FORM MUTASI DATA PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN wajib diisi WAJIB DIISI
KODE VIRTUAL ACCOUNT wajib diisi
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN wajib diisi
TANGGAl REGISTRASI LIHAT PETUNJUK PENGISIAN PADA SHEET CONTOH
NOMOR PKS BACA JUGA INFORMASI PADA SHEET KODE MUTASI
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Status
Kode HubKel Tgl Lahir
Kelamin Kawin

Tgl Aktif 1 = Peserta

No Kartu BPJS Kode Kode Faskes Kode Faskes Nama Faskes Dokter Nomor Telepon
No Kesehatan Mutasi Berlaku No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami 0=TD Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kode Kecamatan Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Tk.I Nama Faskes Tk.I Dokter Gigi Gigi Peserta Email NIP Jabatan
Mutasi
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 1=B, 2=K,
4 = Anak 3=C
5 = Tambahan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
 Status Kelas Rawat Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

TMT Kerja (Kary. Gaji Pokok + Tunj.

1=Tetap, 2=Kontrak, Aktif) Tetap (Kary. Aktif) No. NPWP No Passport
1=Kelas I, 2=Kelas II,
3=Paruh waktu 1=WNI, 2=WNA No. Kartu Asuransi Nama Asuransi
4=Penerima Pensiun 3=Kelas III

29 30 31 32 33 34 35 36 37
FORM MUTASI DATA PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN wajib diisi WAJIB DIISI
KODE VIRTUAL ACCOUNT wajib diisi
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN wajib diisi
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
a Pengalihan Penerima Bantuan Iuran yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (PBI APBD) de
b Pendaftaran Pekerja Penerima Upah (PPU) dengan status Warga Negara Asing (WNA) sebagai karyawan
c Pemindahan karyawan dari satu cabang ke cabang yang lain
d Penambahan anggota keluarga yang tidak tergabung dalam Kartu Keluarga yang sama dikirimkan bersama scan KK
e Pengalihan suami/ istri yang sebelumnya sudah punya nomor JKN (lampirkan berkas pendukung sesuai kebutuhan
f Pengalihan Pekerja (karyawan) yang sebelumnya berstatus PPNPN nonaktif
g Penambahan anggota keluarga bagi peserta PNS dan PPNPN
h Mutasi Identitas (NIK, KK, nama, tanggal lahir, jenis kelamin, domisili) akan diproses sesuai inquery data dukcapil
nja Daerah (PBI APBD) dengan status masih aktif sebagai karyawan Kode Mutasi 8-APBD
agai karyawan Kode Mutasi 8-WNA
Kode Mutasi 16,4
irimkan bersama scan KK atau surat nikah Kode Mutasi 99
dukung sesuai kebutuhan) Kode Mutasi 99
Kode Mutasi 8
Kode Mutasi 99
ai inquery data dukcapil Kode Mutasi 1
LAMPIRKAN SCREENSHOOT KENDALA EDABU