FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : Sumatera Utara Nama Posyandu :

Kabupaten : Mandailing Natal Bulan :
Puskesmas : UPTD Puskesmas Gunung Tua Tahun : 2022
Desa/Kelurahan :

TTD
Berat (Tablet Jika YA,
Kehamilan NIK (Nomor Induk Badan Kepemilikan Tanggal Berat Tinggi Lingkar Tambah brp butir Jika YA, brp
No ke Tanggal Lahir No Kartu Keluarga Kependudukan) Nama Ibu Hamil awal Buku KIA Nama Suami NIK Suami Alamat RT RW pengukuran Badan Badan Lengan darah) TTD butir TTD
hamil/Trim (kg) (cm) Atas (LiLA) diminum
ester I 1=YA, diterima
2=Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan
-       Kolom 9 : Jika suami tidak ada, isikan nama orang tua
-       Kolom 10 : Jika suami tidak ada, isikan NIK orang tua

Mengetahui : Diketahui : Gunung Tua, 2022

Penanggung Jawab UKM Kepala UPTD Puskesmas Gunung Tua Tenaga Pelaksana Gizi
UPTD Puskesmas Gunung Tua

Elvi Kasna Siregar, S.Kep,Ners drg. Syafridah Efendi Siregar Ahmad Suleman Nasution, A.Md.Gz
NIP. 19791118 200904 2 001 NIP. 19811230 200904 2 001 NIP. 19860516 201508 1 001
 FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Provinsi : Sumatera Utara Nama Posyandu :

Kabupaten : Mandailing Natal Bulan :
Puskesmas : UPTD Puskesmas Gunung Tua Tahun : 2022
Desa/Kelurahan :
ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak
Kepemilik Panjang Cara Vitamin Vitamin
Ukur
Berat an Buku IMD 1=YA, Badan/ A A
No Anak Tanggal Lahir Jenis No Kartu Keluarga NIK (Nomor Induk Nama Anak Badan KIA/KMS 2=Tidak Nama Ayah NIK Ayah No Tlp/ HP Alamat RT RW Tgl BB (kg) Tinggi 1=Telent umur umur 1 umur umur 3 umur umur Februari Agustus
Ke Kelamin Kependudukan) (BB) Lahir 1=YA, Ayah Pengukuran Badan ang 1=YA 1=YA
2=Berdir 0 bln bln 2 bln bln 4 bln 5 bln
2=Tidak (cm) i 2=Tidak 2=Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Keterangan
- Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu
- Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu
- Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp ibu

Mengetahui : Diketahui : Gunung Tua, 2022

Penanggung Jawab UKM Kepala UPTD Puskesmas Gunung Tua Tenaga Pelaksana Gizi
UPTD Puskesmas Gunung Tua

Elvi Kasna Siregar, S.Kep,Ners drg. Syafridah Efendi Siregar Ahmad Suleman Nasution, A.Md.Gz
NIP. 19791118 200904 2 001 NIP. 19811230 200904 2 001 NIP. 19860516 201508 1 001
 FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI PUSKESMAS

Provinsi : Sumatera Utara

Kabupaten : Mandailing Natal Bulan : Juni
Puskesmas : UPTD Puskesmas Gunung Tua Tahun : 2022

Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
Jumlah Balita
No Nama Desa/Kelurahan Jumlah diukur Sangat Kurus/Gizi
Balita BB sangat Gizi Baik /BB Normal
Antropometri kurang BB Kurang Normal BB Lebih Sangat Pendek Pendek (-2 SD,+2 Kurus/Gizi Kurang Normal Gemuk
(-3 SD, < -2 SD) (> + 2 SD) (< -3 SD) (< -2 SD) Buruk (-3 SD, < -2 (-2 SD, +2 SD) ( > +2 SD)
(< -3 SD) (-2 SD,+2 SD) SD) (< -3 SD) SD)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 Gunung Barani 94 79 0 0 94 0 0 0 94 0 0 94 0
2 Manyabar 62 52 0 0 52 0 0 0 52 0 0 52 0
3 Manyabar Jae 49 39 0 0 39 0 0 2 37 0 0 39 0
4 Saba Jambu 29 20 0 1 19 0 0 0 20 0 0 20 0
5 Sarak Matua 92 30 0 0 30 0 0 0 30 0 0 30 0
6 Lumban Pasir 152 132 1 0 131 0 0 1 131 0 1 131 0
7 Gunung Tua Jae 145 85 1 0 84 0 0 1 84 1 0 84 0
8 Gunung Tua Julu 186 164 0 3 161 0 2 2 160 0 0 164 0
9 Gunung Tua Tonga 85 35 0 0 35 0 0 0 35 0 0 35 0
10 Iparbondar 127 98 2 0 96 0 1 1 96 1 0 97 0
11 Panggorengan 116 96 0 0 96 0 0 0 96 0 0 96 0
12 Kampung Padang 127 93 0 0 93 0 0 0 93 0 0 93 0
13 Sigalapang julu 165 100 1 0 99 0 0 1 99 0 1 99 0
14 Sopo Batu 124 63 0 1 62 0 1 2 60 0 1 62 0
JUMLAH 1553 1086 5 5 1091 0 4 10 1087 2 3 1096 0

Mengetahui : Diketahui : Gunung Tua, 2022

Penanggung Jawab UKM Kepala UPTD Puskesmas Gunung Tua Tenaga Pelaksana Gizi
UPTD Puskesmas Gunung Tua

Elvi Kasna Siregar, S.Kep,Ners drg. Syafridah Efendi Siregar Ahmad Suleman Nasution, A.Md.Gz
NIP. 19791118 200904 2 001 NIP. 19811230 200904 2 001 NIP. 19860516 201508 1 001
 FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD

Provinsi : Sumatera Utara

Kabupaten : Mandailing Natal
Tahun : 2022
Bulan : Juni

Jumlah Ibu Jumlah Ibu

NO Desa/ Kelurahan Hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu Ibu hamil % ibu hamil
Hamil Periksa Hamil % Ibu Hamil Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK % Ibu Hamil KEK Ibu hamil mendapat TTD mendapat TTD min
Hb Anemia Anemia Periksa LiLA Hamil KEK Mendapat Mendapat MT akhir TW 3 min 90 tablet 90 tablet
MT

1 2 3 4 5 (6=5/4*100) 7 8 9 (10=9/8*100) 11 12 (13=12/11*100)

1 Gunung Barani 1 1 0 0 1 0 0 0 1 1 100

2 Manyabar 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 100

3 Manyabar Jae 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Saba Jambu 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 100

5 Sarak Matua 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Lumban Pasir 4 0 0 0 4 0 0 0 1 1 100

7 Gunung Tua jae 1 1 0 0 1 0 0 0 2 2 100

8 Gunung Tua julu 3 2 0 0 3 0 0 0 3 3 100

9 Gunung Tua Tonga 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0

10 Iparbondar 4 4 0 0 4 0 0 0 2 2 100

11 Panggorengan 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 100

12 Kampung Padang 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 100

13 Sigalapang Julu 3 0 0 0 3 0 0 0 1 1 100

14 Sopo Batu 1 1 0 0 1 0 0 0 1 1 100

JUMLAH 19 10 0 0 19 0 0 0 17 17 100

Mengetahui : Diketahui : Gunung Tua, 2022

Penanggung Jawab UKM Kepala UPTD Puskesmas Gunung Tua Tenaga Pelaksana Gizi
UPTD Puskesmas Gunung Tua

Elvi Kasna Siregar, S.Kep,Ners drg. Syafridah Efendi Siregar Ahmad Suleman Nasution, A.Md.Gz
NIP. 19791118 200904 2 001 NIP. 19811230 200904 2 001 NIP. 19860516 201508 1 001
 FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR

Provinsi : Sumatera Utara

Kabupaten : Mandailing Natal
Tahun : 2022
Bulan : Juni

Bayi baru Bayi baru % Bayi baru Jumlah Jumlah bayi

NO DESA/KELURAHAN lahir bulan lahir lahir bayi baru BBLR bulan
% bayi BBLR
ini (bbl Mendapat mendapat lahir ini (BBLR
baru) IMD IMD ditimbang baru)

1 2 3 4 (5=4/3*100) 6 7 (8=7/6*100)
1 Gunung Barani 1 1 100 1 0 0

2 Manyabar 0 0 0 0 0 0

3 Manyabar Jae 0 0 0 0 0 0

4 Saba Jambu 2 2 100 2 0 0

5 Sarak Matua 1 1 100 1 0 0

6 Lumban Pasir 2 2 100 2 0 0

7 Gunung Tua Jae 3 3 100 3 0 0

8 Gunung Tua Julu 6 6 100 6 0 0

9 Gunung Tua Tonga 1 1 100 1 0 0

10 Iparbondar 5 5 100 5 0 0
11 Panggorengan 2 2 100 2 0 0

12 Kampung Padang 0 0 0 0 0 0

13 Sigalapang Julu 1 1 100 1 0 0

14 Sopo Batu 2 2 100 2 0 0

JUMLAH 26 26 100 26 0 0

Mengetahui : Diketahui : Gunung Tua, 2022

Penanggung Jawab UKM Kepala UPTD Puskesmas Gunung Tua Tenaga Pelaksana Gizi
UPTD Puskesmas Gunung Tua

Elvi Kasna Siregar, S.Kep,Ners drg. Syafridah Efendi Siregar Ahmad Suleman Nasution, A.Md.Gz
NIP. 19791118 200904 2 001 NIP. 19811230 200904 2 001 NIP. 19860516 201508 1 001
 SI
BAYI
KURA
NG
DARI 6
BULA
N DAN
Provinsi
BAYI 6 : Sumatera Utara
Kabupaten/Kota
BULA : Mandailing Natal
N
Tahun : 2022
MEND
BULAN
APAT : Jumlah
Februari
BAYI KURANGBayiDARI 6 BULAN MENDAPAT ASI
NO
ASI DESA/KELURAHAN umur <6 0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan
bulan

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Jumlah bayi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah bayi
bayi masih % bayi bayi % bayi bayi % bayi bayi % bayi bayi % bayi masih ASI %
masih ASI masih ASI masih ASI masih ASI
direcall ASI direcall direcall direcall direcall direcall Eksklusif
Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*100) (13) (14) (15=14/13*100) (16) (17) (18=17/16*100) (19) (20) (21=20/19*100)

1 Gunung Barani 11 1 1 100 2 2 100 1 1 100 2 1 50 1 1 100 4 3 75

2 Manyabar 3 3 3 100 3 3 100 3 3 100 3 3 100 3 3 100 3 3 100
3 Manyabar Jae 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 100 1 1 100 0 0 0
4 Saba Jambu 2 0 0 0 0 0 0 1 1 100 1 1 100 0 0 0 0 0 0
5 Sarak Matua 5 1 1 100 0 0 0 0 0 0 1 1 100 1 1 100 2 1 50
6 Lumban pasir 8 0 0 0 3 3 100 0 0 0 1 1 100 0 0 0 4 4 100
7 Gunung Tua Jae 10 0 0 0 3 3 100 3 2 67 2 1 50 2 2 100 0 0 0
8 Gunung Tua Julu 14 2 2 100 2 2 100 3 3 100 2 2 100 5 3 60 0 0 0
9 Gunung Tua Tonga 11 1 0 0 2 1 50 2 1 50 3 2 67 0 0 0 3 0 0

10 Iparbondar 6 1 1 100 0 0 0 1 1 100 1 1 100 2 2 100 1 1 100

11 Panggorengan 7 0 0 0 0 0 0 1 1 100 2 2 100 1 1 100 2 1 50

12 Kampung Padang 6 2 2 100 2 2 100 0 0 0 1 1 100 0 0 0 1 1 100

13 Sigalapang Julu 10 1 1 100 1 1 100 2 2 100 2 1 50 2 0 0 2 0 0

14 Sopo batu 6 2 2 100 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0

JUMLAH 93
101 14 13 19 17 89 18 15 83 22 18 82 18 14 78 24 14 58

Mengetahui : Diketahui : Gunung Tua, 2022

Penanggung Jawab UKM Kepala UPTD Puskesmas Gunung Tua Tenaga Pelaksana Gizi
UPTD Puskesmas Gunung Tua

Elvi Kasna Siregar, S.Kep,Ners drg. Syafridah Efendi Siregar Ahmad Suleman Nasution, A.Md.Gz
NIP. 19791118 200904 2 001 NIP. 19811230 200904 2 001 NIP. 19860516 201508 1 001
 FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

Provinsi : Sumatera Utara

Kabupaten/Kota : Mandailing Natal
Bulan : Juni
Tahun : 2022

NO DESA/KELURAHAN
Jumlah Balita Kurus BULAN INI Jumlah Balita kurus dapat PMT BULAN INI %

(1) (2) (4) (5) (6=5/4*100)

1 Gunung Barani 0 0 0

2 Manyabar 0 0 0

3 Manyabar Jae 0 0 0

4 Saba Jambu 0 0 0

5 Sarak Matua 0 0 0

6 Lumban Pasir 0 0 0

7 Gunung Tua Jae 1 1 100

8 Gunung Tua Julu 0 0 0

9 Gunung Tua Tonga 0 0 0

10 Iparbondar 2 2 100

11 Panggorengan 0 0 0

12 Kampung Padang 0 0 0

13 Sigalapang Julu 1 1 100

14 Sopo Batu 1 1 100

JUMLAH
5 5 100

Mengetahui : Diketahui : Gunung Tua, 2022

Penanggung Jawab UKM Kepala UPTD Puskesmas Gunung Tua Tenaga Pelaksana Gizi
UPTD Puskesmas Gunung Tua

Elvi Kasna Siregar, S.Kep,Ners drg. Syafridah Efendi Siregar Ahmad Suleman Nasution, A.Md.Gz
NIP. 19791118 200904 2 001 NIP. 19811230 200904 2 001 NIP. 19860516 201508 1 001
 FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Provinsi : Sumatera Utara

Kabupaten : Mandailing Natal
Puskesmas : UPTD Puskesmas Gunung Tua
Tahun : 2022
Bulan : Juni

Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah balita
NO DESA/KELURAHAN Jumlah balita
Jumlah Balita Balita Jumlah Balita tidak balita balita naik yang Jumlah Jumlah
Jumlah tidak naik berat Jumlah Jumlah
Ditimbang % D/S punya % K/S Balita Baru ditimbang ditimbang berat % N/D' % 2T/D' tidak naik posyandu posyandu kader yg
Balita (S) badannya 2 kali kader
(D=N+T+O+B) KMS/Buku (B) bulan lalu terkoreksi badannya berat yg lapor aktif
(2T)
KIA (K) (O) (D'=D0(O+B) (N) badannya
(T)

1 2 3 (4=11+15+9+8) (5=4/3*100) 6 (7=6/3*100 8 9 (10=40(9+8) 11 (12=11/10*100) 13 (14=13/10*100) 15 16 17 18 19

1 Gunung Barani 94 79 84 94 100 1 11 67 54 80.60 0 0 13 1 1 5 5

2 Manyabar 62 52 84 62 100 0 0 52 41 78.85 0 0 11 1 1 5 5

3 Manyabar Jae 49 39 80 49 100 1 10 28 28 100.00 0 0 0 1 1 5 5

4 Saba Jambu 29 20 69 29 100 2 0 18 16 88.89 0 0 4 1 1 5 5

5 Sarak Matua 92 30 33 92 100 1 0 29 20 68.97 0 0 9 1 1 5 5

6 Lumban Pasir 152 132 87 152 100 2 10 120 119 99.17 0 0 3 1 1 5 5

7 Gunung Tua Julu 186 164 88 186 100 5 4 155 148 95.48 0 0 7 1 1 5 5
8 Gunung Tua Jae 145 85 59 145 100 3 1 81 78 96.30 0 0 2 1 1 5 5
9 Gunung Tua Tonga 85 35 41 85 100 1 2 32 27 84.38 0 0 5 1 1 5 5

10 Iparbondar 132 100 76 132 100 5 8 87 80 91.95 0 0 7 1 1 5 5

11 Panggorengan 116 96 83 116 100 2 0 94 94 100.00 0 0 0 1 1 5 5

12 Kampung Padang 127 93 73 127 100 1 5 87 86 98.85 0 0 1 1 1 5 5

13 Sigalapang Julu 165 100 61 165 100 1 30 69 54 78.26 0 0 15 1 1 5 5

14 Sopo Batu 124 63 51 124 100 1 3 59 57 96.61 0 0 2 1 1 5 5

Jumlah 1558 1088 70 1558 100 26 84 978 902 92 0 0 79 14 14 70 70

Mengetahui : Diketahui : Gunung Tua, 2022

Penanggung Jawab UKM Kepala UPTD Puskesmas Gunung Tua Tenaga Pelaksana Gizi
UPTD Puskesmas Gunung Tua

Elvi Kasna Siregar, S.Kep,Ners drg. Syafridah Efendi Siregar Ahmad Suleman Nasution, A.Md.Gz
NIP. 19791118 200904 2 001 NIP. 19811230 200904 2 001 NIP. 19860516 201508 1 001
 FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi : Sumatera Utara

Kabupaten : Mandailing Natal
Puskesmas : UPTD Puskesmas Gunung Tua
Bulan : Juni
Tahun : 2022

NO DESA/KELURAHAN Jumlah ibu nifas dapat Vitamin A

Jumlah Ibu Nifas BULAN INI BULAN INI %

1 2 3 4 (5=4/3*100)
1 Gunung Barani 1 1 100
2 Manyabar 0 0 0

3 Manyabar Jae 1 1 100

4 Saba Jambu 2 2 100

5 Sarak Matua 1 1 100

6 Lumban Pasir 2 2 100

7 Gunung Tua Julu 7 7 100

8 Gunung Tua Jae 3 3 100

9 Gunung Tua Tonga 1 1 100

10 Iparbondar 5 5 100

11 Panggorengan 2 2 100

12 Kampung Padang 0 0 0

13 Sigalapang Julu 1 1 100

14 Sopo Batu 2 2 100

JUMLAH 28 28 100

Mengetahui : Diketahui : Gunung Tua, 2022

Penanggung Jawab UKM Kepala UPTD Puskesmas Gunung Tua Tenaga Pelaksana Gizi
UPTD Puskesmas Gunung Tua

Elvi Kasna Siregar, S.Kep,Ners drg. Syafridah Efendi Siregar Ahmad Suleman Nasution, A.Md.Gz
NIP. 19791118 200904 2 001 NIP. 19811230 200904 2 001 NIP. 19860516 201508 1 001
 FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM BERIODIUM

Provinsi : SUMATERA UTARA

Kabupaten : MANDAILING NATAL
PUSKESMAS : Gunung Tua
Bulan/Tahun : Agustus

NO DESA/KELURAHAN
Jumlah RT diperiksa RT mengonsumsi Garam Beriodium %

-1 -2 -4 -5 (6=5/4*100)
1 Gunung Barani
0

2 Manyabar
0
3 Manyabar Jae
0
4 Saba Jambu
0
5 Sarak Matua
0
6 Lumban Pasir
0
7 Iparbondar
0

8 Gunung Tua Julu

0
9 Gunung Tua Jae
0
10 Gunung Tua Tonga
0

11 Panggorengan
0

12 Kampung Padang
0

13 Sigalapang Julu
0
14 Sopo Batu
0

JUMLAH
- - 0

Mengetahui : Diketahui : Gunung Tua,

Penanggung Jawab UKM Kepala UPTD Puskesmas Gunung Tua Tenaga Pelaksana Gizi
UPTD Puskesmas Gunung Tua

Elvi Kasna Siregar, S.Kep,Ners drg. Syafridah Efendi Siregar Ahmad Suleman Nasution, A.Md.Gz
NIP. 19791118 200904 2 001 NIP. 19811230 200904 2 001 NIP. 19860516 201508 1 001
 FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : Triwulan :
Nama Sekolah : Tahun :
Nama Puskesmas Pembina :
Nama Kabupaten/Kota :

JANUARI FEBRUARI MARET

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Jumlah minggu
No. Nama Remaja Putri NIS yang dilalui dari Jumlah TTD di Jumlah TTD
Terima (T) diminum (M)
Januari - Maret
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M

1 0 0

2 0 0

3 0 0

4 0 0

5 0 0

6 0 0

7 0 0

8 0 0

9 0 0

10 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
 FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS

Sekolah :
Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota : Mandailing Natal
Tahun : 2022

TW 1 TW 1 - TW 2 TW 1 - TW 3 TW 1 - TW 4

No. Nama Remaja Putri NIS Jumlah Jumlah minggu Jumlah minggu
Jumlah minggu % TTD Jumlah % TTD Jumlah minggu Jumlah % TTD Jumlah % TTD % TTD Jumlah % TTD Jumlah TTD % TTD % TTD
TTD di yang dilalui dari Jumlah TTD di yang dilalui Jumlah TTD
yang dilalui dari di Terima TTD di di Minum yang dilalui dari TTD di di Terima TTD di di Minum di Terima TTD di di Minum di Terima di Terima di Minum
Terima Januari - Terima (T) dari Januari - di Minum
Januari - Maret Minum Januari - Juni Terima (T) Minum Minum (T)
(T) September Desember

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100) (9) (10) (11=10/9*100) (12) (13=12/9*100) (14) (15) (16=15/14*100) (17) (18=17/14*100) (19) (20) (21=20/19*100) (22) (23=22/19*100)
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0 0 0 0
26 0 0 0 0 0 0 0 0
27 0 0 0 0 0 0 0 0
28 0 0 0 0 0 0 0 0
29 0 0 0 0 0 0 0 0
30 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan:
9 Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
Kolom Persentase TTD diterima (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diterima terhadap jumlah minggu
Kolom Persentase TTD diminum (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diminum terhadap jumlah minggu

Catatan stok: : tablet Tgl.

1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa
 FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Puskesmas Pembina : Gunung Tua

Kabupaten/Kota : Mandailing Natal
Tahun : 2022
TW I
Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
No. Nama Sekolah
Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%

1 SMP N. 3 PANY 175 175 175

2 SMP N. 4 MAN 71 71 71
3 SMP MUHAMMA 164 164 164
4 MTS AL-MANDI 163 163 163
5 SMK N 3 PANY 303 303 303
6 SMA MUHAMMA 69 69 69
7 MAS AL-MANDI 127 127 127
8
9

Total 1072 0 0 0 1072 0 0 0 1072

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas

Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet
3. Jumlah total stok : tablet
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet
5. Jumlah TTD Sisa : tablet

Mengetahui : Diketahui : Gunung Tua,

Penanggung Jawab UKM Kepala UPTD Puskesmas Gunung Tua Tenaga Pelaksana Gizi
UPTD Puskesmas Gunung Tua

Elvi Kasna Siregar, S.Kep,Ners drg. Syafridah Efendi Siregar Ahmad Suleman Nasution, A.Md.Gz
NIP. 19791118 200904 2 001 NIP. 19811230 200904 2 001 NIP. 19860516 201508 1 001
 FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi : Sumatera Utara

Kabupaten : Mandailing Natal
PUSKESMAS : Gunung Tua
Tahun : 2022
BULAN : Februari
BAYI (6-11 BULAN) ANAK BALITA (12-59 BULAN)
NO DESA/KELURAHAN LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN
JLH CAKUPAN % JLH CAKUPAN % JLH CAKUPAN % JLH CAKUPAN %
1 Gunung Barani
4 3 75 4 2 50 41 38 93 39 35 90
2 Manyabar
7 7 100 6 6 100 20 20 100 25 25 100
3 Manyabar Jae
4 4 100 6 6 100 29 29 100 16 16 100
4 Saba Jambu
1 1 100 1 1 100 11 11 100 13 13 100
5 Sarak Matua
3 3 100 3 3 100 43 43 100 38 38 100
6 Lumban Pasir
4 4 100 4 4 100 72 72 100 68 68 100
7 Gunung Tua Jae
12 12 100 10 10 100 60 59 98 49 47 96
8 Gunung Tua Julu
20 20 100 5 5 100 79 79 100 67 67 100
9 Gunung Tua Tonga
9 9 100 10 10 100 35 35 100 38 38 100
10 Iparbondar
8 8 100 10 10 100 57 57 100 60 60 100
11 Panggorengan
5 5 100 6 6 100 39 37 95 51 49 96
12 Kampung Padang
4 4 100 6 6 100 54 54 100 48 48 100
13 Sigalapang Julu
10 10 100 15 15 100 57 57 100 63 63 100
14 Sopo Batu
11 11 100 11 11 100 50 50 100 46 46 100
JUMLAH 102 101 99 97 95 98 647 641 99 621 613 99

Mengetahui : Diketahui : Gunung Tua,

Penanggung Jawab UKM Kepala UPTD Puskesmas Gunung Tua Tenaga Pelaksana Gizi
UPTD Puskesmas Gunung Tua

Elvi Kasna Siregar, S.Kep,Ners drg. Syafridah Efendi Siregar Ahmad Suleman Nasution, A.Md.Gz
NIP. 19791118 200904 2 001 NIP. 19811230 200904 2 001 NIP . 19860516 201508 1 001
 FORMULIR REKAPITULASI BAYI 6 BULAN MENDAPAT ASI

Provinsi : Sumatera Utara

Kabupaten/Kota : Mandailing Natal
Tahun : 2022
Bulan : Juni
BAYI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI

NO DESA/KELURAHAN Jumlah Bayi umur 6 bulan Jumlah bayi ASI Eksklusif

%
LAKI-LAKI PEREMPUAN TOTAL LAKI-LAKI PEREMPUAN TOTAL
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9=8/5*100)
1 Gunung Barani 0 0 0 0 0 0 0

2 Manyabar 0 1 1 0 0 0 0

3 Manyabar Jae 0 0 0 0 0 0 0

4 Saba Jambu 0 0 0 0 0 0 0

5 Sarak Matua 0 0 0 0 0 0 0

6 Lumban Pasir 0 0 0 0 0 0 0

7 Iparbondar 5 4 9 3 3 6 67

8 Gunung Tua Julu 2 1 3 1 0 1 33

9 Gunung Tua Jae 1 2 3 1 1 2 67

10 Gunung Tua Tonga 2 1 3 0 0 0 0

11 Panggorengan 3 2 5 1 0 1 20
12 Kampung Padang 2 0 2 1 0 1 50

13 Sigalapang Julu 2 5 7 0 0 0 0

14 Sopo Batu 2 1 3 0 0 0 0

JUMLAH 19 17 36 7 4 11 31

Mengetahui : Diketahui : Gunung Tua, 2022

Penanggung Jawab UKM Kepala UPTD Puskesmas Gunung Tua Tenaga Pelaksana Gizi
UPTD Puskesmas Gunung Tua

Elvi Kasna Siregar, S.Kep,Ners drg. Syafridah Efendi Siregar Ahmad Suleman Nasution, A.Md.Gz
NIP. 19791118 200904 2 001 NIP. 19811230 200904 2 001 NIP. 19860516 201508 1 001
 FORMULIR REKAPITULASI BAYI 0-5 BULAN MENDAPAT ASI

Provinsi : Sumatera Utara

Kabupaten/Kota : Mandailing Natal
Tahun : 2022
Bulan : Juni
BAYI USIA 0-5 BULAN MENDAPAT ASI

Jumlah Bayi umur 0-5 bulan Jumlah bayi ASI Eksklusif

NO DESA/KELURAHAN
%
LAKI-LAKI PEREMPUAN TOTAL LAKI-LAKI PEREMPUAN TOTAL

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9=8/5*100)

1 Gunung Barani 6 5 11 5 5 10 91
2 Manyabar 2 0 2 2 0 2 100
3 Manyabar Jae 1 0 1 1 0 1 100
4 Saba Jambu 0 3 3 0 3 3 100
5 Sarak Matua 5 4 9 4 3 7 78
6 Lumban Pasir 6 5 11 6 5 11 100
7 Gunung Tua Jae 7 7 14 6 5 11 79
8 Gunung Tua Julu 10 8 18 8 8 16 89
9 Gunung Tua Tonga 5 5 10 2 1 3 30
10 Iparbondar 5 5 10 4 2 6 60
11 Panggorengan 6 3 9 5 3 8 89
12 Kampung Padang 4 4 8 4 4 8 100
13 Sigalapang Julu 5 6 11 2 3 5 45
14 Sopo Batu 3 3 6 1 1 2 33
JUMLAH 65 58 123 50 43 93 76

Mengetahui : Diketahui : Gunung Tua, 2022

Penanggung Jawab UKM Kepala UPTD Puskesmas Gunung Tua Tenaga Pelaksana Gizi
UPTD Puskesmas Gunung Tua

Elvi Kasna Siregar, S.Kep,Ners drg. Syafridah Efendi Siregar Ahmad Suleman Nasution, A.Md.Gz
NIP. 19791118 200904 2 001 NIP. 19811230 200904 2 001 NIP. 19860516 201508 1 001
 FORMULIR REKAPITULASI JUMLAH BALITA GIZI BURUK

Provinsi : SUMATERA UTARA

Kabupaten : MANDAILING NATAL
PUSKESMAS : GUNUNG TUA
Bulan/Tahun : Juni /2022

DATA BALITA DATA ORTU

NO DESA/KELURAHAN
NAMA NIK BB TB TEMPAT TANGGAL LAHIR UMUR (BLN) NAMA AYAH/IBU
Gunung Barani
1
2 Manyabar

3 Manyabar Jae

4 Saba Jambu

5 Sarak Matua

6 Lumban Pasir

7 Gunung Tua Jae Aida Nafisah 7.2 81 Gunung Tua Julu, 25 30 Mahrozi
Desember 2019
8 Gunung Tua Julu

9 Gunung Tua Tonga

10 Iparbondar Hafizah Naura 1213014711200001 6.8 75.0 7-Nov-20 19 Sarah

Aflah 1213016603200001 7.8 75.0 26 Maret 2020 27 Anwar/ Nur Halimah
11 Panggorengan

12 Kampung Padang

13 Sigalapang Julu

14 Sopo Batu
JUMLAH 3

Mengetahui : Diketahui :
Penanggung Jawab UKM Kepala UPTD Puskesmas Gunung Tua

Elvi Kasna Siregar, S.Kep,Ners drg. Syafridah Efendi Siregar

NIP. 19791118 200904 2 001 NIP. 19811230 200904 2 001
DATA ORTU

NIK

1213021504980001

1213016410970002
1213016009020001

Gunung Tua, 2022

Tenaga Pelaksana Gizi
UPTD Puskesmas Gunung Tua

Ahmad Suleman Nasution, A.Md.Gz

NIP. 19860516 201508 1 001
 FORMULIR PENCATATAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN

Provinsi : Sumatera Utara

Kabupaten : Mandailing Natal
Puskesmas : UPTD Puskesmas Gunung Tua
Tahun : Juni/ 2022

Jumlah Jumlah Kasus Total Kasus

Kasus Total kasus Gizi Buruk, Gizi Buruk, Jumlah
Kode DESA Balita Gizi (kumulatif mendapat mendapat persentase Jumlah kasus kasus
buruk sampai perawatan perawatan mendapat membaik di meninggal
ditemukan bulan ini) pertama kali (kumulatif perawatan bulan ini dibulan ini
bulan ini di bulan ini sampai bulan
ini)

(1) (2) (3) (4=3) (5) (6) (7=6/4*100) (8) (9)

1 Gunung Barani 0 0 0 0 0 0 0
2 Manyabar 0 0 0 0 0 0 0
3 Manyabar Jae 0 0 0 0 0 0 0
4 Saba Jambu 0 0 0 0 0 0 0
5 Sarak Matua 0 0 0 0 0 0 0
6 Lumban Pasir 0 0 0 0 0 0 0
7 Gunung Tua Jae 0 1 0 1 100 0 0
8 Gunung Tua Julu 0 0 0 0 0 1 0
9 Gunung Tua Tonga 0 0 0 0 0 0 0
10 Iparbondar 0 2 0 2 100 0 0
11 Panggorengan 0 0 0 0 0 0 0
12 Kampung Padang 0 0 0 0 0 0 0
13 Sigalapang Julu 0 0 0 0 0 0 0
14 Sopo Batu 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 3 0 3 100 1 0

Mengetahui : Diketahui : Gunung Tua, 2022

Penanggung Jawab UKM Kepala UPTD Puskesmas Gunung Tua Tenaga Pelaksana Gizi
UPTD Puskesmas Gunung Tua

Elvi Kasna Siregar, S.Kep,Ners drg. Syafridah Efendi Siregar Ahmad Suleman Nasution, A.Md.Gz
NIP. 19791118 200904 2 001 NIP. 19811230 200904 2 001 NIP. 19860516 201508 1 001
 FORMULIR REKAPITULASI JUMLAH BALITA STUNTING

Provinsi : SUMATERA UTARA

Kabupaten : MANDAILING NATAL
PUSKESMAS : GUNUNG TUA
Bulan/Tahun : Juni /2022

DATA BALITA
NO DESA/KELURAHAN
NAMA NIK BB TB TEMPAT TANGGAL LAHIR UMUR (BLN)

Gunung Barani
1
2 Manyabar

3 Manyabar Jae M. Andika 1213011011180002 12.5 80 Manyabar Jae, 10 Nov 2018

43
Audiya Sabita 11.0 73 Manyabar Jae, 7 Mar 2020
28
4 Saba Jambu

5 Sarak Matua

6 Lumban Pasir M.Halid 7.0 78 Lumban Pasir, 25 Agustus 2020

22

7 Gunung Tua Jae Aida Nafisah 7.2 81 Gunung Tua Jae, 27 Des 2019
30
8 Gunung Tua Julu Nizam Adnan 1213012110170001 13.2 90 Gunung Tua Julu, 21 Okt 2017
54
Hafizah Naura 6.4 64 Gunung Tua Julu, 16 Juni 2021
12
9 Gunung Tua Tonga

10 Iparbondar Hafizah Naura 1213014711200001 6.8 75.0 Gunung Tua, 7 Nov 2020
19
Aflah Nasution 1213016603200001 7.8 75 Panyabungan, 26 Maret 2020
27

11 Panggorengan

12 Kampung Padang

13 Sigalapang Julu Rizki Akbar 1213010801190003 8.5 90 Sigalapang Julu, 1 Agustus 2019
34
14 Sopo Batu Ahmad Sandra 1213012008170001 20.0 104 Sopo Batu, 24 Agus 2017
58
Aini Widya 1213016309180003 13.5 87 Sopo Batu, 23 Sept 2018
45
Nurul Mufidah 1213015408190003 13.0 86 Sopo Batu, 24 Agus 2019
33
JUMLAH 13

Mengetahui : Diketahui :
Penanggung Jawab UKM Kepala UPTD Puskesmas Gunung Tua

Elvi Kasna Siregar, S.Kep,Ners drg. Syafridah Efendi Siregar

NIP. 19791118 200904 2 001 NIP. 19811230 200904 2 001
 DATA ORTU

NAMA AYAH/IBU NIK

Muklis 1213011107780003
Muklis 1213011107780003

Tasya 1213015404000004

Mahroji/ Nur Saidah 1213021504980001

Nurjanniah 1213015608840006
Rosnida/ Ahmadi 1213025810850001

Sarah 1213016410970002
Nurhalimah 1213016009020001

Sahril/ Yanti 1213010308870006

Sarifuddin/ Ilmah 1213010406820004
Habibun/ Ummi 1213011501940002
Majid/ Lenni 1213010309920005

Gunung Tua, 2022

Tenaga Pelaksana Gizi
UPTD Puskesmas Gunung Tua

Ahmad Suleman Nasution, A.Md.Gz

NIP. 19860516 201508 1 001
 FORMULIR REKAPITULASI BAYI 0-11 BULAN DAN ANAK 1-4 TAHUN

Provinsi : Sumatera Utara

Kabupaten/Kota : Mandailing Natal
Tahun : 2022
BULAN : Juni
REKAPITULASI BAYI 0-11 BULAN DAN ANAK 1-4 TAHUN

Jumlah Bayi Umur 0-11 bulan Jumlah Anak Umur 1-4 Tahun
NO DESA/KELURAHAN
PEREMPUAN %
LAKI-LAKI PEREMPUAN TOTAL LAKI-LAKI TOTAL

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9=8/5*100)

1 Gunung Barani 8 13 21 29 26 55 262

2 Manyabar 7 4 11 17 23 40 364
3 Manyabar Jae 5 3 8 25 16 41 513
4 Saba Jambu 1 4 5 10 9 19 380
5 Sarak Matua 6 4 10 8 9 17 170
6 Lumban Pasir 7 10 17 62 35 97 571
7 Gunung Tua Jae 11 13 24 23 24 47 196
8 Gunung Tua Julu 26 15 41 55 49 104 254
9 Gunung Tua Tonga 10 17 27 10 10 20 74
10 Iparbondar 11 16 27 52 48 100 370
11 Panggorengan 9 7 16 36 40 76 475
12 Kampung Padang 11 16 27 37 36 73 270
13 Sigalapang Julu 9 14 23 56 57 113 491
14 Sopo Batu 12 11 23 12 24 36 157
JUMLAH 133 147 280 432 406 838 299

Mengetahui : Diketahui : Gunung Tua, 2022

Penanggung Jawab UKM Kepala UPTD Puskesmas Gunung Tua Tenaga Pelaksana Gizi
UPTD Puskesmas Gunung Tua

Elvi Kasna Siregar, S.Kep,Ners drg. Syafridah Efendi Siregar Ahmad Suleman Nasution, A.Md.Gz
NIP. 19791118 200904 2 001 NIP. 19811230 200904 2 001 NIP. 19860516 201508 1 001