SEMUA FORMAT EXCEL MUTASI DATA dikirimkan ke email:

Untuk No VA Pekanbaru (0069XXXX)

Untuk No VA Pelalawan (0060XXXX)
Untuk No VA Kampar (0062XXXX)
Untuk No VA Kampar (0063XXXX)
SEMUA FORMAT WAJIB MENCANTUMKAN NAMA BU DAN KODE VA

KETENTUAN DALAM PENGIRIMAN EMAIL

1 PELAPORAN MUTASI DATA SETIAP BULAN WAJIB MEMBUAT EMAIL BARU TIDAK ME-REPLAY EMAIL BALASAN
Hal ini bertujuan menghindari email bertumpuk yang berisiko email dari badan usaha tidak terbaca.

2 MENGIRIMKAN FORMAT MUTASI YANG AKAN DILAPORKAN SAJA (YANG ADA DATANYA), YANG TIDAK ADA DAT

3 PENAMAAN FILE MUTASI DATA BADAN USAHA

tujuan: meminimalisir risiko kesalahan entri badan usaha terutama bagi Badan Usaha yang memiliki banyak perusahaan

FORMAT: NAMA BU (SPASI) NO VA

4 PENULISAN SUBJECT/JUDUL EMAIL PELAPORAN MUTASI DATA

Tujuan: untuk penyeragaman pemahaman

FORMAT: JENIS MUTASI_NAMA BU_ NO VA

Jenis Mutasi:
KARY BARU MASUK
TAMBAH ANGGOTA KELUARGA
KARY KELUAR
PERUBAHAN GAJI / SUB
PERUBAHAN IDENTITAS
PERUBAHAN ALAMAT
VA TO VA
PERUBAHAN FASKES

Contoh:
KARY BARU MASUK_PT A_0069XXXX (UNTUK YG SATU JENIS MUTASI
SEMUA KATEGORI_PT A_0069XXXX (UNTUK LEBIH DARI SATU JENIS

5 PENULISAN SUBJECT/JUDUL EMAIL UNTUK PERBAIKAN DATA

Tujuan: agar team proses data mengetahui bahwa email merupakan perbaikan data bukan email baru dan segera dipros

FORMAT: PERBAIKAN DATA_JENIS MUTASI_NAMA BU_NO VA

Contoh:
PERBAIKAN DATA_1_PT A_0069XXXX (UNTUK PERBAIKAN YG SATU JE
PERBAIKAN DATA_1,6,7_PT A_0069XXXX (UNTUK PERBAIKAN YANG LEBIH
PERBAIKAN DATA_1-9_PT A_0069XXXX (UNTUK PERBAIKAN SEMUA JEN

6 PENULIASAN SUBJECT/JUDUL EMAIL UNTUK PERTANYAAN / KELUHAN

 Tujuan: agar segera diteruskan ke unit pemberian informasi dan pengaduan

FORMAT: PERTANYAAN_NAMA BU_0069XXXX PERTANYAAN DAPAT DIAJUKAN

KELUHAN_NAMA BU_0069XXXX KELUHAN DAPAT DITULIS DI BAD

7 PENULISAN SUBJECT/JUDUL EMAIL PELAPORAN TIKET EDABU

Tujuan: untuk penyeragaman pemahaman

FORMAT: TIKET EDABU_NAMA BU_0069XXXX CUKUP MENGIRIMKAN NO TIKET

8 PENULISAN SUBJECT/JUDUL EMAIL UNTUK PERMINTAAN USER

Tujuan: agar dapat mengakses aplikasi edabu dan E-ID

FORMAT : USER EDABU_NAMA BU_NO VA

USER EID_NAMA BU_NO VA syarat : Lampirkan Scan KPT PIC,

9 PENULISAN SUBJECT/JUDUL EMAIL UNTUK PERMINTAAN YANG URGENT

Tujuan: berguna untuk perubahan data yang sangat mendesak

FORMAT : URGENT_NAMA BU_NO VA lampirkan data excel mutasi data +

10 PENULISAN SUBJECT/JUDUL EMAIL UNTUK AKTIVASI PESERTA

FORMAT : AKTIVASI_NAMA BU_NO VA lampirkan Bukti Bayar bulan berjala

ail:
: pendaftaranppu.kcu-pekanbaru@bpjs-kesehatan.go.id
: pelalawan.prosesdata@gmail.com
: kampar.prosesdata@gmail.com
: bpjskes.rohul@gmail.com

K ME-REPLAY EMAIL BALASAN

dak terbaca.

ATANYA), YANG TIDAK ADA DATANYA SILAHKAN DIHAPUS

ang memiliki banyak perusahaan afiliasi

UNTUK YG SATU JENIS MUTASI DATA)

UNTUK LEBIH DARI SATU JENIS MUTASI)

kan email baru dan segera diproses

UNTUK PERBAIKAN YG SATU JENIS MUTASI DATA)

UNTUK PERBAIKAN YANG LEBIH DARI SATU JENIS MUTASI DATA)
UNTUK PERBAIKAN SEMUA JENIS MUTASI)
ERTANYAAN DAPAT DIAJUKAN MELALUI BADAN EMAIL
ELUHAN DAPAT DITULIS DI BADAN EMAIL LENGKAP DENGAN KRONOLOGIS KEJADIAN.

UKUP MENGIRIMKAN NO TIKET DAN NAMA BADAN USAHA SAJA

yarat : Lampirkan Scan KPT PIC, Nama PIC, dan No. HP PIC

mpirkan data excel mutasi data + data pendukung dan jelaskan alasan kenapa urgent pada badan email

mpirkan Bukti Bayar bulan berjalan dan data excel peserta

 PISAT Tgl Lahir Jenis Kelamin Status Kawin

No KK (Kartu Keluarga) NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

P/I/S/A1..3 Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 2=K, 1=B, 3=C

3 4 5 6 7 8 9 10
1409111201085119 1404116804960002 SRI DERIKA 1 PULAU SIPAN 28/04/1996 2 1
1405070211075289 1405071210960007 ZAINAL ARIFI1 KARANG ANYA12/10/1996 1 1
1471062408070011 1471065404760001 ERMALINA N 1 MANINJAU 14/04/1976 2 2
 Kode Kode Faskes Dokter
Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Kode Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I
Kecamatan Gigi

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
PULAU SIPAN 001 003 29535 0609 INUMAN 19374 PULAU SIPAN 0069B085 Klinik Siaga Medika
Jl. Bima 014 003 29353 0644 KERUMUTAN 17238 BANJAR PANJ0069U020 Klinik Sansani
Jl. Yossudarso No. 109 001 012 000 0722 RUMBAI A2336 SRI MERANTI 04010302 Umban Sari
 Status Kelas Rawat

Nama Faskes Dokter Gigi Nomor HP Peserta Email NPP Jabatan 1=Kelas I, TMT Kerja
1=Tetap, 2=Kontrak,
2=Kelas II,
3=Paruh waktu
3=Kelas III

22 23 24 24 25 26 27 28
07610848100 rspmc.pku@gmail.com Asisten Apoteker 2 2 30/11/2018
07610848100 rspmc.pku@gmail.com Kesehatan dan Kesela2 2 11/11/2018
07610848100 rspmc.pku@gmail.com Gizi 2 2 26/10/2018
 Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
Gapok + Tunjangan Tetap/ Gaji No
No. NPWP
Pensiunan Nama Passport
1=WNI, 2=WNA No. Polis
Asuransi

29 30 31 32 33 34
2,557,487 1
2,557,487 1
2,557,487 1
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA

NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN WAJIB DI ISI

KODE VIRTUAL ACCOUNT WAJIB DI ISI
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

NO BPJS NO KK : NIK: NAMA:

Format : General Format : Teks Format : General Format: Teks
Maksimal 13 digit Maksimal 16 digit NIK 16 digit sesuai data di KK/Akte Kelahiran Sesuai Nama Di KTP/KK
Di isi jika sudah mempunyai No KK peserta dan WAJIB ADA jika tidak ada tidak dapat proses maksimal 150 karakter
kartu bpjs kesehatan anggota keluarga Gunakan tanda petik (') terlebih dahulu baru
harus sama angkanya
Gunakan tandapetik (') terlebih Gunakan tandapetik
dahulu baru angkanya (') terlebih dahulu
baru angkanya
 PISAT

No NO BPJS No KK (Kartu Keluarga) NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

P/I/S/A1..3

1 2 3 4 5 6
1 0002620854797 1471021205140001 1471031012840022 IRSYAD SUHEIMI 1
2 0000019761884 1471082205150016 1409055611860001 NORA WIRNA 1
3 0000021479466 1471090909150016 1371100210850001 YUDI MAHARDIAN 1
4 0002316971654 1471080703160007 1471085801890001 SRI WAHYUNI 1
5 0002322003418 1371080910170003 1371032501880005 NAN BARENO CHAI1
6 0001907902089 1471111106080006 1471116205910021 ARYN VIRGIANTI R 1
7 0001387585236 1471073009160003 3277036407880001 ALIA ANINDITA 1
8 0002419147394 1374021909170003 '1572012101890001 ALEX WALANDA PU1
9 0001635014553 1471100901150006 1471104901850021 HILMA SILFITRIANI 1
10 0001384817297 2101072404070007 2101074506950001 MARTA BETRI YENN 1
11 0001502722416 1405122209100012 1405125905950003 LILIS SETYO PAWE 1
12 0001258004441 1471082806070018 1471084407960021 YULIA PERTIWI 1
13 0002276203814 1401133004090009 1401135202950001 SRI RAHMA DILA 1
14 0001737291993 1471081302120016 1407055612960004 DESY NANI KRISTI 1
15 0000277049474 1471121710170002 1306040311980001 YUDA NOFRIWAN 1
16 0000019144754 1311042201090003 1311043005940001 TAUFIQ GUSTI PUT 1
17 0001274805538 1471042510100001 1471042609700002 SOSWARI OSMAN 1
18 0001734200346 1471120812110007 1471126602810002 NURLELI FAUZIAH 1
19 '0001499330125 1471120309070032 1471121810680001 YOSERIZAL 1
20 0000285513939 1409021304100002 1409022502930001 AGUNG RAMADHA 1
21 0002220648851 1471102710140001 1471084106810061 JENNI MEGA SISTI 1
22 0001701159636 3578170301089106 3578171302820003 Ddheny adhy saput 1
23 0001435392606 1401050704100015 1401055606940002 INTAN TRI MAYA SA1
24 0000295928166 1471070501110021 1471074510740063 MAGDALISA 1
****

Wajib isi, Wajib Isi, 13 digit Wajib isi, 16 digit Wajib isi, 16 digit Wajib isi Wajib Isi, dengan angka

Untuk tanggungan pekerja =1

diisikan dengan data suami=2
yang sama dengan
istri = 3
pekerja
anak1= 4
anak2=4
anak3 =4
keluarga tambahan =5
keluarga tambahan :
mertua, orang tua, dan
anak ke 4 dst

wajib melampirakan
surat penyataan dari
BU untuk pemotongan
1% per jiwa/bulan
setiap penambahan

Keterangan:
Kolom Berwarna Kuning Wajib diisi, jika terdapat kolom berwarna kuning tidak terisi ma
Kolom yang terHIDE tidak perlu di UNHIDE cukup kolom yang ada saja wajib diisi
Tempat Lahir:Tanggal Jenis S Alamat TempatKode
Format : Teks Lahir Kelamin t Tingal: Kecamat
Maksimal 50 Format : : a Format: Teks an:
digit Teks Format : t Maksimal 100 Format :
dd/mm/yyyy General u Karakter Teks
Laki = 1 s wajib 4
Alamat diisi sesuai
Perempu tempat tinggal digit
an : 2 K referensi
sekarang jika tidak
a sesuai Kartu ada pada
w Keluarga/KTP aplikasi
i edabu
n gunakan
: tanda
F petik (')
o terlebih
r dahulu
m
a Nama
t Kecamat
: an:
Format:
G Teks
e Sesuai
Kode Desa: Kode Faskes Umum:
Format : TeksFormat: Teks
wajib 5 digit wajib disi 8 digit
referensi adareferensi
pada ada pada aplikasi edabu
aplikasi edabugunakan tanda petik (') terlebih
gunakan tanda dahulu
petik
(') terlebih dahulu
Nama Faskes Tk. I
Nama Desa: Format: Teks
Format : TeksFaskes dipilih sesuai tempat tinggal
Sesuai data pada
peserta dan anggota keluarganya
Kartu
Keluarga/Tempat
Tinggal
 r dahulu
m
a Nama
t Kecamat
: an:
Tgl Lahir Format:
G Teks
Sesuai Nama Desa Kode Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I Kode Faskes Dokter
Alamat Tempat eTinggal Nama Kecamatan
data Gigi
Tempat Lahir dd/mm/yyyy n
e pada
r Kartu
7 8 a 11 Keluarga
16 18 19 20 21
l /Tempat
PADANG 10/12/1984 Jl. Bintan No. 6 B Pekan BaruTingal
Kota Simpang Emp 04010601 Sail
CERENTI 16/11/1986 Jl. Kutilang Saktie 95 Tampan Simpang Bar0069B044 Klinik Doktor Bastian
PEKANBARU 02/10/1985 Jl. Teri No. 11 l Marpoyan Damai Tangkerang B0069U053 dr. Silvia Indriani
u
PEKANBARU 18/01/1989 Jl. Wisma PGRI GG. m PGRITampan Delima 0069B117 KLINIK AL HUDA
PAINAN 25/01/1988 KOMP. PERUM GRIYA RAPAUH BINUANG K 0069U011 Klinik Anugrah Medika
PEKANBARU 22/05/1991 Jl. Fajar No. 57 K Payung Sekaki Labuhbaru Ba
04010801 Payung Sekaki
a
PEKANBARU 24/07/1988 Jl. Permata Sari w
Np. 17 Bukit Raya Tangkerang S0069B085 Klinik Siaga Medika
PADANG PANJ21/02/1989 i
Jl. DR A RIVAI NO.9 Padang Panjang BarBalai-balai 0069U059 Klinik Daffa
n
JL. Bambu Kuning GG. SwaTenayan Raya Rejo Sari
BUKITTINGGI 09/01/1985 0069B033 Klinik Sari Husada
PEKANBARU 05/06/1995 Perum Lobam Bestari
: Seri Kuala Lobam Teluk Lobam 0069B032 Klinik Raudah
KEDUNGGONG19/05/1995 Angkasa Bandar Petalangan Angkasa 0069B085 Klinik Siaga Medika
1
PEKANBARU 04/07/1996 Jl. Kayu Ramin Perum SaTampan Sidomulyo Ba
0069U010 Klinik Paus Medika
K
BANGKINANG 12/03/1995 Dusun Koto Banguna Salo Salo 0069B085 Klinik Siaga Medika
P SIANTANG 16/12/1996 Perum Harigunaw Tampan Sidomulyo Ba
0069B075 Klinik Mercy
i
MATUR 13/11/1998 Jl. Balai Pernikahan No.2 Rumbai Pesisir Limbungan B0069B085 Klinik Siaga Medika
n
SANING BAKA 30/05/1994 Pasar Bidar Alam Sangir Jujuan Bidar Alam 0069B085 Klinik Siaga Medika
PADANG 26/09/1970 :
Jl. TKB. Perahu Timur No.Lima Puluh Sekip 0069B033 Klinik Sari Husada
RUMBAI 26/02/1981 Jl. Sembilang 2 Rumbai Pesisir Meranti Pand0069U022 Klinik Tiga Permata
PAYAKUMBUH 18/10/1968 Jl. Pramuka UjungC Rumbai Pesisir Lembah Sari 04010303 Karya Wanita
PEKANBARU 25/02/2018
e
Dusun Sumur Jernih Kuantan Tengah Pulau Godan0069B085 Klinik Siaga Medika
r
PEKANBARU 01/06/1981 Jl. Karya Bakti GG.
a Akasi Tenayan Raya Bambukunin 0069B063 Klinik Syarita Medica
i

:
 2
C
e
r
a
SURABAYA 13/02/1982 i
Bulak Bateng Madya 5/19Kenjeran Sidotopo wet0069B085 Klinik Siaga Medika
EMPAT BALAI 16/06/1994 Dusun Sungai Lintang Bangkinang Barat Empat Balai 0069U020 Klinik Sansani
:
PEKANBARU 05/10/1974 Jl. Kesadaran Bukit Raya Tangkerang L04010703 Harapan Raya
3
wajib isi
dengan Wajib isi Wajib isi Wajib isi Wajib isi
Wajib isi
format Wajib isi, dapat Wajib isi, dapat
dd/mm/yyyy dicari melalui dicari melalui edabu
edabu pada pada toolbar
toolbar referensi referensi

Untuk tanggungan diisikan dengan data yang sama dengan p

terisi maka data gagal proses

NO HP Peserta: TMT
NPP:KERJA: GAPOK: KE
Format: Teks Format
nomor : Text Format: General WA
11-12 digit dd/mm/yyyy
pegaw Minimum Sesuai UMK provinsi RG
ai /kabupaten setempat AN
Email: Mulai
Forma Contoh tahun 2016: EG
Format: Teks bergabung
t : Teks UMK Pekanbaru : Rp. 2.146.375 AR
dengan
maksi BPJS Maksimal Rp. 8.000.000 AA
maksimal 50
karakter KESEHATAN
mal 18 N:
karakt Contoh tahun 2015: For
er UMSS Perkebunan : Rp. 2.125.500 mat
Pengisian gaji untuk satu keluarga harus :
NPP sama dan harus terisi semua Ge
ini ner
untuk al
satu W
keluar NA
ga :
harus diis
sama i
dan den
diisika gan
n ang
semua ak
 keluar NA
ga :
harus diis
sama i
dan den
diisika gan
n ang
Gapok + Tunjangan Tetap/ Gaji
Nama Faskes Dokter Gigi Nomor HP Peserta NPP semua
TMT Kerja ak
Pensiunan
nya 1
W
NI :
22 23 24 Jabata28 29 diis
n: i
07610848100 06/03/2008
Forma 7,500,000 den
07610848100 t : Teks
02/05/2015 5,000,000 gan
07610848100 Maksi
01/08/2015 4,500,000 ang Keluarga
Satu
mal 50 ka
07610848100 13/08/2015
karakt 4,500,000 2
07610848100 er
18/01/2016 4,500,000
07610848100 27/02/2018 4,500,000
07610848100 27/02/2018 4,500,000
07610848100 16/05/2018 2,557,487
07610848100 28/10/2018 2,557,487
07610848100 21/07/2018 2,557,487
07610848100 21/07/2018 2,557,487
07610848100 17/11/2018 2,557,487
07610848100 11/11/2018 2,557,487
07610848100 14/10/2018 2,557,487
07610848100 21/02/2018 2,557,487
07610848100 10/08/2018 2,557,487
07610848100 12/11/2018 3,000,000 Satu Keluarga
07610848100 28/09/2018 2,557,487 Satu Keluarga
07610848100 13/09/2005 2,557,487
07610848100 03/08/2018 2,557,487
07610848100 09/12/2018 2,557,487
 07610848100 04/06/2011 2,557,487
07610848100 26/08/2017 2,557,487
07610848100 13/01/2010 2,557,487

Wajib isi, jika tidak Wajib isi, dengan Wajib isi sesuai data real Gaji+Tunj
ada isikan dengan Wajib isi, jika tidak Terhitung mulai Tetap. Jika di bawah UMK maka diisi
Wajib isi, dengan memilih NO PIC atau ada isikan dengan Tanggal terdaftar di Minimal UMK
drg jika pilihan faskes 1dr perusahaan no Urut BPJS Kesehatan,
praktek format dd/mm/yyyy

ama dengan pekerja, kecuali data faskes tk 1 jika pisah domisili

Silahkan Double Klik Untuk Melakukan Pengeditan
setelah diedit berkas diprint ditandatangi di atas materai, setelah itu discan lampirkan pada saat pelaporan muta
n pada saat pelaporan mutasi data (format Excel)
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA

NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN WAJIB DI ISI

KODE VIRTUAL ACCOUNT WAJIB DI ISI
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

NOMOR KARTU BPJS KARYAWAN NAMA KARYAWAN No

1 2 3

Wajib
Wajib Isi, 13 digit Wajib Isi isi No
urut
Keterangan:
Kolom Berwarna Kuning Wajib diisi, jika terdapat k
Kolom yang terHIDE tidak perlu di UNHIDE cukup kolom
Petunjuk untuk penambahan anggota keluarga baik istri/suami/anak/orangtua/mert
Pengisian anak ke4/mertua/orang tua mencantumkan surat pernyataan dari perusaha
kolom 1 : nomor bpjs kesehatan karyawan/pekerja
kolom 2 : nama karyawan/pekerja
kolom 3 : kolom nomor urut
kolom 4-23 cukup jelas dan wajib terisi
Pengalihan peserta ke badan usaha yang baru dapat dialihkan jika peserta tersebut su
/peserta PBI(Jamkesda/Jamkesmas) sudah dilaporkan nonaktif/keluar dari program
WAJIB DI ISI
WAJIB DI ISI

No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

4 5 6

Wajib isi, 16 digit Wajib isi, 16 digit Wajib isi

Untuk tanggungan
diisikan dengan data
yang sama dengan
pekerja
b diisi, jika terdapat kolom berwarna kuning tidak terisi maka data
di UNHIDE cukup kolom yang ada saja wajib diisi
k istri/suami/anak/orangtua/mertua
kan surat pernyataan dari perusahaan bahwa ada kesepakatan penambahan iuran 1% dari gaji untuk penamba

at dialihkan jika peserta tersebut sudah ada pelaporan nonaktif oleh badan usaha yang lama
orkan nonaktif/keluar dari program Jamkesda/Jamkesmas oleh dinas terkait/Peserta mandiri sudah tidak ada tu
 Nama PIC BU No KTP PIC Jabatan PIC No. HP PIC
1408080302800000
Contoh 1 HRD 081267123456

Wajib Isi Wajib isi, 16 Digit Wajib isi Wajib Isi

Format ini diisi jika menambahkan keluarga tambahan Non Inti (oran

Jenis
PISAT Tgl Lahir Status Kawin
Kelamin

P/I/S/A1..3 Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 1=B, 2=K, 3=C

5 8 9 10 11

wajib isi dengan

Wajib Isi, dengan format dd/mm/yyyy Wajib Isi, Wajib Isi, dengan
angka dengan angka angka
Wajib isi
suami=2
istri = 3
anak1= 4
anak2=4
anak3 =4
keluarga tambahan =5

keluarga tambahan :
mertua, orang tua,
dan anak ke 4 dst
 wajib melampirakan
surat penyataan dari
BU untuk
pemotongan 1% per
jiwa/bulan setiap
penambahan (format
sendiri dari
perusahaan)

terisi maka data gagal proses

% dari gaji untuk penambahan diluar tanggungan 1 istri dan 3 anak

mandiri sudah tidak ada tunggakan iuran

 Tgl penerimaan Surat Kuasa

2/1/2018

Wajib Isi, fromat dd/mm/yyyy

ahan Non Inti (orang Tua, Mertua, anak ke 4 dst)

Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos

12 13 14 15

Wajib isi Wajib isi

Wajib isi, jika Wajib isi,
tidak ada jika tidak
pada ada pada
Kkdiisikan Kkdiisika
001 n 001
Untuk tanggungan diisikan deng
 Nama Kecamatan Nama Desa Nama Faskes Tk.I

16 17 18

Wajib isi Wajib isi Wajib isi

gungan diisikan dengan data yang sama dengan pekerja, kecuali data faskes tk 1 jika pisah do
 Kewarga
Negaraan

Nama Faskes Dokter Gigi Nomor HP Peserta Email

1=WNI,
2=WNA

19 20 21 22
07610848100 rspmc.pku@gmail.com 1
07610848100 rspmc.pku@gmail.com 1
07610848100 rspmc.pku@gmail.com 1

Wajib isi, jika tidak Wajib isi

Wajib isi, jika tidak ada
ada isikan dengan
isikan dengan Email PIC
Wajib isi, dengan memilih drg jika NO PIC atau
atau perusahaan
pilihan faskes 1dr praktek perusahaan
ata faskes tk 1 jika pisah domisili
NO BPJS

0001155080182
0001310058652
Silahkan Double Klik Untuk Melakukan Pengeditan
setelah diedit berkas diprint ditandatangi di atas materai bagi pemberi kuasa, dan ditanda tangani oleh penerima
setelah itu discan lampirkan pada saat pelaporan mutasi data (format Excel)

SEMUA ISIAN WAJIB DIISI

tanda tangani oleh penerima (Pihak Perusahaan)
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA

NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHA WAJIB DI ISI

KODE VIRTUAL ACCOUNT WAJIB DI ISI
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

HUBKEL

KODE JENIS
NOMOR KARTU MUTASI
No HANYA TMT RESIGN Nama Lengkap
PESERTA 1=P
DIISI ANGKA 10
2=S
3=I
4=A
5=T
1 2 3 4 7 8

Wajib Isi Wajib Isi, 13 isi dengan angka Wajib Isi Wajib Isi,
Digit 10 Wajib isi, dengan Terhitung
mulai Tanggal belaku dengan angka
perubahan gaji di BPJS pekerja =1
Kesehatan. Format suami=2
dd/mm/yyyy
istri = 3
anak1= 4
anak2=4
anak3 =4
 keluarga
tambahan =5

Keterangan:
Kolom Berwarna Kuning Wajib diisi, jika terdapat kolom ber
Kolom yang terHIDE tidak perlu di UNHIDE cukup kolom yang ada
Petunjuk pengisian format 37 kolom untuk karyawan resign / Keluar
Pengisian Karyawan Keluar hanya pesertanya saja
Nama badan usaha dan kode virtual account wajib diisi
Mohon tidak salah dalam pelaporan nomor kartu BPJS Kesehatan peserta karena akan mempengaruhi kelar rawat inap pese
Kesalahan dalam pelaporan data akan menjadi tanggung jawab badan usaha
Kolom 1 : Nomor urutan
Kolom 2 : Nomor kartu bpjs kesehatan
Kolom 3 : Jenis mutasi alamat diisikan dengan angka 10
Kolom 4 : Tanggal pelaporan data karyawan gunakan tanda kutip (') terlebih dahulu format yang berlaku dd/mm/yyyy (hari ini)
Kolom 7 : Nama Karyawan Resign / Keluar
Kolom 8 : Hanya peserta diisi dengan angka 1 anggota keluarga tidak perlu diisi kecuali anggota keluarga meninggal dunia / cer
Kolom 31 : Mulai pertama kali didaftarkan menjadi peserta bpjs kesehatan
Kolom 32 : Keterangan Keluar / Resign (Meninggal Dunia/ Habis Kontrak/ Cerai/ Keinginan Sendiri/ dll)
 TMT Kerja
(Kary. Aktif)

KETERANGAN
KELUAR / RESIGN

31 32

Wajib isi,
dengan Wajib Isi
Terhitung
mulai
Tanggal
belaku
perubahan
gaji di BPJS
Kesehatan.
Format
dd/mm/yyyy
 belaku
perubahan
gaji di BPJS
Kesehatan.
Format
dd/mm/yyyy

pat kolom berwarna kuning tidak terisi maka data gagal proses
olom yang ada saja wajib diisi

aruhi kelar rawat inap peserta

rlaku dd/mm/yyyy (hari ini)

arga meninggal dunia / cerai / dll

al proses
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA

NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHA WAJIB DI ISI

KODE VIRTUAL ACCOUNT WAJIB DI ISI
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

HUBKEL

KODE JENIS
NOMOR KARTU MUTASI TMT KAPAN EFEKTIF
No HANYA Nama Lengkap
PESERTA PERUBAHAN GAJI 1=P
DIISI ANGKA 4
2=S
3=I
4=A
5=T

1 2 3 4 7 8
1 0123456789110 4 01/03/2018 CONTHO1 1

Wajib Isi Wajib Isi, 13 isi dengan Wajib isi, dengan Wajib Isi Wajib Isi,
Digit angka4 Terhitung mulai Tanggal dengan
belaku perubahan gaji di angka
BPJS Kesehatan. Format
dd/mm/yyyy pekerja =1

Keterangan:
Kolom Berwarna Kuning Wajib diisi, jika terdapat kolom ber
Kolom yang terHIDE tidak perlu di UNHIDE cukup kolom yang ada
 Kelas Rawat

Gaji Pokok +
TMT Kerja
NPP Tunj. Tetap SUB Badan Usaha
(Kary. Aktif) (Kary. Aktif)
1=Kelas I, 2=Kelas II,
3=Kelas III

27 30 31 32 32
20010330 2 01/03/2018 2150500 Padang

Wajib Wajib Isi Wajib isi, Wajib Isi Wajib isi, jika data
isi, jika dengan merupakan data
tidak Terhitung cabang
Perusahaan,
ada mulai seperti: Padang,
isikan Gaji UMK - <= 4 juta Tanggal Palembang,
dengan kelas 2 belaku Kampar,
no Urut Gaji > 4 juta kelas 1 perubahan Pelalawan, dll
gaji di BPJS
Kesehatan.
Format
dd/mm/yyyy

Kegunaan Sub: bertujuan untuk mengikuti UMK Kota Lain Jika pe

Pekanbaru (perusahaan terdaftar di BPJS Kesehatan KC Pekanbar

Syarat Pembuatan Sub: Membuat Surat permohonan (format di s

apat kolom berwarna kuning tidak terisi maka data gagal proses
kolom yang ada saja wajib diisi
uk mengikuti UMK Kota Lain Jika perusahaan mempunyai Cabang-Cabang perusahaan diluar Kota
ftar di BPJS Kesehatan KC Pekanbaru)

buat Surat permohonan (format di sheet selanjutnya)

ta gagal proses
Silahkan Double Klik Untuk Melakukan Pengeditan
setelah diedit berkas diprint ditandatangi berstempel, selanjutnya diserahkan ke bidang Perluasan Peserta

SEBAIKNYA DIAJUKAN SEBELUM MEMBERIKAN DATA

ang Perluasan Peserta
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA

NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHA WAJIB DI ISI

KODE VIRTUAL ACCOUNT WAJIB DI ISI
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

KODE JENIS
NOMOR KARTU MUTASI
No HANYA TMT KAPAN EFEKTIF ALAMAT
PESERTA DIISI ANGKA 1

1 2 3 4

Wajib Isi Wajib Isi, 13 isi dengan angka Wajib isi, dengan
Digit 1 Terhitung mulai Tanggal
belaku perubahan data di
BPJS Kesehatan. Format
dd/mm/yyyy
Keterangan:
Kolom Berwarna Kuning Wajib diisi, jika terdapat k
Kolom yang terHIDE tidak perlu di UNHIDE cukup kolom
DI ISI
DI ISI

HUBKEL Tgl Lahir

No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

1=P
2=S
3=I Tempat Lahir dd/mm/yyyy
4=A
5=T

5 6 7 8 9 10

Wajib isi, 16 Digit Wajib isi, 16 Digit Wajib isi Wajib isi Wajib isi,
Wajib Isi, dengan
dengan Terhitung
angka mulai
Tanggal
belaku
pekerja =1 perubahan
suami=2 data di BPJS
istri = 3 Kesehatan.
anak1= 4 Format
dd/mm/yyyy
anak2=4
anak3 =4
 Kesehatan.
Format
dd/mm/yyyy

keluarga
tambahan
=5

Diisi dengan data yang benar (terupdate) saja tidak perlu menambah kolom data lama dan data baru

b diisi, jika terdapat kolom berwarna kuning tidak terisi maka data
i UNHIDE cukup kolom yang ada saja wajib diisi
 Kewarga
Jenis Status
Negaraa
Kelamin Kawin n

1=BK,
1=L 1=WNI,
2=K,
2=P 2=WNA
3=C

11 12 33

Wajib Wajib Wajib

Isi, Isi, Isi,
dengan dengan dengan
angka angka angka
ma dan data baru

terisi maka data gagal proses

FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA

NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHA WAJIB DI ISI

KODE VIRTUAL ACCOUNT WAJIB DI ISI
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

KODE JENIS
NOMOR KARTU MUTASI
No HANYA TMT KAPAN EFEKTIF ALAMAT No KK Nama Lengkap
PESERTA DIISI ANGKA 2

1 2 3 4 5 7
1 0123456789110 2 01/03/2018 1406052001100053 CONTOH1

Wajib Isi Wajib Isi, 13 isi dengan angka Wajib isi, dengan Wajib isi, 16 Digit Wajib Isi
Digit 2 Terhitung mulai Tanggal
belaku perubahan data di
BPJS Kesehatan

Keterangan:
Kolom Berwarna Kuning Wajib diisi, jika terdapat kolom ber
Kolom yang terHIDE tidak perlu di UNHIDE cukup kolom yang ada
 HUBKEL Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kode Desa Nama Desa

1=P
2=S
3=I
4=A
5=T

8 13 14 15 16 19 20
3 JL. NANGKA NO. 9 1 2 28282 19563 TANGKERANG SELATAN

Wajib Isi Wajib Isi Wajib Isi Wajib Isi Wajib Isi Wajib Isi
Wajib Isi,
dengan
angka

pekerja =1 Diisi dengan data yang benar (terupdate) saja tidak perlu menambah kolom data
suami=2 lama dan data baru
istri = 3
anak1= 4
anak2=4
anak3 =4

keluarga
tambahan =5
at kolom berwarna kuning tidak terisi maka data gagal proses
lom yang ada saja wajib diisi
gal proses
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA

NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN WAJIB DI ISI

KODE VIRTUAL ACCOUNT WAJIB DI ISI
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

MUTASI PESERTA BU 1 GROUP (HANYA

NO NOMOR KARTU BPJS No KK (Kartu Keluarga) NIK/KITAS/KITAP

1 2 3 4

1 0123456789110 1406052001100053 1476052001100051

Wajib Wajib Isi, 13 Digit Wajib Isi, 16 Digit Wajib Isi, 16 Digit
isi

Keterangan:
Kolom Berwarna Kuning Wajib diisi, jika terdapat kolom ber
HANYA BERLAKU UNTUK PERPINDAHAN 1 GROUP
MELAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN 1 GROUP UNTUK MUTASU VA TO V
DI ISI
DI ISI

OUP (HANYA UNTUK AREA PEKANBARU)

NAMA KARYAWAN NO VA BU LAMA NAMA BU LAMA NO VA BU BARU NAMA BU BARU

5 6 7 8 9

CONTOH1 00691234 PT A 00691235 PT B

Wajib isi Wajib isi Wajib isi Wajib isi Wajib isi

terdapat kolom berwarna kuning tidak terisi maka data gagal pro
GROUP
NTUK MUTASU VA TO VA (FORMAT SENDIRI DARI PERUSAHAAN)
ARU)
GAJI NPP KODE FASKES FASKES

10 11 12 13

3000000 1 0069U017 BP. Aisyiyah

Wajib isi Wajib isi, jika tidak Wajib isi, dapat Wajib isi
ada isikan dengan dicari melalui edabu
no Urut pada toolbar
referensi

ta gagal proses
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA

NAMA INSTANSI/BADAN/PER

KODE VIRTUAL ACCOUNT

BANK TEMPAT PEMBAYARAN I
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

NO

Wajib
isi

Keterangan:
Kolom Berwarna K
MELAMPIRKAN SURA
Kolom yang terHIDE
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA

NAMA INSTANSI/BADAN/PER WAJIB DI ISI

KODE VIRTUAL ACCOUNT WAJIB DI ISI
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

STATUS KAWIN
NOMOR KARTU BPJS NAMA KARYAWAN
1=BELUM KAWIN, 2
KAWIN, 3 CERAI
2 4 5

Wajib isi, 13 Digit Wajib isi dengan

Wajib Isi
angka
Belum Kawin = 1
Kawin = 2
Cerai = 3

Keterangan:
Kolom Berwarna Kuning Wajib diisi, jika terdapat kolom berw
MELAMPIRKAN SURAT PENGANTAR DARI PERUSAHAAN (FORMAT SENDIR
Kolom yang terHIDE tidak perlu di UNHIDE cukup kolom yang ada sa
 NAMA FASKES KODE FASKES KODE FASKES
NAMA FASKES BARU
LAMA LAMABU LAMA LAMABU LAMA

6 7 8 9

Wajib isi, dapat Wajib Isi Wajib isi, dapat Wajib Isi
dicari melalui dicari melalui
edabu pada edabu pada toolbar
toolbar referensi referensi

rdapat kolom berwarna kuning tidak terisi maka data gagal pros
HAAN (FORMAT SENDIRI DARI PERUSAHAAN)
up kolom yang ada saja wajib diisi
 NOMOR HP ALASAN KETERANGAN

11 12 13

Wajib isi, jika tidak

Wajib Isi, sesuai Wajib Isi, satu
ada isikan dengan
dengan kondisi keluarga/hanya
NO PIC atau yang ada peserta
perusahaan

maka data gagal proses

FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA

NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN WAJIB DI ISI

KODE VIRTUAL ACCOUNT WAJIB DI ISI
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

NO NOMOR KARTU BPJS NAMA KARYAWAN

1 2 4
1 0123456789110 CONTOH 1

Wajib isi Wajib isi, 13 digit Wajib isi

Keterangan:
Kolom Berwarna Kuning Wajib diisi, jika terdapat kolom ber
MELAMPIRKAN BUKTI BAYAR BULAN BERJALAN
data dapat diambil dari aplikasi edabu pada toolbar cetak kartu dan tagiha
pat kolom berwarna kuning tidak terisi maka data gagal proses

kartu dan tagihan, ambil melalui entitas

gagal proses