FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

PISAT Tgl Lahir Jenis Kelamin Status Kawin

Jenis Tgl Aktif Berlaku 1 = Peserta

No No Kartu BPJS Kesehnat Mutasi Mutasi No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami Alamat Tempat Tinggal RT RW
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 1=B, 2=K, 3=C
4 = Anak
5 = Tambahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 3174080906170016 3216070710210000 Jonathan Yudeo Purba 4 Jakarta 07/10/2021 1=L Perumahan Griya Samara Cibitung, Block D2-19 3 12
 Status Kelas Rawat Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

Kode Nama Faskes Kode Nama Faskes Nomor 1=Tetap, TMT Kerja Gaji Pokok + No
Kode Pos Kode Kecamatan Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Faskes Telepon Email NPP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I, Tunj. Tetap No. NPWP Passport
Faskes Tk.I Tk.I Dokter Gigi (Kary. Aktif) 1=WNI, Nama
Dokter Gigi Peserta 3=Paruh waktu 2=Kelas II, (Kary. Aktif) No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi
4=Penerima 3=Kelas III
Pensiun

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
17520 Cibitung Muktiwari