Contoh Format Surat Pernyataan

Pengunduran diri PBI APBD

Kepada :
Yth. Walikota Surabaya
di
Surabaya

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Nomor Kartu Keluarga (KK) :
Alamat Tempat Tinggal :
RT / RW :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota :

Dengan ini menyatakan mundur sebagai peserta Penerima Bantuan Iuaran (PBI) kota
Surabaya, adapun data peserta yang mundur adalah sebagai berikut :

No Nama No. Kartu BPJS NIK Keterangan

Menjadi peserta :
1. BPJS Perusahaan
2. BPJS Mandiri
3. BPJS PNS
4. PPNPN
5. PPPK

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari siapapun.

............- ......... - 2022

Hormat saya,

Materai 10.000

Nama Terang
-----------------------------------