Format Pengalihan Mutasi Perangkat Desa

FORM MUTASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2 PEMILIHAN NAMA DESA
PISAT Tgl Lahir Status Kawin

Status pegawai
K epala Desa=1 tanggal Kode Faskes Tk.I (diisi sesuai Kode Faskes Nama Faskes
No PSNOKA NIK Nama Lengkap ISTRI 1=Belum Sekdes= 2 tanggal SK Nama Faskes Tk.I Nomor Telepon Peserta
Kawin, pelantikan kode Faskes BPJS Kesehatan) Dokter Gigi Dokter Gigi
SUAMI Perangkat Desa
Tempat Lahir dd/mm/yyyy 2=Kawin, lainnya = 3
ANAK 3=Cerai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 0000123456789 5171025601900001 I WAYAN CONTOH SUAMI BANYUATIS 05/10/1965 2 1 07/01/2020 07/01/2020 Buleleng I 08124567890
CATATAN: PADA KOLOM NOMOR 2 (KOLOM PSNOKA) YANG DICANTUMKAN ADALAH NOMOR KARTU PEKERJA/PERANGKAT DESA
PADA SISA KOLOM LAINNYA (NOMOR 3-16) CANTUMKAN DATA ANGGOTA KELUARGA YANG AKAN DITAMBAHKAN
***
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
PISAT Tgl Lahir Status Kawin Status pegawai

No PSNOKA NIK Nama Lengkap 1=Belum Nama Faskes Tk.I Nomor Telepon Peserta
ISTRI Sekdes= 2 tanggal SK
pelantikan kode Faskes BPJS Kesehatan) Dokter Gigi Dokter Gigi
Kawin, Perangkat Desa
SUAMI Tempat Lahir dd/mm/yyyy 2=Kawin, lainnya = 3
ANAK 3=Cerai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
CATATAN: PADA KOLOM NOMOR 2 (KOLOM PSNOKA) YANG DICANTUMKAN ADALAH NOMOR KARTU PEKERJA/PERANGKAT DESA
PADA SISA KOLOM LAINNYA (NOMOR 3-16) CANTUMKAN DATA ANGGOTA KELUARGA YANG AKAN DITAMBAHKAN
FORM MUTASI PESERTA
JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
PISAT Tgl Lahir Status Kawin

Status pegawai
No PSNOKA NIK Nama Lengkap ISTRI 1=Belum Sekdes= 2 tanggal SK Nama Faskes Tk.I Nomor Telepon Peserta
Kawin, pelantikan kode Faskes BPJS Kesehatan) Dokter Gigi Dokter Gigi
SUAMI Perangkat Desa
Tempat Lahir dd/mm/yyyy 2=Kawin, lainnya = 3
ANAK 3=Cerai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
CATATAN: CANTUMKAN NOMOR KARTU PESERTA YANG AKAN DIUPDATE

PADA SISA KOLOM LAINNYA (NOMOR 3-16) CANTUMKAN DATA ANGGOTA KELUARGA YANG AKAN DIUPDATE IDENTITASNYA
CONTOH
UPDATE NAMA
UPDATE TGL LAHIR
UPDATE NIK
UPDATE KK
***
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
PISAT Tgl Lahir Status Kawin Status pegawai

K epala Desa=1
No PSNOKA NIK Nama Lengkap 1=Belum tanggal Kode Faskes Tk.I (diisi sesuai Nama Faskes Tk.I Kode Faskes Nama Faskes Nomor Telepon Peserta
ISTRI Sekdes= 2 tanggal SK
pelantikan kode Faskes BPJS Kesehatan) Dokter Gigi Dokter Gigi
Kawin, Perangkat Desa
SUAMI Tempat Lahir dd/mm/yyyy 2=Kawin, lainnya = 3
ANAK 3=Cerai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
CATATAN: CANTUMKAN NOMOR KARTU PESERTA YANG AKAN DIUPDATE

PADA SISA KOLOM LAINNYA (NOMOR 3-16) CANTUMKAN DATA ANGGOTA KELUARGA YANG AKAN DIUPDATE IDENTITASNYA
CONTOH
UPDATE NAMA
UPDATE TGL LAHIR
UPDATE NIK
UPDATE KK
FORM MUTASI PESERTA
JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
PISAT Tgl Lahir Status Kawin Gaji Pokok + Tunj.

Tetap (Kary. Aktif)/
Siltap dengan validasi
Status pegaw ai Kode Faskes Tk.I (diisi sesuai Kode Faskes Nama Faskes batas bawah:
Kawin,
Kepala Desa=1
tanggal SK
tanggal kode Faskes BPJS Kesehatan) Dokter Gigi Dokter Gigi Kepala Desa= Rp... No. NPWP
Pekerja=1 (saja) Tempat Lahir dd/mm/yyyy 2=Kawin,
Sekdes= 2
(dd/mm/yyyy)
pelantikan Sekdes= Rp.....
Perangkat Desa (dd/mm/yyyy) Perangkat Desa
3=Cerai Lainnya = Rp .....
lainnya = 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 11 12 13 14 15 16
1 0000123456789 5171025601900001 I WAYAN CONTOH 1 BANYUATIS 05/10/1965 2 1 07/01/2020 07/01/2020 Buleleng I 08124567890 5000000
CATATAN: CANTUMKAN NOMOR KARTU PEKERJA/PERANGKAT DESA. JIKA TIDAK TAHU DAPAT DIKOSONGKAN
***
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
Gaji Pokok + Tunj.

PISAT Tgl Lahir Status Kawin Tetap (Kary. Aktif)/
Kawin,
Kepala Desa=1
tanggal SK
Sekdes= 2
(dd/mm/yyyy)
3=Cerai Perangkat Desa (dd/mm/yyyy) Perangkat Desa
lainnya = 3 Lainnya = Rp .....
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 11 12 13 14 15 16
CATATAN: CANTUMKAN NOMOR KARTU PEKERJA/PERANGKAT DESA. JIKA TIDAK TAHU DAPAT DIKOSONGKAN
FORM MUTASI PESERTA
JENIS PESERTA
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
PISAT Tgl Lahir Status Kawin Gaji Pokok + Tunj.

Tetap (Kary. Aktif)/
Kawin,
Kepala Desa=1
tanggal SK
Sekdes= 2
(dd/mm/yyyy)
3=Cerai Lainnya = Rp .....
lainnya = 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 11 12 13 14 15 16
CATATAN: CANTUMKAN NOMOR KARTU PESERTA YANG AKAN DINONAKTIFKAN

***
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
Gaji Pokok + Tunj.

PISAT Tgl Lahir Status Kawin Tetap (Kary. Aktif)/
Kawin,
Kepala Desa=1
tanggal SK
Sekdes= 2
(dd/mm/yyyy)
3=Cerai
lainnya = 3 Lainnya = Rp .....
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 11 12 13 14 15 16
CATATAN: CANTUMKAN NOMOR KARTU PESERTA YANG AKAN DINONAKTIFKAN

Format Pengalihan Mutasi Perangkat Desa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Pengalihan Mutasi Perangkat Desa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM MUTASI PESERTA

PISAT Tgl Lahir Status Kawin

PISAT Tgl Lahir Status Kawin Status pegawai

PISAT Tgl Lahir Status Kawin

CATATAN: CANTUMKAN NOMOR KARTU PESERTA YANG AKAN DIUPDATE

PISAT Tgl Lahir Status Kawin Status pegawai

CATATAN: CANTUMKAN NOMOR KARTU PESERTA YANG AKAN DIUPDATE

PISAT Tgl Lahir Status Kawin Gaji Pokok + Tunj.

Gaji Pokok + Tunj.

PISAT Tgl Lahir Status Kawin Gaji Pokok + Tunj.

CATATAN: CANTUMKAN NOMOR KARTU PESERTA YANG AKAN DINONAKTIFKAN

Gaji Pokok + Tunj.

CATATAN: CANTUMKAN NOMOR KARTU PESERTA YANG AKAN DINONAKTIFKAN

Anda mungkin juga menyukai