FORM MUTASI DATA PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAANPT. INDORAMA POLYCHEM INDONESIA
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

No Kartu BPJS
No JENIS MUTASI KETERANGAN
Kesehatan

1 2 3 4

1 0003526353639 23/8/23 UPDATE NAMA ANAK

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
 PESERTA SUDAH PUNYA KARTU BPJS

No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

5 6 7

3214031611160006 3214030106230001 REYHAN DEVINO MANURUNG

 Jenis Status
Kode HubKel Tgl Lahir
Kelamin Kawin
1 = Peserta
2 = Suami 0=TD
3 = Istri 1=L 1=B,
Tempat Lahir dd/mm/yyyy
4 = Anak 2=P 2=K,
5= 3=C
Tambahan

8 9 10 11 12

4 PURWAKARTA 12/10/2018 1 2
 Kode
Kode
Alamat Tempat Tinggal RT RW Kecamatan Nama Kecamatan
Pos
(diisi petugas)

13 14 15 16 17 18

KP. SAMPIH 002 001 41152 JATILUHUR

 Kode Desa
Nama Desa Kode Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I
(diisi petugas)

19 20 21 22

CIBINONG KLINIK TAZAKKA

 Kode Nomor Gaji Pokok +
Nama Faskes TMT Kerja
Faskes Telepon Email NIP Tunj. Tetap
Dokter Gigi (Kary. Aktif)
Dokter Gigi Peserta (Kary. Aktif)

23 24 25 26 27 31 32

210635 23/8/23 5115500

 Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

No. No
1=WNI, Nama NPWP Passport
No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi

33 34 35 36 37