FORM MUTASI DATA PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Tgl Aktif
No Kartu BPJS Kode
No Berlaku No KK NIK/KITAS/KITAP
Kesehatan Mutasi diisi 4
Mutasi

1 2 3 4 5 6
3077 7306020405930003
3120 7314066302900002
3142 7314011608910002
 Jenis Status
Kode HubKel Tgl Lahir
Kelamin Kawin
1 = Peserta
Nama Lengkap 0=TD
2 = Suami
1=B,
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P
2=K,
4 = Anak
3=C
5 = Tambahan
7 8 9 10 11 12
IRPAN MAKASSAR 5/4/1993 Laki-Laki
ROSMIATI SIDENRENG RAPPANG 2/23/1990 Perempuan
HARIS HALEDE SIDENRENG RAPPANG 8/16/1991 Laki-Laki
 Alamat Tempat Tinggal

13
DOJA, RT. 002 RW. 001, Kelurahan TANGKEBAJENG, Kecamatan BAJENG, Kabupaten GOWA, Provinsi SULAWESI SELATAN
Jl. Andi Canring, RT 002 RW 003, Kelurahan MADDENRA, Kecamatan KULO, Kabupaten SIDENRENG RAPPANG, Provinsi SULAWESI SELATAN
Jalan Poros Soppeng, DUSUN BAPANGI RT 002 RW 002, Kelurahan BAPANGI, Kecamatan PANCA LAUTANG, Kabupaten SIDENRENG RAPPANG, Provinsi SULAWESI SELA
 Kode Faskes
RT RW Kode Pos Kode Kecamatan Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Nama Faskes Tk.I
Tk.I

14 15 16 17 18 19 20 21 22
Kode Faskes Dokter Gigi Nama Faskes Dokter Gigi Nomor Telepon Peserta Email NIP

23 24 25 26 27
199305042023211023
199002232023212028
199108162023211018
 Status

Jabatan 1=Tetap,
2=Kontrak, 3=Paruh
NO. SK TANGGAL SK
waktu 4=Penerima
Pensiun

28 29
Ahli Pertama - Guru Sosiologi 2
Ahli Pertama - Guru Bahasa Indonesia 2
Ahli Pertama - Guru Ekonomi 2
Kelas Rawat Kewarga Negaraan

TMT Kerja (Kary. Aktif) Gaji Pokok + Tunj. Tetap (Kary. Aktif)
1=Kelas I, 2=Kelas II,
3=Kelas III 1=WNI, 2=WNA

30 31 32 33
2
2
2
 Asuransi Lainnya

No. NPWP No Passport Nama Ibu Kandung

No. Kartu Asuransi Nama Asuransi

34 35 36 37 38
 Sekolah Penempatan

39
SMKN 1 Kulo Sppn Rappang
SMKN 1 Kulo Sppn Rappang
SMKN 1 Kulo Sppn Rappang
FORM MUTASI DATA PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Tgl Aktif
Kode
No No Kartu BPJS Kesehatan Berlaku No KK
Mutasi diisi 4
Mutasi

1 2 3 4 5
90 0001555799646 - - 7301041109190002
 Kode HubKel Tgl Lahir

1 = Peserta
NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy
4 = Anak
5 = Tambahan

6 7 8 9 10
7301037006930001 ANDI LASTRI OPU 1,2,4 KEPULAUAN SELAYAR 30/06/1993
 Jenis Status
Kelamin Kawin

0=TD Alamat Tempat Tinggal RT

1=B,
1=L 2=P
2=K,
3=C

11 12 13 14
Perempuan 2 DUSUN INRUIA MARE MARE, BONTOMANAI, KAB. KEP. SELAYAR 000
 Kode
RW Kode Pos Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Kode Faskes Tk.I
Kecamatan

15 16 17 18 19 20 21
000 92815 73.01.04 BONTOMANAI 73.01.04.2004 MARE MARE 3200104
 Kode Faskes Nama Faskes Nomor Telepon
Nama Faskes Tk.I Email
Dokter Gigi Dokter Gigi Peserta

22 23 24 25 26
POLEBUNGENG - - 082348849754 Lastriopucay@gmail.com
 NIP
NO. SK TANGGAL SK

27
199306302023212040 1113/VII/TAHUN 2023 28 JULI 2023
 Status Kelas Rawat

1=Tetap, Gaji Pokok +

TMT Kerja (Kary.
Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I, Tunj. Tetap
Aktif)
3=Paruh waktu 2=Kelas II, (Kary. Aktif)
4=Penerima 3=Kelas III
Pensiun

28 29 30 31 32
Ahli Pertama - Guru Agribisnis Ternak 2 2 01 JULI 2023 2.966.500,-
 Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

No
No. NPWP Nama Ibu Kandung
1=WNI, Nama Passport
No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi

33 34 35 36 37 38
1 - - 75.141.254.5-806.000 - HJ. DAENG SINARA
 Sekolah Penempatan

39
SMKN 1 Kulo Sppn Rappang