FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN

Jenis Status
Kode HubKel Tgl Lahir
Kelamin Kawin

1 = Peserta
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap Nama Ibu Kandung 0=TD
2 = Suami
1=L 1=B,
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy
2=P 2=K,
4 = Anak
3=C
5 = Tambahan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Kode Kode Kode Faskes Nama Faskes Nomor Telepon
Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Nama Kecamatan Nama Desa Kode Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I Email NIP
Kecamatan Desa /KEL. Dokter Gigi Dokter Gigi Peserta

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 Kewarg
Status Kelas Rawat a
Negaraa Asuransi Lainnya
n
Tanggal
1=Tetap, Terdaftar
Gaji Pokok + Tunj.
Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I, sebagai Peserta
Tetap (Kary. Aktif) 1=WNI, No. Kartu Nama
3=Paruh waktu 2=Kelas II, BPJS Kesehatan
4=Penerima 3=Kelas III (dd/mm/yy) 2=WNA Asuransi Asuransi
Pensiun

26 27 28 29 30 31 32 33