FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

1 2 3 4
1 3518012206200001 3518017112570012 Sumini
2 3518011908020413 3518017112690038 Yatinem
3 3518011908020340 3518015509590001 Supilah
4 3518011608070287 3518014404620002 Sumiati
5 3518011911180007 3518017006530005 Samirah
6 3518012606120002 3571015212690003 Dyah Nurul Prihatini
7 3518011908020659 3518011710920002 Parmi
8 3518011112060015 3518017112310024 Wariyem
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
 77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
 HUBKEL Tgl Lahir Jenis Kelamin Status Kawin

1 = Peserta 1=Belum
2 = Suami Kawin
Tanggal Lahir 1=LAKI
3 = Istri Tempat Lahir 2=Kawin,
(yyyy-mm-dd) 2=PEREMPUAN
4 = Anak 3=Cerai
5 = Tambahan

5 6 7 8 9
1 NGANJUK 31-12-1957 2
3 NGANJUK 31-12-1969 2 2
1 NGANJUK 15-09-1959 2
1 NGANJUK 04-04-1962 2
1 NGANJUK 30-06-1953 2
3 KEDIRI 12-12-1969 2 2
1 NGANJUK 03-01-1953 2
1 NGANJUK 13-12-1931 2
 Kode
Alamat Tempat Tinggal RT RW KodePos Kecamatan
(diisi petugas)

10 11 12 13 14
DK. Jabon , DS. Bareng 06 03 64475
DK. Jabon , DS. Bareng 09 03 64475
DK. Jabon , DS. Bareng 06 03 64475
DK. Jabon , DS. Bareng 06 03 64475
DK. Jabon , DS. Bareng 06 03 64475
DK. Jabon , DS. Bareng 06 03 64475
DK. Jabon , DS. Bareng 07 03 64475
DK. Jabon , DS. Bareng 07 03 64475
 Kode Desa
Nama Kecamatan (diisi petugas) NamaDesa

15 16 17
SAWAHAN Bareng
SAWAHAN Bareng
SAWAHAN Bareng
SAWAHAN Bareng
SAWAHAN Bareng
SAWAHAN Bareng
SAWAHAN Bareng
SAWAHAN Bareng
 Kode Faskes Nama Faskes
Kode Faskes Tk.I (diisi petugas) Nama Faskes Tk.I Dokter Gigi Dokter Gigi

18 19 20 21
SAWAHAN
SAWAHAN
SAWAHAN
SAWAHAN
SAWAHAN
SAWAHAN
SAWAHAN
SAWAHAN
Nomor Telepon
Peserta Email NPP

22 23 24
 Status Kelas
Rawat

1=Tetap,
2=Kontrak, TMT Kerja Gaji Pokok + Tunj.
Jabatan 1=Kelas I, (Kary. Aktif) Tetap (Kary. Aktif)
3=Paruh
waktu 2=Kelas II,
4=Penerima 3=Kelas III
Pensiun

25 26 27 28 29
Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

No
No. NPWP Passport
1=WNI, Nama
No. Polis Asuransi
2=WNA

30 31 32 33 34
1
1
1
1