100
WOIHA 19 1 0 0 1 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
LARA 17 0 0 #DIV/0! 1 1 1 100 1 1 100
ORAWA 27 2 1 50 0 0 0 #DIV/0! 1 1 100
RATE-RATE 35 3 1 33 2 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
TABABU 14 2 1 50 3 2 2 100 1 1 100
TASAHEA 22 0 0 #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 1 1 100
TIRAWUTA 16 0 0 #DIV/0! 2 1 1 100 1 1 100
PONI-PONIKI 16 4 1 25 3 0 0 #DIV/0! 1 1 100
SIMBUNE 18 2 0 0 1 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
LALINGATO 19 5 2 40 2 1 1 100 1 1 100
PUSKESMAS 286 32 10 31 22 7 7 100 13 13 100

MENGETAHUI 30 APRIL 2020

KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA TPG UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA

BAHARUDDIN, SKM MUH. RIDZAL. M, S.Gz

NIP. 19700316 199103 1 005 NIP. 19900811 201504 1 001
FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kab : Kolaka Timur
Puskesmas : Tirawuta
Tahun : 2020

APRIL

Kode Nama Desa/Kelurahan Jumlah Sasaran Bayi

Baru Lahir (proyeksi) Jumlah bayi baru lahir
Bayi baru lahir Bayi Mendapat IMD % Bayi mendapat IMD Jumlah bayi BBLR % bayi BBLR
ditimbang

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100)

TUMBUDADIO 23 0 0 #DIV/0! 1 0 0
TAWAINALU 15 1 1 100 1 0 0
ROKO-ROKO 12 1 1 100 1 0 0
KAREMOTINGGE 6 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
LOKA 10 2 2 100 2 0 0
MATABONDU 8 4 4 100 4 1 25
WOIHA 18 4 4 100 2 0 0
LARA 15 1 1 100 2 0 0
ORAWA 24 2 2 100 3 0 0
RATE-RATE 32 4 4 100 0 1 #DIV/0!
TABABU 13 4 4 100 1 0 0
TASAHEA 20 0 0 #DIV/0! 1 0 0
TIRAWUTA 14 1 1 100 1 0 0
PONI-PONIKI 14 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
SIMBUNE 16 2 2 100 2 0 0
LALINGATO 17 3 3 100 2 0 0
PUSKESMAS 257 29 29 100 23 2 9

MENGETAHUI 30 APRIL 2020

KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA TPG UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA

BAHARUDDIN, SKM MUH. RIDZAL. M, S.Gz

NIP. 19700316 199103 1 005 NIP. 19900811 201504 1 001
FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kab : Kolaka Timur
Puskesmas : Tirawuta
Tahun : 2019

FEBRUARI
Jumlah 0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan
sasaran Bayi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Kode Nama Desa/Kelurahan umur <6 Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
bayi masih bayi masih bayi masih bayi masih bayi masih bayi masih Bayi baru bayi masih
bulan bayi ASI % bayi ASI % bayi ASI % bayi ASI % bayi ASI % bayi ASI % lahir ASI %
direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif Eksklusif

(1) (2) (3) (25) (26) (27=26/25* (28) (29) (30=29/28* (31) (32) (33=32/31* (34) (35) (36=35/34* (37) (38) (39=38/37* (40) (41) (42=41/40* (43) (44) (45=44/43*
100) 100) 100) 100) 100) 100) 100)
TUMBUDADIO 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 1 100 1 1 100 2 1 50 0 0 #DIV/0! 4 3 75
TAWAINALU 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 1 100 0 0 #DIV/0! 1 0 0 1 1 100 3 2 67
ROKO-ROKO 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 2 1 50 2 2 100 1 1 100 1 1 100 6 5 83
KAREMOTINGGE 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 3 2 67 1 1 100 0 0 #DIV/0! 1 1 100 5 4 80
LOKA 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 1 100 2 1 50 1 1 100 2 1 50 6 4 67
MATABONDU 0 0 #DIV/0! 1 1 100 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 4 2 50 1 0 0 6 3 50
WOIHA 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 3 1 33 1 1 100 4 2 50
LARA 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 3 2 67 0 0 #DIV/0! 1 0 0 0 0 #DIV/0! 4 2 50
ORAWA 0 0 #DIV/0! 1 1 100 4 2 50 4 2 50 5 3 60 3 1 33 17 9 53
RATE-RATE 0 0 #DIV/0! 1 1 100 0 0 #DIV/0! 2 2 100 2 1 50 1 0 0 6 4 67
TABABU 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 0 0 1 1 100 2 1 50
TASAHEA 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 1 100 0 0 #DIV/0! 5 3 60 3 2 67 9 6 67
TIRAWUTA 0 0 #DIV/0! 2 2 100 2 1 50 0 0 #DIV/0! 1 1 100 2 0 0 7 4 57
PONI-PONIKI 0 0 #DIV/0! 3 2 67 1 1 100 3 2 67 1 1 100 0 0 #DIV/0! 8 6 75
SIMBUNE 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 1 100 1 0 0 4 2 50 0 0 #DIV/0! 6 3 50
LALINGATO 0 0 #DIV/0! 2 2 100 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 3 2 67 5 4 80
PUSKESMAS - 0 0 #DIV/0! 10 9 90 20 14 70 16 11 69 32 17 53 20 11 55 98 62 63

MENGETAHUI 28 FEBRUARI 2020

KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA TPG UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA

BAHARUDDIN, SKM MUH. RIDZAL. M, S.Gz

NIP. 19700316 199103 1 005 NIP. 19900811 201504 1 001
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Kab : Kolaka Timur
Puskesmas : Tirawuta
Tahun : 2020

APRIL

Kode Nama Desa/Kelurahan Jumlah sasaran Bayi Jumlah bayi ASI

Jumlah bayi umur 6 bulan %
Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)

TUMBUDADIO 27 2 1 50
TAWAINALU 17 2 1 50
ROKO-ROKO 15 1 1 100
KAREMOTINGGE 8 1 1 100
LOKA 11 1 1 100
MATABONDU 9 1 1 100
WOIHA 20 1 0 0
LARA 17 0 0 #DIV/0!
ORAWA 28 4 1 25
RATE-RATE 37 2 0 0
TABABU 15 2 0 0
TASAHEA 23 5 3 60
TIRAWUTA 17 1 0 0
PONI-PONIKI 16 2 1 50
SIMBUNE 19 4 1 25
LALINGATO 21 0 0 #DIV/0!
PUSKESMAS 300 29 12 41

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA 30 APRIL 2020
TPG UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA

BAHARUDDIN, SKM MUH. RIDZAL. M, S.Gz

NIP. 19700316 199103 1 005 NIP. 19900811 201504 1 001
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kab : Kolaka Timur
Puskesmas : Tirawuta
Tahun : 2020

APRIL
Jumlah Sasaran Balita Kurus
Kode Nama Desa/Kelurahan
(proyeksi) Jumlah Balita Kurus Jumlah Balita kurus dapat PMT %

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)

TUMBUDADIO 1 1 100
TAWAINALU 0 0 #DIV/0!
ROKO-ROKO 0 0 #DIV/0!
KAREMOTINGGE 1 1 100
LOKA 0 0 #DIV/0!
MATABONDU 0 0 #DIV/0!
WOIHA 0 0 #DIV/0!
LARA 0 0 #DIV/0!
ORAWA 1 1 100
RATE-RATE 0 0 #DIV/0!
TABABU 0 0 #DIV/0!
TASAHEA 1 1 100
TIRAWUTA 0 0 #DIV/0!
PONI-PONIKI 0 0 #DIV/0!
SIMBUNE 0 0 #DIV/0!
LALINGATO 1 1 100
PUSKESMAS 5 5 100

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA 30 APRIL 2020
TPG UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA

BAHARUDDIN, SKM MUH. RIDZAL. M, S.Gz

NIP. 19700316 199103 1 005 NIP. 19900811 201504 1 001
FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kab : Kolaka Timur
Puskesmas : Tirawuta
Tahun : 2020

MARET
Jumlah sasaran Jumlah bayi Jumlah Jumlah
Kode Nama Desa/Kelurahan balita umur 6 - Jumlah Bayi 6- 6-11 bulan Jumlah balita 12-59 Jumlah Balita balita 6-59
59 bulan 11 bulan dapat % Balita 12-59 bulan dapat % 6-59 bulan bulan dapat %
Vitamin A bulan Vitamin A Vitamin A

(1) (2) (3) (13) (14) (15=14/13*10 (16) (17) (18=17/16*10 (19) (20) (21=20/19*10
0) 0) 0)
TUMBUDADIO 105 19 1 5 86 15 17 105 16 15
TAWAINALU 81 11 1 9 70 13 19 81 14 17
ROKO-ROKO 70 14 1 7 56 12 21 70 13 19
KAREMOTINGGE 37 2 0 0 35 7 20 37 7 19
LOKA 62 5 1 20 57 4 7 62 5 8
MATABONDU 73 6 1 17 67 14 21 73 15 21
WOIHA 79 12 1 8 67 13 19 79 14 18
LARA 70 8 1 13 62 10 16 70 11 16
ORAWA 116 21 2 10 95 14 15 116 16 14
RATE-RATE 165 21 2 10 144 24 17 165 26 16
TABABU 52 9 0 0 43 6 14 52 6 12
TASAHEA 87 13 0 0 74 12 16 87 12 14
TIRAWUTA 75 8 1 13 67 14 21 75 15 20
PONI-PONIKI 71 9 1 11 62 9 15 71 10 14
SIMBUNE 100 9 1 11 91 17 19 100 18 18
LALINGATO 94 15 1 7 79 15 19 94 16 17
PUSKESMAS 1337 182 15 8.24 1155 199 17.23 1337 214 16.01

MENGETAHUI 31 MARET 2020

KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA TPG UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA

BAHARUDDIN, SKM MUH. RIDZAL. M, S.Gz

NIP. 19700316 199103 1 005 NIP. 19900811 201504 1 001
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kab : Kolaka Timur
Puskesmas : Tirawuta
Tahun : 2020

APRIL

Jumlah
Kode Nama Desa/Kelurahan Sasaran Balita Jumlah Jumlah Jumlah Balita Jumlah balita Jumlah balita Jumlah balita
(proyeksi) Jumlah Balita Jumlah Balita % D/S Balita punya % K/S Balita Baru tidak ditimbang naik berat % N/D' tidak naik berat % 2T/D'
Ditimbang KMS (B) ditimbang terkoreksi (D') badannya (N) badannya 2 kali
bulan lalu (O) (2T)

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100 (9) (10) (11) (12) (13=12/11*1 (14) (15=14/11*10
00) 0)
TUMBUDADIO 112 47 42 112 100 5 3 39 38 97 1 3
TAWAINALU 84 38 45 84 100 0 3 35 34 97 1 3
ROKO-ROKO 76 37 49 76 100 1 2 34 34 100 0 0
KAREMOTINGGE 41 27 66 41 100 0 3 24 23 96 1 4
LOKA 68 32 47 68 100 3 2 27 25 93 2 7
MATABONDU 79 34 43 79 100 1 4 29 28 97 1 3
WOIHA 83 34 41 83 100 2 5 27 26 96 1 4
LARA 76 33 43 76 100 4 4 25 24 96 1 4
ORAWA 130 40 31 130 100 2 2 36 35 97 1 3
RATE-RATE 170 42 25 170 100 0 8 34 32 94 2 6
TABABU 52 34 65 52 100 3 3 28 28 100 0 0
TASAHEA 90 43 48 90 100 1 2 40 38 95 2 5
TIRAWUTA 82 37 45 82 100 4 4 29 28 97 1 3
PONI-PONIKI 77 35 45 77 100 2 4 29 27 93 2 7
SIMBUNE 102 43 42 102 100 1 4 38 37 97 1 3
LALINGATO 99 42 42 99 100 2 3 37 36 97 1 3
PUSKESMAS 0 1421 598 42.1 1421 100 31 56 511 493 96 18 4

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA 30 APRIL 2020
TPG UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA

BAHARUDDIN, SKM MUH. RIDZAL. M, S.Gz

NIP. 19700316 199103 1 005 NIP. 19900811 201504 1 001
FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kab : Kolaka Timur
Puskesmas : Tirawuta
Tahun : 2020

APRIL
Kode Nama Desa/Kelurahan Jumlah sasaran Ibu
Nifas (proyeksi) Jumlah Ibu Nifas Jumlah ibu nifas %
dapat Vitamin A
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)
TUMBUDADIO 0 0 #DIV/0!
TAWAINALU 1 1 100
ROKO-ROKO 1 1 100
KAREMOTINGGE 1 1 100
LOKA 2 2 100
MATABONDU 4 4 100
WOIHA 4 4 100
LARA 1 1 100
ORAWA 2 2 100
RATE-RATE 4 4 100
TABABU 4 4 100
TASAHEA 0 0 #DIV/0!
TIRAWUTA 1 1 100
PONI-PONIKI 0 0 #DIV/0!
SIMBUNE 2 2 100
LALINGATO 3 3 100
PUSKESMAS 30 30 100

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA 30 APRIL 2020
TPG UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA

BAHARUDDIN, SKM MUH. RIDZAL. M, S.Gz

NIP. 19700316 199103 1 005 NIP. 19900811 201504 1 001
FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM BERIODIUM

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kab : Kolaka Timur
Puskesmas : Tirawuta
Bulan/Tahun : 2020

MARET AGUSTUS TAHUNAN

Kode Nama Desa/Kelurahan Sasaran RT Jumlah RT RT mengonsumsi Jumlah RT RT mengonsumsi Jumlah RT RT mengonsumsi
% % %
diperiksa Garam Beriodium diperiksa Garam Beriodium diperiksa Garam Beriodium
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*100)
TUMBUDADIO 26 23 88 0 0 #DIV/0! 26 23 88
TAWAINALU 26 24 92 0 0 #DIV/0! 26 24 92
ROKO-ROKO 26 24 92 0 0 #DIV/0! 26 24 92
KAREMOTINGGE 26 22 85 0 0 #DIV/0! 26 22 85
LOKA 26 22 85 0 0 #DIV/0! 26 22 85
MATABONDU 26 24 92 0 0 #DIV/0! 26 24 92
WOIHA 26 24 92 0 0 #DIV/0! 26 24 92
LARA 26 23 88 0 0 #DIV/0! 26 23 88
ORAWA 26 25 96 0 0 #DIV/0! 26 25 96
RATE-RATE 26 25 96 0 0 #DIV/0! 26 25 96
TABABU 26 24 92 0 0 #DIV/0! 26 24 92
TASAHEA 26 25 96 0 0 #DIV/0! 26 25 96
TIRAWUTA 26 23 88 0 0 #DIV/0! 26 23 88
PONI-PONIKI 26 25 96 0 0 #DIV/0! 26 25 96
SIMBUNE 26 24 92 0 0 #DIV/0! 26 24 92
LALINGATO 26 24 92 0 0 #DIV/0! 26 24 92
PUSKESMAS 0 416 381 92 0 0 #DIV/0! 416 381 92

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA 31 MARET 2020
TPG UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA

BAHARUDDIN, SKM MUH. RIDZAL. M, S.Gz

NIP. 19700316 199103 1 005 NIP. 19900811 201504 1 001
FORMULIR PENCATATAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kab : Kolaka Timur
Puskesmas : Tirawuta
Tahun : 2020

APRIL

Total Kasus Gizi

Jumlah Kasus Balita Jumlah Kasus Gizi Buruk, mendapat persentase Jumlah kasus
Kode Nama Desa/Kelurahan Total kasus (kumulatif Buruk, mendapat Jumlah kasus
Gizi buruk ditemukan sampai bulan ini) perawatan pertama perawatan mendapat membaik di bulan ini meninggal dibulan
bulan ini (kumulatif sampai perawatan ini
kali di bulan ini
bulan ini)

(1) (2) (3) (4=3) (5) (6=5) (7=6/4*100) (8) (9)

TUMBUDADIO 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
TAWAINALU 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
ROKO-ROKO 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
KAREMOTINGGE 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
LOKA 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
MATABONDU 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
WOIHA 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
LARA 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
ORAWA 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
RATE-RATE 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
TABABU 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
TASAHEA 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
TIRAWUTA 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
PONI-PONIKI 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
SIMBUNE 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
LALINGATO 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
PUSKESMAS 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA 30 APRIL 2020
TPG UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA

BAHARUDDIN, SKM MUH. RIDZAL. M, S.Gz

NIP. 19700316 199103 1 005 NIP. 19900811 201504 1 001
Lampiran 14
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : :
Nama Sekolah : Triwulan :
Nama Puskesmas Pembina : Tahun
Nama Kabupaten/Kota :

JANUARI FEBRUARI MARET

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Jumlah minggu
No. Nama NIK yang dilalui dari Jumlah TTD di Jumlah TTD
Remaja Putri Terima (T) diminum (M)
Januari - Maret
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M

1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
Lampiran 15
FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS

Sekolah :
Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :

TW 1 TW 1 - TW 2

Nama
No. Remaja Putri NIK Jumlah minggu Jumlah TTD % TTD % TTD Jumlah minggu % TTD % TTD
yang dilalui dari di Terima di Terima Jumlah TTD di di Minum yang dilalui dari Jumlah TTD di di Terima Jumlah TTD di di Minum
Minum Terima (T) Minum
Januari - Maret (T) Januari - Juni

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100) (9) (10) (11=10/9*100) (12) (13=12/9*100)

13 4 30.8

Keterangan:
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
Kolom Persentase TTD diterima (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diterima terhadap jumlah minggu
Kolom Persentase TTD diminum (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diminum terhadap jumlah minggu

Catatan stok: : tablet Tgl.

1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa
Puskesmas Pembina : TIRAWUTA
Kabupaten/Kota : KOLAKA TIMUR

TW 1
Jumlah
No. Nama Sekolah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%
1 SMPN 1 TIRAWUTA 105 105 0 0 0 105 0 0 0
2 SMPN 2 TIRAWUTA 61 61 0 0 0 61 0 0 0
3 SMPN 3 TIRAWUTA 69 69 0 0 0 69 0 0 0
4 SMPN SATAP 1 TIRAWUTA 55 55 0 0 0 55 0 0 0
5 MTSN 1 KOLAKA TIMUR 122 122 0 0 0 122 0 0 0
6 SMAN 1 TIRAWUTA 360 360 0 0 0 360 0 0 0
7 SMKN 1 TIRAWUTA 225 225 0 0 0 225 0 0 0
8 MA AL-IKLAS 9 9 0 0 0 9 0 0 0
9 SMKS HUSADA LABATAMBA 8 8 0 0 0 8 0 0 0

Total 1014 1014 0 0 0 1014 0 0 0

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA 31 MARET 2020
TPG UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA

BAHARUDDIN, SKM MUH. RIDZAL. M, S.Gz

NIP. 19700316 199103 1 005 NIP. 19900811 201504 1 001