DAFTAR UPDATE TENAGA KERJA

NAMA PERUSAHAAN :
KODE BADAN USAHA :
BULAN :

NO JENIS MUTASI JUMLAH TENAGA KERJA YANG DI MUTASI KETERANGAN

Penerima Dumai, 2017

Keterangan :
Lampiran data lengkap karyawan beserta tanggungan diisi dalam format excel migrasi sesuai dengan jenis mutasi
Jenis Mutasi :
1 TAMBAH KARYAWAN
2 KURANG KARYAWAN
3 UPDATE GAJI
4 TAMBAH ANGGOTA KELUARGA
5 PERBAIKAN IDENTITAS
uai dengan jenis mutasi
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN : PT. YUDHA FATNI MAKMUR
KODE VIRTUAL ACCOUNT 8888890000710770
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

PISAT Tgl Lahir Jenis Kelamin Status Kawin

No No KK (Kartu Keluarga) NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos
P/I/S/A1..3 Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 1=B, 2=K, 3=C

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
 Status

Kode Kode Faskes Kode Faskes Dokter

Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Nama Faskes Tk.I Nama Faskes Dokter Gigi Nomor HP Peserta Email NPP Jabatan 1=Tetap,
Kecamatan Tk.I Gigi
2=Kontrak,
3=Paruh waktu

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Kelas Rawat Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
No
1=Kelas I, TMT Kerja Gapok / Pensiunan No. NPWP
1=WNI, Nama Passport
2=Kelas II, No. Polis
3=Kelas III 2=WNA Asuransi

27 28 29 30 31 32 33 34
 FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAL REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Status Kewarga

PISAT Tgl Lahir
Kelamin Kawin Negaraan

NOMOR KARTU BPJS KARYAWAN NAMA KARYAWAN No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 1=B, Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan Nama Desa Nama Faskes Tk.I Nama Faskes Dokter Gigi Nomor HP Peserta Email
1=WNI,
P/I/S/A1..3 Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 2=K, 2=WNA
3=C

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 18 19 20 21 22 23

Petunjuk untuk penambahan anggota keluarga baik istri/suami/anak/orangtua/mertua

Pengisian anak ke4/mertua/orang tua mencantumkan surat pernyataan dari perusahaan bahwa ada kesepakatan penambahan iuran 1% dari gaji untuk penambahan diluar tanggungan 1 istri dan 3 anak
kolom 1 : nomor bpjs kesehatan karyawan/pekerja
kolom 2 : nama karyawan/pekerja
kolom 3 : kolom nomor urut
kolom 4-23 cukup jelas dan wajib terisi
 KARYAWAN KELUAR UNTUK BULAN PELAYANAN 2019

NO NOMOR KARTU BPJS NAMA KARYAWAN

1 2 3

10

11

12

13

14

15

16

17
18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41
42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65
66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89
90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113
Petunjuk pengisian karyawan keluar:
Perhatikan dengan baik-baik untuk nomor bpjs karyawan/peserta yang akan dikeluarkan
Kesalahan dalam pengisian nomor bpjs kesehatan akan menjadi tanggung jawab badan usaha yang melapor
Jika sudah menikah cukup nomor peserta/pegawainya saja, anggota keluarga tidak perlu dicantumkan

**Bagi petugas bpjs yang mengeksekusi harap perhatikan nama badan usahanya terlebih dahulu apakah sudah sesuai
nama badan usaha pesertanya dengan pelaporan
AN PELAYANAN 2019

TANGGAL RESIGN

4
an dikeluarkan
g jawab badan usaha yang melapor
arga tidak perlu dicantumkan

ahanya terlebih dahulu apakah sudah sesuai

FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

HUBKEL Kelas Rawat

No nokapst KDJENISMUTASI tglakhir NPP

1=P
2=S 1=Kelas I,
3=I 2=Kelas II,
4=A 3=Kelas III
5=T

1 2 3 4 8 27 30

Petunjuk pengisian format 37 kolom untuk perubahan gaji

Pengisian perubahan gaji hanya pesertanya saja
Nama badan usaha dan kode virtual account wajib diisi

Kolom 1 : Nomor urutan

Kolom 2 : Nomor kartu bpjs kesehatan
Kolom 3 : Jenis mutasi alamat diisikan dengan angka 4
Kolom 4 : Tanggal efektif untuk perubahan gaji gunakan tanda kutip (') terlebih dahulu format yang berlaku dd/mm/yyyy
Kolom 8 : Hanya peserta diisi dengan angka 1 anggota keluarga tidak
Kolom 27 : Nomor NPP pada saat pendaftaran peserta pertama kali
Kolom 30 : Kelas rawat minimum kelas 2 sesuai gaji yang dilaporkan untuk kelas 1 minimum gaji Rp. 3,550,000
Kolom 31 : Mulai pertama kali didaftarkan menjadi peserta bpjs kesehatan
Kolom 32 : Gaji peserta yang akan dilaporkan
Beberapa kolom dihide agar mempermudah pengisian data
 Gaji Pokok +
TMT Kerja Tunj. Tetap
(Kary. Aktif)
(Kary. Aktif)

31 32

g berlaku dd/mm/yyyy

p. 3,550,000
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

HUBKEL

No nokapst KDJENISMUTASI tglakhir No KK

1=P
2=S
3=I
4=A
5=T

1 2 3 4 5 8

Petunjuk pengisian format 37 kolom untuk perubahan alamat

Pengisian perubahan alamat dilakukan untuk semua peserta baik pekerja atau anggota keluarganya jika ada perubahan alam
Nama badan usaha dan kode virtual account wajib diisikan

Kolom 1 : Nomor urut

Kolom 2 : Nomor kartu bpjs kesehatan
Kolom 3 : Jenis mutasi alamat diisikan dengan angka 2
Kolom 4 : Tanggal efektif untuk perubahan alamat misalnya untuk 1 Juli 2015 gunakan tanda kutip terlebih dahulu format dd/m
Kolom 5 : Nomor kartu keluarga gunakan tanda kutip terlebih dahulu untuk pengisiannya
Kolom 8 : Hubungan keluarga sebagai peserta diisi dengan angka 1, suami diisi angka 2, istri diisi angka 3, anak diisi angka 4
Kolom 13 : Alamat yang terbaru peserta
Kolom 14 : No rt
Kolom 15 : No rw
Kolom 16 : No kode pos
Kolom 19 : Kode desa/Kelurahan
Kolom 20 : Nama desa/Kelurahan
Beberapa format 37 ini ada yang terhide agar mempermudah pengisian data
 Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kode Desa Nama Desa

13 14 15 16 19 20

anya jika ada perubahan alamat tinggal

p terlebih dahulu format dd/mm/yyyy

angka 3, anak diisi angka 4

FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

No nokapst KDJENISMUTASI tglakhir NIK/KITAS/KITAP

1 2 3 4 6

Petunjuk pengisian format 37 kolom untuk perubahan identitas

Pengisian perubahan identitas dilakukan untuk semua peserta baik pekerja atau anggota keluarganya perubahan seperti na
Nama badan usaha dan kode virtual account wajib diisikan

Kolom 1 : Nomor urut

Kolom 2 : Nomor kartu bpjs kesehatan
Kolom 3 : Jenis mutasi identitas diisikan dengan angka 1
Kolom 4 : Tanggal efektif untuk perubahan identitas misalnya untuk 1 Juli 2015 gunakan tanda kutip terlebih dahulu format dd
Kolom 6 : Nomor NIK pada KK/KTP/Akte Kelahiran
Kolom 7 : Nama Peserta
Kolom 8 : Hubungan Keluarga jika peserta diisikan dengan angka 1, suami angka 2, istri angka 3, anak angka 4, anggota tambah
Kolom 9: Tempat lahir
Kolom 10 : Tanggal lahir yang benar
Kolom 11 : Jenis kelamin perempuan diisikan dengan angka 2, laki-laki diisikan dengan angka 1
Kolom 12 : Status Pernikahan, Jika belum menikah diisikan dengan angka 1, sudah menikah angka 2, cerai diisikan dengan ang
Beberapa format 37 ini ada yang terhide agar mempermudah pengisian data
 Jenis Status
HUBKEL Tgl Lahir
Kelamin Kawin

Nama Lengkap
1=P
2=S 1=BK,
1=L
3=I Tempat Lahir dd/mm/yyyy 2=K,
2=P
4=A 3=C
5=T

7 8 9 10 11 12
a perubahan seperti nama salah, nik salah, tanggal lahir salah, tempat tanggal lahir

rlebih dahulu format dd/mm/yyyy

ngka 4, anggota tambahan angka 5

rai diisikan dengan angka 3