FORM MUTASI DATA PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAANPT. INDORAMA POYESTER
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
8/24/2023

No Kartu BPJS
No JENIS MUTASI KETERANGAN
Kesehatan

1 2 3 4

1 0002144028159 7-Jun-2023 DAFTAR ISTRI

2 0003260656607 7-Jun-2023 DAFTAR ANAK
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
 PESERTA SUDAH PUNYA KARTU BPJS

Kode HubKel

1 = Peserta
No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami
3 = Istri
4 = Anak
5=
Tambahan

5 6 7 8

3214012107210011 3214014307990002 YULIA SRI MULYANI 3

3214012107210011 3214011903220003 MUHAMAD LUTHFI AL KHALID 4

 Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin

0=TD Alamat Tempat Tinggal

1=L 1=B,
Tempat Lahir dd/mm/yyyy
2=P 2=K,
3=C

9 10 11 12 13

PURWAKARTA 03/07/199 2 1 JL. TAMAN PAHLAWAN

PURWAKARTA 19/03/2022 1 1 JL. TAMAN PAHLAWAN

 Kode
Kode Kode Desa
RT RW Kecamatan Nama Kecamatan Nama Desa
Pos (diisi petugas)
(diisi petugas)

14 15 16 17 18 19 20

014 006 41119 PURWAMEKAR PURWAKARTA

014 006 41119 PURWAMEKAR PURWAKARTA

 Kode Nomor
Nama Faskes
Kode Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I Faskes Telepon
Dokter Gigi
Dokter Gigi Peserta

21 22 23 24 25

KLINIK WIJAYA KUSUMAH

KLINIK WIJAYA KUSUMAH

 Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

Gaji Pokok +
TMT Kerja No.
Email NIP Tunj. Tetap
(Kary. Aktif) Nama NPWP
(Kary. Aktif) 1=WNI, No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi

26 27 31 32 33 34 35 36

103803 6/21/2023 4481200 1

103803 6/21/2023 4481200 1

 No
Passport

37