NAMA SEKOLAH : SMAN/SMKN/PK-PLKN : (ISI NAMA LEMBAGA)

Jenis Kepesertaan : BPJS KESEHATAN

Kode KC :
Kode Dati2 : WARNA MER

No Jenis
Nomor JKN No Kartu Keluarga NIK
Urut Mutasi

1 2 3 4 5
1 00029999xxxxx 3578021604xxxxxx 35780350xxxxxxxx
2 3578021604xxxxxx 35780227xxxxxxxx
3 3578021604xxxxxx 35780304xxxxxxxx
4 3578021604xxxxxx 35780350xxxxxxxx

5 - 357819020xxxxxxx 35781915xxxxxxxx
6 357819020xxxxxxx 35781915xxxxxxxx
7 357819020xxxxxxx 35781915xxxxxxxx

dst

CARA PENGISIAN :
1. Kolom 2 isi nomor BPJS Kesehatan
2. Kolom 4 Isi Nomor KK
3. Kolom 5 isi Nomor NIK (KTP)
4. Kolom 6 isi Nomor Induk PPPK
5. Kolom 7 isi Nama Peserta (sesuai KTP)
6. Kolom 8 isi Jenis Kelamin
7. Kolom 9 isi Status Kawin
8. Kolom 10 isi Kode Hubungan Keluarga
- Nama PPPK sebagai Peserta
- Nama suami/istri sebagai suami/istri
- Nama anak (max 3 orang)
9. Kolom 11 isi Tempat Lahir
10. Kolom 12 isi Tanggal Lahir
11. Kolom 13 isi Alamat Rumah (sesuai KTP)
12. Kolom 14 isi RT
13. Kolom 15 isi RW
14. Kolom 16 isi Kode Pos
15. Kolom 17 isi Nama Kecamatan
16. Kolom
Kolom 18
19 isi
isi Nama Kelurahan/Desa
No Surat Keterangan Kuliah dari Universitas (UNTUK ANAK USIA DIATAS 21 THN). Jika anak masih
17. kuliah
18. Kolom 20 isi Tanggal Surat Kuliah (UNTUK ANAK USIA DIATAS 21 THN)
19. Kolom 21 isi Golongan
20. Kolom 22 isi TMT Pegawai PPPK
21. Kolom 23 isi Gaji Pokok
22. Kolom 29 isi Nomor Handphone (yang Aktif)
23. Kolom 30 isi NPWP
24. Kolom 31 isi Keterangan
 CONTOH PENGISIAN

WARNA MERAH WAJIB DIISI

Nomor Induk PPPK Nama Lengkap (sesuai KTP)

6 7
19810501 202201 1 xxx DEWAYANTI (nama PPPK sebagai peserta)
IMANUEL (suami/istri)
EMMANUEL (anak ke-1) per KK
BIYANA (anak ke-2)

19810501 202201 1 xxx SUTARNO (nama PPPK sebagai peserta)

MINTUL (suami/istri)
SUKIDI (anak ke-1)
AK USIA DIATAS 21 THN). Jika anak masih

)
 Kode Hubkel 1
Status Kawin = Peserta
Jenis Kelamin
1=BK, 2=K, 2 = Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir
1=L 2=P
3=CH, 4=CM 3 = Istri
4 = Anak

8 9 10 11 12
2 2 1 SURABAYA 10 SEPT 2022
1 2 2 SURABAYA 27 FEB 2022
1 1 4 SURABAYA 04 JULI 2022
2 1 4 SURABAYA 10 SEP 2022

1 2 1 SURABAYA 15 JULI 2022

2 2 3 SURABAYA 04 JULI 2022
1 1 4 SURABAYA 10 SEP 2022
 Nama
Alamat (sesuai KTP) RT RW Kode Pos
Kecamatan

13 14 15 16 17
TAMAN PESONA BLOK II/12A SURABAYA 001 010 RUNGKUT
TAMAN PESONA BLOK II/12A SURABAYA 001 010 RUNGKUT
TAMAN PESONA BLOK II/12A SURABAYA 001 010 RUNGKUT
TAMAN PESONA BLOK II/12A SURABAYA 001 010 RUNGKUT

TENGGER BROMO 1/2 SURABAYA 001 003 BENOWO

TENGGER BROMO 1/2 SURABAYA 001 003 BENOWO
TENGGER BROMO 1/2 SURABAYA 001 003 BENOWO
 No Surat
Tanggal Surat
Keterangan
Kuliah
Kuliah TMT Pegawai Masa
Nama Kel/Desa (UNTUK ANAK Golongan Gaji Pokok
(UNTUK ANAK PPPK Berlaku
USIA DIATAS
USIA DIATAS
21 THN)
21 THN)

18 19 20 21 22 23 24
MEDOKAN AYU IX 1 April 2022 3,000,000
MEDOKAN AYU
MEDOKAN AYU
MEDOKAN AYU

KANDANGAN IX 1 April 2022 3,000,000

KANDANGAN
KANDANGAN
 Keterangan
Kode Nama
Kode Nama Nomor HP/WA 1 = BPJS
Faskes Faskes No NPWP
Faskes TK I Faskes TK I (Aktif) MANDIRI
Gigi Gigi
2 = BPJS BARU

25 26 27 28 29 30 31
08180xxxxxxx 1
1
1
1

08135xxxxxxx 2
2
2