No No.

KK NIK NAMA LENGKAP

1 2 3
1 3674071806200010 3674075906540001 ROSMIATI
2 3674071806200010 3674071506040003 DEDE IRAWAN
3
4 3674070102110031 3674071506750004 MUNIR
5 3674070102110031 3674076812800003 MARIA NATALIA
6 3674070102110031 3674072511000001 ZINDANY ABDUL ROFY ZOELFA
7 3674070102110031 3674074308020001 SHEILA MARIA IZZATY
8 3674070102110031 3674071404050003 SYAHBUDDIN IRZAN
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
 PISAT Tgl Lahir

ASAL
NO.TLP PENGAJUAN/ 1 = Peserta
ASAL PUSKESMAS 3 = Istri
4 = Anak Tempat Lahir dd/mm/yyyy
5=
Tambahan

5 6
`0895360883469 PUSKESMAS SETU 3 BOGOR 19/06/1954
`0895360883469 PUSKESMAS SETU 4 TANGERANG 15/06/2004

`081294460602 PUSKESMAS SETU 1 JAKARTA 15/06/1975

`081294460602 PUSKESMAS SETU 3 TANGERANG 28/12/1980
`081294460602 PUSKESMAS SETU 4 JAKARTA 26/11/2000
`081294460602 PUSKESMAS SETU 4 TANGERANG 3/8/2002
`081294460602 PUSKESMAS SETU 4 TANGERANG 14/04/2005
Jenis Kelamin Status Kawin

Alamat Tempat Tinggal

1=BELUM
1=LAKI-LAKI KAWIN,
2=PEREMPUAN 2=KAWIN,
3=CERAI
HIDUP/MATI

9
1 3 KP. SETU 014/004
2 1 KP. SETU 014/004

1 2 KOMP. PURI SERPONG BLOK G-1/27 005/002

2 1 KOMP. PURI SERPONG BLOK G-1/27 005/002
1 1 KOMP. PURI SERPONG BLOK G-1/27 005/002
1 1 KOMP. PURI SERPONG BLOK G-1/27 005/002
1 1 KOMP. PURI SERPONG BLOK G-1/27 005/002
 Nama
RT RW Kode Pos Nama Desa
Kecamatan

12 13 14
014 004 15343 SETU SETU
014 004 15343 SETU SETU

005 002 15343 SETU SETU

005 002 15343 SETU SETU
005 002 15343 SETU SETU
005 002 15343 SETU SETU
005 002 15343 SETU SETU
 Kelas
Rawat

1=Kelas TMT Kerja

Nama Faskes Tk.I
I, (Kary. Aktif)
2=Kelas
II,
3=Kelas
III

16 17 18
PUSKESMAS SETU 3
PUSKESMAS SETU 3

PUSKESMAS SETU 3
PUSKESMAS SETU 3
PUSKESMAS SETU 3
PUSKESMAS SETU 3
PUSKESMAS SETU 3