FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

1 = Peserta Jenis Kode

Kode HubKel Tgl Lahir Nama Faskes Kelas Rawat
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami Kelamin Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan Nama Desa Kode Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I Faskes
Dokter Gigi 1=Kelas I,
Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P Dokter Gigi
3 = Istri 2=Kelas II,
4 =5
Anak 3=Kelas III
1 2 3 4 6 7 8 10 11 12 15 17 18 19 20 21 27
5 = Tambahan
1 6308101404210001 6308100502970001 MARIYADI 1 GAMPA RAYA 5/2/1997 L GAMPA RAYA 01 0 SUNGAI TABUKAN GAMPA RAYA PASAR SABTU 2
2 6308101404210001 6308104703030001 JELITA AYU 3 GAMPA RAYA 7/3/2002 P GAMPA RAYA 01 0 SUNGAI TABUKAN GAMPA RAYA PASAR SABTU 2