FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Status
PISAT Tgl Lahir
Kelamin Kawin
1 = Peserta
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kode Kecamatan Nama Kecamatan Kode Desa (diisi Nama Desa Kode Faskes Tk.I
1=B, 2=K, (diisi petugas) petugas) (diisi petugas)
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P
3=C
4 = Anak
5 = Tambahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 6307020402080096 6307020706730010 MULIYADI 1 ALUAN BESAR 6/7/1973 1 2 JL. PENAS TANI IV 04 02 71371 BATU BENAWA ALUAN BESAR

2 6307020402080096 6307024710750200 MISRAWATI 3 WAKE 10/7/1975 2 2 JL. PENAS TANI IV 04 02 71371 BATU BENAWA ALUAN BESAR
3 6307020402080096 6307024710750300 MUHAMMAD WAHYUDI 4 HST 6/26/2004 1 1 JL. PENAS TANI IV 04 02 71371 BATU BENAWA ALUAN BESAR
 Status Kelas Rawat Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

Nama Faskes Tk.I Kode Faskes Dokter Nama Faskes Dokter Nomor Telepon Email NIAP Jabatan TMT Kerja (Kary. NOMOR SK Gaji Pokok + Tunj. No. NPWP No Passport
Gigi (diisi petugas) Gigi Peserta 1=Tetap, 2=Kontrak, 1=Kelas I, Aktif) PENGANGKATAN Tetap (Kary. Aktif) Nama
3=Paruh waktu 2=Kelas II, 1=WNI, 2=WNA No. Kartu Asuransi
Asuransi
4=Penerima Pensiun 3=Kelas III

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
PUSKESMAS KALIBARU 081346856089 PEMBAKAL 1 2 1/1/2018 NOMOR 01 TAHUN 2018 Rp 3,300,000.00 1

PUSKESMAS KALIBARU 2 1
PUSKESMAS KALIBARU 2 1
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Status
PISAT Tgl Lahir
Kelamin Kawin
1 = Peserta
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kode Kecamatan Nama Kecamatan Kode Desa (diisi Nama Desa
1=B, 2=K, (diisi petugas) petugas)
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P
3=C
4 = Anak
5 = Tambahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
 Status Kelas Rawat Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

Kode Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I Kode Faskes Dokter Nama Faskes Dokter Nomor Telepon Email NIAP Jabatan TMT Kerja (Kary. NOMOR SK Gaji Pokok + Tunj.
(diisi petugas) Gigi (diisi petugas) Gigi Peserta 1=Tetap, 2=Kontrak, 1=Kelas I, Aktif) PENGANGKATAN Tetap (Kary. Aktif) Nama
3=Paruh waktu 2=Kelas II, 1=WNI, 2=WNA No. Kartu Asuransi
Asuransi
4=Penerima Pensiun 3=Kelas III

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
No. NPWP No Passport

33 34