PORMULIR PENCATATAN DAN PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :

TTD
NIK (Nomor Berat (Tablet Jika YA, Jika YA,
Kehamilan No. Kartu Induk Nama Ibu Badan Kepemilika Tanggal Berat Tnggi Lingkar Tambah brp butir brp butir
No ke Tanggal Lahir Keluarga Kependuduka Hamil Awal n Buku KIA Nama Suami NIK Suami Alamat RT RW Pengukura Badan (kg) Badan (cm) Lengan Darah) TTD TTD
n) Hamil/Tris n (LILA) I=Ya, diterima diminum
emester I Z=Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)

10

Keterangan
- Kolom 9 : Jika suami tidak ada, isikan nama orang tua
- Kolom 10 : Jika suami tidak ada, isikan NIK orang tua
 FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN DAN PERKEMBANGAN BALITA YANG TIDAK KE POSYANDU

Provinsi : Wilayah Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :
Panjan Cara
g ASI Eksklusif 1=YA, 2=Tidak Perkembangan
NIK (Nomor Berat Panjan Kepemilikan IMD Ukur LILA 6 -
g Buku Badan Vitamin Lingkar
No Anak Tanggal Jenis No. Kartu Induk Nama Anak Badan Badan KIA/KMS 1=YA, Nama Orang NIK Orang No Tlp/HP Alamat RT RW Tanggal /Tingg 1=Telen BB (kg) A 1=YA Umur 1 Umur Umur Umur Umur Umur KPSP Buku Tindak 59 Kepala
ke Lahir Kelamin Keluarga Kependuduka (BB) Lahir 1=YA, Z=Tida Tua Tua Orang Tua Pengukuran i tang Z=Tidak Bulan 2 3 4 5 6 Ds/Dm KIA Lanjut bulan (cm)
n) Lahir (cm) Z=Tidak k Badan 2=Berdi Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan /Dp S/TS SL/SU/R (cm)
(cm) ri
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33)
1

10

11

12

13

14

15
Keterangan
- Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu Mengetahui,
- Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu Kepala Desa/Lurah …………………………………..
- Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp ibu
- Kolom 29 : Jika Pemantauan perkembangan menggunakan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (SDIDTK), diisi D1 (sesuai), jika skor KPSP=9-10, Dm (meragukan) jika skor KPSP=7-8,
diisi Dp (kemungkinan penyimpangan) jika skor =7

- Kolom 30 : Jika Pemantauan Perkembangan menggunakan ceklist buku KIA, diisi S jika jawaban ya untuk seluruh pertanyaan, diisi TS jika ada satu atau lebih jawaban tidak untuk seluruh pertanyaan (……………………………………………………………)
- Kolom 31 : diisi SL (lanjutkan stimulasi dan jadwalkan kunjungan berikutnya) jika hasil pemeriksaan KPSP atau ceklist buku KIA menghasilkan sesuai (S)
diisi SU (Stimulasi Ulang selama 2 minggu) jika hasil pemeriksaan melalui KPSP menghasilkan skor Meragukan (M)
disi R (Rujuk) jika hasil pemeriksaan melalui KPSP menghasilkan penyimpangan (P) atau jika pemeriksaan melalui buku KIA menghasilkan Tidak sesuai (TS)