FORM MUTASI DATA PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

No Kartu BPJS Kesehatan Jenis

No
peserta Mutasi

1 2 3
1 0001796709745 Muhammad Fadil
0003091421395 Perubahan Bayu Nyonya
Tgl Aktif
Berlaku No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap
Mutasi

4 5 6 7
1671181807180005 1671062404910008 Muhammad Fadil
1671181807180005 1671181807180005 Aluyah Syahab
 Status
Kode HubKel Tgl Lahir Jenis Kelamin
Kawin

1 = Peserta Alamat Tempat Tinggal

2 = Suami 0=TD
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 1=B, 2=K,
4 = Anak 3=C
5 = Tambahan

8 9 10 11 12 13
1 Palembang 4/24/1991 1 2 Jl. Dr. M. Isa Lr. Fajar No. 1007 A
4 Palembang 16/07/2021 2 0 Jl. Dr. M. Isa Lr. Fajar No. 1007 A
 Kode Kecamatan (diisi Kode Desa (diisi
RT RW Kode Pos Nama Kecamatan
petugas) petugas)

14 15 16 17 18 19
14 4 30114 Ilir Timur III
14 4 30114 Ilir Timur III
 Kode Faskes Nama Faskes
Nama Desa Kode Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I
Dokter Gigi Dokter Gigi

20 21 22 23 24
Kuto Batu
Kuto Batu
 Status Kelas Rawat

Nomor Telepon 1=Tetap,

Email NIP Jabatan
Peserta 2=Kontrak, 1=Kelas I,
3=Paruh waktu 2=Kelas II,
4=Penerima 3=Kelas III
Pensiun

25 26 27 28 29 30
85261518393
fadilshahab789@gmail.com
00900416 HR 1 2
85261518393
fadilshahab789@gmail.com
00900416
 Kewarga
Negaraan
Asuransi Lainnya

TMT Kerja (Kary. Aktif) Gaji Pokok + Tunj. Tetap

(Kary. Aktif)
Nama
1=WNI, 2=WNA No. Kartu Asuransi
Asuransi

31 32 33 34 35
16-Apr-21 1
1
No. NPWP No Passport RO

36 37