NAMA PERUSAHAAN :

KODE PEMBAYARAN (VA) :

ALAMAT :

Jenis Status
PISAT Tgl Lahir
Kelamin Kawin
Nama
No Kartu BPJS Kesehatan Nomor Induk Alamat Tempat Nama Nama Faskes Nomor Telepon
No No KK Kependudukan Nama Lengkap (SESUAI KTP) 1= Pegawai Ibu RT RW Kode Pos Kelurahan/ Nama Kecamatan Nama Faskes Tk.I Email Gaji Pokok
Bilamana Memiliki 1=Laki- 1=Belum Kandung Tinggal Kabupaten/Kota Dokter Peserta
(NIK) 2= Suami Desa
dd/mm/yyyy laki Kawin, Gigi
3=Istri Tempat Lahir
(format text) 2=Perem 2=Kawin,
4=Anak 3=Cerai
puan
5=Tambahan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 0003109526875 3206242402081077 3206241112920005 ADI TIAWAN 1 TASIKMALAYA 11/12/1992 1 1 TITOH MASITOHKP.LIMABELAS 02 05 46413 SUKAHERANG SINGAPARNA TASIKMALAYA KLINIK DOKTER IMAN KDI 087767883797 aditiawan337@gmail.com Rp,625,000
2 3206242402081077 3206242303600005 YUYU RUHYANA 5 TASIKMALAYA 23/03/1960 1 2 KP.LIMABELAS 02 05 46413 SUKAHERANG SINGAPARNA TASIKMALAYA KLINIK DOKTER IMAN KDI 085320628497
3 3206242402081077 3206244510600009 TITOH MASITOH 5 TASIKMALAYA 05/10/1960 2 2 KP.LIMABELAS 02 05 46413 SUKAHERANG SINGAPARNA TASIKMALAYA KLINIK DOKTER IMAN KDI 085320628497

1 1665730912 3206252402210006 320625107950003 Dian laelasari 1 tasikmalaya 21-07-1995 2 2 Een Pasirpari 009 007 46462 Sukaluyu Mangunreja tasikmalaya Klinik Pratama dr. Iman Drg Sri 028816205255 dianvya1@gmail.com 625
3206252402210006 3206250610210001 Muhammad Khoirur Rizal Ramadhan 4 tasikmalaya 06-10-2001 1 1 Dian Pasirpari 009 007 46462 Sukaluyu Mangunreja tasikmalaya Klinik Pratama dr. Iman Drg Sri 028816205255 dianvya1@gmail.com 625

1 1826442505 3279020211200003 3279024107930002 EVA NURHAYATI 1 BANJAR 01/07/1993 2 2 ASIH DUSUN SUKAHURIP 08 04 46323 SUKAMUKTI PATARUMAN BANJAR DOKTER IMAN 085862733068
2 3279021008040056 3279020107650013 HENDI 5 BANJAR 01/07/1965 1 2 DUSUN SUKAHURIP 08 04 46323 SUKAMUKTI PATARUMAN BANJAR
3 3279021008040056 3279024107660011 ASIH SUMIARSIH 5 BANJAR 01/07/1966 2 2 DUSUN SUKAHURIP 08 04 46323 SUKAMUKTI PATARUMAN BANJAR

1 2749844834 3206242708050196 3206244804970001 ANI NUR'AENI 1 TASIKMALAYA 08/04/1997 2 1 CINTAWANA PESAN009 004 CIKUNTEN SINGAPARNA TASIKMALAYA DR.IMAN FIRMANSYAH 085316476251 aninuraeni.skep@gmail.com RP 700,000
2749843269 3206242708050196 3206240107640016 ANANG FATUROHMAN 5 TASIKMALAYA 01/07/1964 1 2 CINTAWANA PESAN009 004 CIKUNTEN SINGAPARNA TASIKMALAYA DR.IMAN FIRMANSYAH
2749844632 3206242708050196 3206245501760001 IDA ROSIDAH 5 TASIKMALAYA 15/01/1976 2 2 CINTAWANA PESAN009 004 CIKUNTEN SINGAPARNA TASIKMALAYA DR.IMAN FIRMANSYAH
Berikut Petunjuk Pengisian Format 37 Kolom
Seluruh isian, mohon diketik dengan Format Text

NO Kolom Jenis Kolom KETERANGAN

1 NO Diisi Nomor urut
2 Nomor Kartu BPJS Diisi Nomor Kartu Askes/JKN/E-id, Jumlah 13 Digit Format text
3 Jenis Mutasi Diisi Petugas BPJS Kesehatan
4 Tanggal Berlaku mutasi Diisi Petugas BPJS Kesehatan
5 Nomor Kartu keluarga /KK Nomor KK Peserta,format Text
6 Nomor Induk Kependudukan (NIK) Nomor NIK Peserta,format Text, 16 Digit
7 Nama lengkap Nama Sesuai KTP
8 PISAT Diisi Status Peserta, 1= Pegawai 2= Suami 3=Istri 4=Anak
9 Tempat Lahir Kabupaten/Kota Lahir Peserta
10 Tanggal Lahir Tanggal Lahir peserta, dd/mm/yyyy, format text Contih lahir 18 Januari 1990 ditulis 18/01/1991
11 Jenis Kelamin 1= laki-laki , 2=Perempuan
12 Status Kawin Status Perkawinan Peserta 1=Belum Kawin, 2=Kawin, 3=Cerai
13 Alamat Tempat Tinggal alamat sesuai KTP
14 RT RT Sesuai KTP
15 RW RW Sesuai KTP
16 Kode Pos Kode Pos (sesuai KK)
17 Kode Kecamatan Diisi Petugas BPJS Kesehatan
18 Nama Kecamatan Nama Kecamatan Sesuai KTP
19 Kode Kelurahan Diisi Petugas BPJS Kesehatan
20 Nama Kelurahan Nama Kelurahan Sesuai KTP
21 Kode Faskes Tingkat Pertama Diisi Petugas BPJS Kesehatan
Diisi Nama Faskes, Pilihan Bisa Puskesmas, Klinik, atau Dokter Praktek Perorangan, (harus Yang
22 Nama faskes Tingkat Pertama
Kerjasama dengan BPJS Kesehatan)
23 Kode Faskes Dokter Gigi Diisi Petugas BPJS Kesehatan
24 Nama Faskes Dokter Gigi Hanya diisi Dokter Gigi apabila Pilihan Faskes tIngkat pertama Berupa Dokter prakter Perorangan
25 Nomor telepon Peserta Nomor Handphone Peserta (aktif)
26 Email Email aktif peserta
27 NPP/NIP NIP pegawai sesuai SK terbaru
28 Jabatan/Golongan Golongan kepangkatan sesuai SK Terbaru
29 Status Pegawai Diisi Status Pegawai PNS/CPNS
30 Kelas Rawat Diisi Kelas Rawat PNS/CPNS
31 TMT Pegawai Kelas Rawat 2 Untuk Golongan I - II, Kelas Rawat 1 Untuk Golongan III - IV
32 Gaji Pokok Diisi Gaji Pokok Pegawai
33 Kewarganegaraan Kewarganegaraan
34 No Polis Nomor Polis Asuransi Lain jika punya asuransi selain BPJS Kesehatan
35 Asuransi Lain Nama Asuransi lain, jika Ikut asuransi
36 NPWP Nomor Pokok Wajip Pajak
37 No Pasport Nomor Passport