1 PELAPORAN MUTASI DATA SETIAP BULAN WAJIB MEMBUAT EMAIL BARU TIDAK ME-REPLAY EMAIL BALASA
Hal ini bertujuan menghindari email bertumpuk yang berisiko email dari badan usaha tidak terbaca.
2 MENGIRIMKAN FORMAT MUTASI YANG AKAN DILAPORKAN SAJA (YANG ADA DATANYA), YANG TIDAK ADA D
Jenis Mutasi:
KARY BARU MASUK
TAMBAH ANGGOTA KELUARGA
KARY KELUAR
PERUBAHAN GAJI / SUB
PERUBAHAN IDENTITAS
PERUBAHAN ALAMAT
VA TO VA
PERUBAHAN FASKES
Contoh:
KARY BARU MASUK_PT A_0069XXXX (UNTUK YG SATU JENIS MUTAS
SEMUA KATEGORI_PT A_0069XXXX (UNTUK LEBIH DARI SATU JENI
Contoh:
PERBAIKAN DATA_1_PT A_0069XXXX (UNTUK PERBAIKAN YG SATU J
PERBAIKAN DATA_1,6,7_PT A_0069XXXX (UNTUK PERBAIKAN YANG LEB
PERBAIKAN DATA_1-9_PT A_0069XXXX (UNTUK PERBAIKAN SEMUA JE
6 PENULIASAN SUBJECT/JUDUL EMAIL UNTUK PERTANYAAN / KELUHAN
Tujuan: agar segera diteruskan ke unit pemberian informasi dan pengaduan
yarat : Lampirkan Scan KPT PIC, Nama PIC, dan No. HP PIC
mpirkan data excel mutasi data + data pendukung dan jelaskan alasan kenapa urgent pada badan email
Kode
No KK (Kartu Keluarga) NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa
Kecamatan
P/I/S/A1..3 Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 2=K, 1=B, 3=C
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1408081312130000 1408080302800000 CONTOH1 1 PEKANBARU 02/03/1986 1 2 JL. NANGKA NO. 9 001 001 28663 0720 SUKAJADI 19453 SUKAJADI
1408081312130000 1408080301800000 CONTOH2 3 PEKANBARU 13/06/1988 2 2 JL. NANGKA NO. 9 001 001 28663 0720 SUKAJADI 19453 SUKAJADI
1408081312130000 1408080701800000 CONTOH3 4 PEKANBARU 01/08/1999 2 1 JL. NANGKA NO. 9 001 001 28663 0720 SUKAJADI 19453 SUKAJADI
Kewarga
Status Kelas Rawat
Negaraan Asuransi Lainnya
Kode Faskes Dokter Gapok + Tunjangan Tetap/ Gaji
Kode Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I Nama Faskes Dokter Gigi Nomor HP Peserta Email NPP Jabatan 1=Kelas I, TMT Kerja
Gigi 1=Tetap, 2=Kontrak, Pensiunan
2=Kelas II, 1=WNI, 2=WNA No. Polis
3=Paruh waktu
3=Kelas III
19 20 21 22 23 24 24 25 26 27 28 29 30 31
0069U017 BP. Aisyiyah 082392148723 contoh@gmail.com 001 SUPIR 1 2 01/03/2018 2,557,487 1
0069U017 BP. Aisyiyah 082392148723 contoh@gmail.com 001 SUPIR 1 2 01/03/2018 2,557,487 1
0069U017 BP. Aisyiyah 082392148723 contoh@gmail.com 001 SUPIR 1 2 01/03/2018 2,557,487 1
Asuransi Lainnya
No
No. NPWP
Nama Passport
Asuransi
32 33 34
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
NO BPJS NO KK :
Format : General Format : Teks
Maksimal 13 digit Maksimal 16 digit
Di isi jika sudah mempunyai No KK peserta dan
kartu bpjs kesehatan anggota keluarga
harus sama
Gunakan tandapetik (') terlebih Gunakan tandapetik
dahulu baru angkanya (') terlebih dahulu
baru angkanya
1 2 3
1 0003456789110 1408081312130000
2 1408081312130000
3 1408081312130000
4 1408081312130000
5 1408081312130000
****
Wajib isi, Wajib Isi, 13 digit Wajib isi, 16 digit
Untuk tanggungan
diisikan dengan data yang
sama dengan pekerja
Untuk tanggungan
diisikan dengan data yang
sama dengan pekerja
Keterangan:
Kolom Berwarna Kuning Wajib diisi, jika terdapat kolom b
Kolom yang terHIDE tidak perlu di UNHIDE cukup kolom yang ad
NAMA INSTANSI/BADAN USAHA/PERUSAHAAN
WAJIB DI ISI Diisi sesuai Nama Instansi/Badan/Perusahaan yang didaftarkan ke
Kesehatan
KODE VIRTUAL ACCOUNT:
WAJIB DI ISI
Contoh
Contoh:: BU PPU PEKANBARU
NAMA PADA: SUBJECT
Bank Mandiri EMAIL DAN EXCEL WAJIB SAMA I
8988890000690001
AGAR
Bank TIDAK SALAH
BNI/BRI/BTN MENGINPUT DATANYA
: 8888890000690001
NIK: NAMA:
s Format : General Format: Teks
digit NIK 16 digit sesuai data di KK/Akte Kelahiran Sesuai Nama Di KTP/KK
ta dan WAJIB ADA jika tidak ada tidak dapat proses maksimal 150 karakter
arga Gunakan tanda petik (') terlebih dahulu baru
angkanya
dapetik
ahulu
ya
PISAT
4 5 6
1408080302800000 CONTOH1 1
1408080301800000 CONTOH2 3
1408080701800000 CONTOH3 4
1408080001800000 CONTOH4 4
1408080000800000 CONTOH5 4
wajib melampirakan
surat penyataan dari BU
untuk pemotongan 1%
per jiwa/bulan setiap
penambahan
Wajib diisi, jika terdapat kolom berwarna kuning tidak terisi mak
rlu di UNHIDE cukup kolom yang ada saja wajib diisi
SAHAAN
usahaan yang didaftarkan ke bagian Pemasaran BPJS
:
wajib isi K
dengan a
format
w
dd/mm/yyyy
i
n
1
K
a
w
i
n
2
C
e Untuk tanggunga
r
a
i
dak terisi maka data gagal proses
:
3
ode Desa: Kode Faskes Umum:
ormat : TeksFormat: Teks
ajib 5 digit wajib disi 8 digit
ferensi ada referensi
pada ada pada aplikasi edabu
plikasi edabugunakan tanda petik (') terlebih
unakan tanda dahulu
petik
) terlebih dahulu
Nama Faskes Tk. I
ama Desa: Format: Teks
ormat : TeksFaskes dipilih sesuai tempat tinggal
esuai data pada
peserta dan anggota keluarganya
artu
eluarga/Tempat
inggal
19 20 21 22
0069U017 BP. Aisyiyah
0069U017 BP. Aisyiyah
0069U017 BP. Aisyiyah
0069U017 BP. Aisyiyah
0069U017 BP. Aisyiyah
Wajib isi
Wajib isi, dapat Wajib isi, dapat
Wajib isi, dengan memilih
dicari melalui dicari melalui edabu
drg jika pilihan faskes 1dr
edabu pada pada toolbar
praktek
toolbar referensi referensi
Wajib isi, dapat Wajib isi, dapat
Wajib isi, dengan memilih
dicari melalui dicari melalui edabu
drg jika pilihan faskes 1dr
edabu pada pada toolbar
praktek
toolbar referensi referensi
Untuk tanggungan diisikan dengan data yang sama dengan pekerja, kecuali data fask
NO HP Peserta: NPP:KERJA:
TMT GAPOK:
Format: Teks nomor : Text
Format Format: General
11-12 digit pegawa
dd/mm/yyyy Minimum Sesuai UMK provinsi
i /kabupaten setempat
Email: Format
Mulai Contoh tahun 2016:
Format: Teks : Teks
bergabung UMK Pekanbaru : Rp. 2.146.375
maksi BPJS
dengan Maksimal Rp. 8.000.000
maksimal 50
mal 18
KESEHATAN
karakter Contoh tahun 2015:
karakt
er UMSS Perkebunan : Rp. 2.125.500
Pengisian gaji untuk satu keluarga harus
NPP ini sama dan harus terisi semua
untuk
satu
keluar
ga
harus
sama
dan
diisika
n
Nomor HP Peserta NPP TMT Kerja
semua
nya
23 24 Jabata28
082392148723 1 n:
01/03/2018
Format
082392148723 2 01/03/2018
: Teks
082392148723 3 01/03/2018
Maksi
082392148723 4 mal 50
01/03/2018
karakt
082392148723 5 01/03/2018
er
Nomor Kartu PBI JK : wajib isi (dapat dilihat dari feedback data dari petugas BPJS kesehatan)
Dengan ini menyatakan mengundurkan diri sebagai Peserta Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan
Nasional dan berubah menjadi peserta Pekerja Penerima Upah di PT/Badan Usaha ………………………………….
Untuk *Sendiri/Sekeluarga
Terhitung mulai tanggal saya mengundurkan diri, kewajiban untuk membayar iuran sebagai peserta
Pekerja Penerima Upah Program Jaminan Kesehatan Nasional BPJS Kesehatan sepenuhnya menjadi
tanggungan Pekerja dan Pemberi Kerja sesuai ketentuan regulasi yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat atas kesadaran dan keinginan sendiri serta tanpa paksaan maupun
tekanan dari pihak manapun.
(materai 6000)
TTD
(………………………………………………………………)
n)
an Kesehatan
………………….
agai peserta
nya menjadi
aan maupun
……, 2018
…)
pada saat pelaporan mutasi data (format Excel)
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI
WAJIB DI ISI
Contoh : BU PPU
Contoh:
KODE VIRTUAL ACCOUNT NAMA PADA: S
Bank Mandiri 8
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN AGAR TIDAK S
Bank BNI/BRI/B
TANGGAl REGISTRASI
Kode ini didapat
NOMOR PKS BPJS Kesehatan
KODE PKS 00690001
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
1 2 3 4
0123456789110 CONTOH 1 1 1408081312130000
Wajib
Wajib Isi, 13 digit Wajib Isi isi No Wajib isi, 16 digit
urut
Untuk tanggungan
diisikan dengan data
yang sama dengan
pekerja
Keterangan:
Kolom Berwarna Kuning Wajib diisi, jika terdapat kolom ber
Kolom yang terHIDE tidak perlu di UNHIDE cukup kolom yang ada
DI ISI
Contoh : BU PPU PEKANBARU
Contoh:
NAMA PADA: SUBJECT
Bank Mandiri EMAIL DAN EXCEL WAJIB SAMA ISINYA
8988890000690001
AGAR TIDAK SALAH
Bank BNI/BRI/BTN MENGINPUT DATANYA
: 8888890000690001
PISAT
5 6 7
1408080302800000 CONTOH1 2
suami=2
istri = 3
anak1= 4
anak2=4
anak3 =4
keluarga tambahan =5
keluarga tambahan :
mertua, orang tua,
dan anak ke 4 dst
wajib melampirakan
surat penyataan dari
BU untuk
pemotongan 1% per
jiwa/bulan setiap
penambahan (format
sendiri dari
perusahaan)
dapat kolom berwarna kuning tidak terisi maka data gagal proses
p kolom yang ada saja wajib diisi
tua/mertua
i perusahaan bahwa ada kesepakatan penambahan iuran 1% dari gaji untuk penambahan diluar tanggungan 1
ersebut sudah ada pelaporan nonaktif oleh badan usaha yang lama
i program Jamkesda/Jamkesmas oleh dinas terkait/Peserta mandiri sudah tidak ada tunggakan iuran
Nama PIC BU No KTP PIC Jabatan PIC No. HP PIC
1408080302800000
Contoh 1 HRD 081267123456
Format ini diisi jika menambahkan keluarga tambahan Non Inti (orang Tua, Mertua, anak
8 9 10 11
PEKANBARU 02/03/1986 1 2
mbahan =5
ata gagal proses
mbahan diluar tanggungan 1 istri dan 3 anak
da tunggakan iuran
Tgl penerimaan Surat Kuasa
2/1/2018
12 13 14 15
JL. NANGKA NO. 9 003 005 28663
16 17 18
SUKAJADI SUKAJADI BP. Aisyiyah
19 20 21
082392148723 contoh@gmail.com
1=WNI,
2=WNA
22
1
Wajib isi
SURAT KUASA
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pekanbaru, _____________
Materai, ttd
Ttd, Stempel
Malang
nyetorkan
Gaji dan
a non inti
ergunakan
nda tangani oleh penerima (Pihak Perusahaan)
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN USAHA/PERUSAHAA
WAJIB DI ISI
Contoh : BU PPU PEKANBARU
Contoh:
KODE VIRTUAL ACCOUNT NAMA PADA: SUBJECT
Bank Mandiri EMAIL DAN EXC
8988890000690001
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN AGAR TIDAK SALAH
Bank BNI/BRI/BTN MENGINPUT DAT
: 8888890000690001
TANGGAl REGISTRASI Kode ini didapat setelah melakukan pendaftar
NOMOR PKS BPJS Kesehatan 8 digit
KODE PKS 00690001
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
HUBKEL
Wajib Isi Wajib Isi, 13 isi dengan angka Wajib Isi Wajib Isi,
Digit 10 Wajib isi, dengan Terhitung
mulai Tanggal belaku Data dengan angka
Karyawan keluardi BPJS pekerja =1
Kesehatan. Format suami=2
dd/mm/yyyy
istri = 3
anak1= 4
anak2=4
anak3 =4
keluarga
tambahan =5
Keterangan:
Kolom Berwarna Kuning Wajib diisi, jika terdapat kolom ber
Kolom yang terHIDE tidak perlu di UNHIDE cukup kolom yang ada
Petunjuk pengisian format 37 kolom untuk karyawan resign / Keluar
Pengisian Karyawan Keluar hanya pesertanya saja
Nama badan usaha dan kode virtual account wajib diisi
Mohon tidak salah dalam pelaporan nomor kartu BPJS Kesehatan peserta karena akan mempengaruhi kelar rawat inap pese
Kesalahan dalam pelaporan data akan menjadi tanggung jawab badan usaha
Kolom 1 : Nomor urutan
Kolom 2 : Nomor kartu bpjs kesehatan
Kolom 3 : Jenis mutasi alamat diisikan dengan angka 10
Kolom 4 : Tanggal pelaporan data karyawan gunakan tanda kutip (') terlebih dahulu format yang berlaku dd/mm/yyyy (hari in
Kolom 7 : Nama Karyawan Resign / Keluar
Kolom 8 : Hanya peserta diisi dengan angka 1 anggota keluarga tidak perlu diisi kecuali anggota keluarga meninggal dunia / ce
Kolom 31 : Mulai pertama kali didaftarkan menjadi peserta bpjs kesehatan
Kolom 32 : Keterangan Keluar / Resign (Meninggal Dunia/ Habis Kontrak/ Cerai/ Keinginan Sendiri/ dll)
DAN USAHA/PERUSAHAAN
stansi/Badan/Perusahaan yang didaftarkan ke bagian Pemasaran BPJS
UNT:
ANBARU
JECT EMAIL DAN EXCEL WAJIB SAMA ISINYA
890000690001
AH MENGINPUT DATANYA
8888890000690001
TMT Kerja
(Kary. Aktif)
KETERANGAN NOMOR HP
KELUAR / RESIGN PESERTA
31 32 33
01/03/2018 HABIS KONTRAK 08118585252
Wajib isi,
dengan Wajib Isi Wajib Isi
Terhitung
mulai
Tanggal
belaku Data
Karyawan
keluardi
BPJS
Kesehatan.
Format
dd/mm/yyyy
WAJIB DI ISI
Contoh : BU PPU PEKANBARU
Contoh:
KODE VIRTUAL ACCOUNT NAMA PADA: SUBJECT
Bank Mandiri EMAIL DAN EXC
8988890000690001
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN AGAR TIDAK SALAH
Bank BNI/BRI/BTN MENGINPUT DAT
: 8888890000690001
TANGGAl REGISTRASI Kode ini didapat setelah melakukan pendaftar
NOMOR PKS BPJS Kesehatan 8 digit
KODE PKS 00690001
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
HUBKEL
KODE JENIS
NOMOR KARTU TMT KAPAN EFEKTIF
No MUTASI HANYA Nama Lengkap
PESERTA PERUBAHAN GAJI 1=P
DIISI ANGKA 4
2=S
3=I
4=A
5=T
Wajib Isi Wajib Isi, 13 isi dengan angka4 Wajib isi, dengan Wajib Isi
Digit Terhitung mulai Tanggal Wajib Isi,
belaku perubahan gaji di dengan angka
BPJS Kesehatan. Format
dd/mm/yyyy pekerja =1
Keterangan:
Kolom Berwarna Kuning Wajib diisi, jika terdapat kolom ber
Kolom yang terHIDE tidak perlu di UNHIDE cukup kolom yang ada
BADAN USAHA/PERUSAHAAN
Instansi/Badan/Perusahaan yang didaftarkan ke bagian Pemasaran BPJS
CCOUNT:
PEKANBARU
UBJECT EMAIL DAN EXCEL WAJIB
988890000690001 SAMA ISINYA
ALAH
TN MENGINPUT DATANYA
: 8888890000690001
Kelas Rawat
Gaji Pokok +
NPP TMT Kerja Tunj. Tetap SUB Badan Usaha Nomor HP Peserta
(Kary. Aktif)
(Kary. Aktif)
1=Kelas I, 2=Kelas II,
3=Kelas III
Wajib isi, Wajib Isi Wajib isi, Wajib Isi Wajib isi, jika data Wajib isi, jika data
jika tidak dengan merupakan data merupakan data
ada Terhitung cabang cabang
isikan mulai Perusahaan, Perusahaan,
seperti: Padang, seperti: Padang,
dengan Gaji UMK - <= 4 juta Tanggal Palembang, Palembang,
no Urut kelas 2 belaku Kampar, Kampar,
Gaji > 4 juta kelas 1 perubahan Pelalawan, dll Pelalawan, dll
gaji di BPJS
Kesehatan.
Format
dd/mm/yyyy
apat kolom berwarna kuning tidak terisi maka data gagal proses
kolom yang ada saja wajib diisi
kuti UMK Kota Lain Jika perusahaan mempunyai Cabang-Cabang perusahaan diluar Kota Pekanbaru
an KC Pekanbaru)
gal proses
KOP SURAT PERUSAHAAN
SURAT PERMOHONAN
Dengan Hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan untuk pembuatan Sub Cabang dan menerangkan bahwa
terdapat operasional di wilayah Padang (diisi wil. kantor cabang) dengan data sebagai berikut:
Ttd, Stempel
(Nama Pimpinan)
Silahkan Double Klik Untuk Melakukan Pengeditan
setelah diedit berkas diprint ditandatangi berstempel, selanjutnya diserahkan ke bidang Perluasan Peserta
WAJIB DI ISI
Contoh : BU PPU PEKANBARU
Contoh:
KODE VIRTUAL ACCOUNT NAMA PADA: SUBJECT
Bank Mandiri EMAIL DAN EX
8988890000690001
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN AGAR TIDAK SALAH
Bank BNI/BRI/BTN MENGINPUT DAT
: 8888890000690001
TANGGAl REGISTRASI Kode ini didapat setelah melakukan pendafta
NOMOR PKS BPJS Kesehatan 8 digit
KODE PKS 00690001
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
KODE JENIS
NOMOR KARTU
No MUTASI HANYA TMT KAPAN EFEKTIF ALAMAT No KK
PESERTA
DIISI ANGKA 1
Wajib Isi Wajib Isi, 13 isi dengan angka Wajib isi, dengan Wajib isi, 16 Digit
Digit 1 Terhitung mulai Tanggal
belaku perubahan data di
BPJS Kesehatan. Format
dd/mm/yyyy
Keterangan:
Kolom Berwarna Kuning Wajib diisi, jika terdapat kolom ber
Kolom yang terHIDE tidak perlu di UNHIDE cukup kolom yang ada
INSTANSI/BADAN USAHA/PERUSAHAAN
suai Nama Instansi/Badan/Perusahaan yang didaftarkan ke bagian Pemasaran BPJS
atan
VIRTUAL ACCOUNT:
: BU PPU PEKANBARU
:
A PADA: SUBJECT
Mandiri EMAIL DAN EXCEL WAJIB SAMA ISINYA
8988890000690001
TIDAK SALAH
NI/BRI/BTN MENGINPUT DATANYA
: 8888890000690001
Jenis Status
HUBKEL Tgl Lahir
Kelamin Kawin
gan data yang benar (terupdate) saja tidak perlu menambah kolom data lama dan data baru
terdapat kolom berwarna kuning tidak terisi maka data gagal pros
ukup kolom yang ada saja wajib diisi
Kewarga
Negaraan
Nomor Hp Peserta
1=WNI,
2=WNA
1 08118585252
Wajib
Isi, Wajib Isi, dengan
dengan angka
angka
data gagal proses
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN USAHA/PERUSAHAA
WAJIB DI ISI
Contoh : BU PPU PEKANBARU
Contoh:
KODE VIRTUAL ACCOUNT NAMA PADA: SUBJECT
Bank Mandiri EMAIL DAN EX
8988890000690001
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN AGAR TIDAK SALAH
Bank BNI/BRI/BTN MENGINPUT DAT
: 8888890000690001
TANGGAl REGISTRASI Kode ini didapat setelah melakukan pendafta
NOMOR PKS BPJS Kesehatan 8 digit
KODE PKS 00690001
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
KODE JENIS
NOMOR KARTU
No MUTASI HANYA TMT KAPAN EFEKTIF ALAMAT No KK Nama Lengkap
PESERTA
DIISI ANGKA 2
1 2 3 4 5 7
1 0123456789110 2 01/03/2018 1406052001100053 CONTOH1
Wajib Isi Wajib Isi, 13 isi dengan angka Wajib isi, dengan Wajib isi, 16 Digit Wajib Isi
Digit 2 Terhitung mulai Tanggal
belaku perubahan data di
BPJS Kesehatan
Keterangan:
Kolom Berwarna Kuning Wajib diisi, jika terdapat kolom ber
Kolom yang terHIDE tidak perlu di UNHIDE cukup kolom yang ada
AN USAHA/PERUSAHAAN
ansi/Badan/Perusahaan yang didaftarkan ke bagian Pemasaran BPJS
UNT:
NBARU
ECT EMAIL DAN EXCEL WAJIB
90000690001 SAMA ISINYA
H MENGINPUT DATANYA
8888890000690001
HUBKEL Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kode Desa Nama Desa
1=P
2=S
3=I
4=A
5=T
8 13 14 15 16 19 20
3 JL. NANGKA NO. 9 1 2 28282 19563 TANGKERANG SELATAN
Wajib Isi Wajib Isi Wajib Isi Wajib Isi Wajib Isi Wajib Isi
Wajib Isi,
dengan
angka
pekerja =1 Diisi dengan data yang benar (terupdate) saja tidak perlu menambah kolom data
suami=2 lama dan data baru
istri = 3
anak1= 4
anak2=4
anak3 =4
keluarga
tambahan =5
08118585252
Wajib Isi
l proses
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN
WAJIB DI ISI
Contoh : BU PPU PEKAN
Contoh:
KODE VIRTUAL ACCOUNT NAMA PADA: SUBJEC
Bank Mandiri 8988890
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN AGAR TIDAK SALAH
Bank BNI/BRI/BTN : 88
TANGGAl REGISTRASI Kode ini didapat setelah
NOMOR PKS BPJS Kesehatan 8 digit
KODE PKS 00690001
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
1 2 3 4
Wajib Wajib Isi, 13 Digit Wajib Isi, 16 Digit Wajib Isi, 16 Digit
isi
Keterangan:
Kolom Berwarna Kuning Wajib diisi, jika terdapat kolom ber
HANYA BERLAKU UNTUK PERPINDAHAN 1 GROUP
MELAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN 1 GROUP UNTUK MUTASU VA TO
NAMA INSTANSI/BADAN USAHA/PERUSAHAAN
DI ISI Diisi sesuai Nama Instansi/Badan/Perusahaan yang didaftarkan ke bagian Pemasaran BPJS
Kesehatan
KODE VIRTUAL ACCOUNT:
DI ISI
Contoh : BU PPU PEKANBARU
Contoh:
NAMA PADA: SUBJECT
Bank Mandiri EMAIL DAN EXCEL WAJIB SAMA ISINYA
8988890000690001
AGAR TIDAK SALAH
Bank BNI/BRI/BTN MENGINPUT DATANYA
: 8888890000690001
5 6 7 8
terdapat kolom berwarna kuning tidak terisi maka data gagal pro
GROUP
NTUK MUTASU VA TO VA (FORMAT SENDIRI DARI PERUSAHAAN)
masaran BPJS
EKANBARU)
NAMA BU BARU GAJI NPP KODE FASKES FASKES
9 10 11 12 13
Wajib isi Wajib isi Wajib isi, jika tidak Wajib isi, dapat Wajib isi
ada isikan dengan dicari melalui edabu
no Urut pada toolbar
referensi
RUSAHAAN)
NOMOR HP PESERTA
14
08118585252
Wajib isi
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA NAMA INSTAN
Diisi sesuai N
NAMA INSTANSI/BADAN/PERU WAJIB DI ISI Kesehatan
Contoh : BU P
STATUS KAWIN
NO NOMOR KARTU BPJS NAMA PESERTA
1=BELUM KAWIN, 2
KAWIN, 3 CERAI
1 2 4 5
1 0123456789110 CONTOH 1 2
Keterangan:
Kolom Berwarna Kuning Wajib diisi, jika terdapat kolom ber
MELAMPIRKAN SURAT PENGANTAR DARI PERUSAHAAN (FORMAT SEN
Kolom yang terHIDE tidak perlu di UNHIDE cukup kolom yang ada
NAMA INSTANSI/BADAN USAHA/PERUSAHAAN
Diisi sesuai Nama Instansi/Badan/Perusahaan yang didaftarkan ke bagian Pemasaran BPJS
Kesehatan
Contoh : BU PPU PEKANBARU
NAMA PADA SUBJECT EMAIL DAN EXCEL WAJIB SAMA ISINYA
AGAR TIDAK SALAH MENGINPUT DATANYA
CCOUNT:
88890000690001
N : 8888890000690001
6 7 8 9 10
dapat kolom berwarna kuning tidak terisi maka data gagal proses
AAN (FORMAT SENDIRI DARI PERUSAHAAN)
p kolom yang ada saja wajib diisi
KODE FASKES LAMA
KODE DOKTER GIGI DOKTER GIGI NOMOR HP
BARU
11 12 13 14
gagal proses
ALASAN KETERANGAN NOMOR HP PESERTA
15 16 16
WAJIB DI ISI
BPJS Kesehatan
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN Contoh : BU PPU PEKANBARU
NAMA PADA SUBJECT EM
KODE VIRTUAL ACCOUNT WAJIB DI ISIAGAR TIDAK SALAH ME
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI KODE VIRTUAL ACCOUNT:
NOMOR PKS Contoh:
KODE PKS Bank Mandiri : 8988890000690
Bank BNI/BRI/BTN : 88888900
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN Kode ini didapat setelah melaku
KODE KC BPJS Kesehatan 8 digit
00690001
KODE DATI2
Keterangan:
Kolom Berwarna Kuning Wajib diisi, jika terdapat kolom ber
MELAMPIRKAN BUKTI BAYAR BULAN BERJALAN
data dapat diambil dari aplikasi edabu pada toolbar cetak kartu dan tagiha
MA INSTANSI/BADAN USAHA/PERUSAHAAN
si sesuai Nama Instansi/Badan/Perusahaan yang didaftarkan ke bagian Pemasaran
JS Kesehatan
ntoh : BU PPU PEKANBARU
AMA PADA SUBJECT EMAIL DAN EXCEL WAJIB SAMA ISINYA
AR TIDAK SALAH MENGINPUT DATANYA
VIRTUAL ACCOUNT:
h:
Mandiri : 8988890000690001
BNI/BRI/BTN : 8888890000690001
pat kolom berwarna kuning tidak terisi maka data gagal proses
WAJIB DI ISI
Diisi sesuai Nama Instansi/Badan/Perusah
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSA didaftarkan ke bagian Pemasaran BPJS Kes
KODE VIRTUAL ACCOUNT:
Contoh : BU PPU PEKANBARU
WAJIB DI ISI
Contoh:
NAMA PADA: SUBJECT
Bank Mandiri EMAIL DAN E
8988890000690001
KODE VIRTUAL ACCOUNT
SAMA ISINYA : 8888890000690001
Bank BNI/BRI/BTN
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
AGAR TIDAK SALAH MENGINPUT D
TANGGAl REGISTRASI Kode ini didapat setelah melakukan
NOMOR PKS pendaftaran dibagian Pemasaran BPJS
Kesehatan 8 digit
KODE PKS 00690001
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
Keterangan:
Kolom Berwarna Kuning Wajib diisi, jika terdapat kolom ber
hubungan kepesertaan antara suami istri berfungsi untuk menyamakan ke
1. Jika Suami kelas 1 istri kelas 2 maka setelah dihubungkan istri mendapa
2. Jika kelas kepesertaan suami/istri sama maka setelah dihubungkan mak
3. Untuk kepesertaan tanggungan (anak) dapat mengikuti kelas yang lebih
NAMA INSTANSI/BADAN USAHA/PERUSAHAAN NAMA INSTANSI/BADAN USAHA/PERUSAHAAN
Diisi sesuai Nama Instansi/Badan/Perusahaan yang Diisi sesuai Nama Instansi/Badan/Perusahaan yang
didaftarkan ke bagian Pemasaran BPJS Kesehatan didaftarkan ke bagian Pemasaran BPJS Kesehatan
KODE VIRTUAL ACCOUNT: KODE VIRTUAL ACCOUNT:
Contoh : BU PPU PEKANBARU Contoh : BU PPU PEKANBARU
Contoh: Contoh:
NAMA PADA: SUBJECT
Bank Mandiri EMAIL DAN EXCEL WAJIB
8988890000690001 NAMA PADA: SUBJECT
Bank Mandiri EMAIL DAN EXCEL WAJIB
8988890000690001
SAMA ISINYA : 8888890000690001
Bank BNI/BRI/BTN SAMA ISINYA : 8888890000690001
Bank BNI/BRI/BTN
AGAR TIDAK SALAH MENGINPUT DATANYA AGAR TIDAK SALAH MENGINPUT DATANYA
Kode ini didapat setelah melakukan Kode ini didapat setelah melakukan
pendaftaran dibagian Pemasaran BPJS pendaftaran dibagian Pemasaran BPJS
Kesehatan 8 digit Kesehatan 8 digit
00690001 00690001
diisi, jika terdapat kolom berwarna kuning tidak terisi maka data g
i berfungsi untuk menyamakan kelas yang berbeda berlaku untuk suami/istri yang
etelah dihubungkan istri mendapatkan hak kelas 1 jika rawat inap dan sebaliknya
ma maka setelah dihubungkan maka kelas rawat akan tetap sama tidak ada kenaik
dapat mengikuti kelas yang lebih tinggi atau mengikuti kepesertaan yang lebih b
NSTANSI/BADAN USAHA/PERUSAHAAN
suai Nama Instansi/Badan/Perusahaan yang
kan ke bagian Pemasaran BPJS Kesehatan
IRTUAL ACCOUNT:
: BU PPU PEKANBARU
PADA: SUBJECT
andiri EMAIL DAN EXCEL
8988890000690001 WAJIB
ISINYA : 8888890000690001
NI/BRI/BTN
TIDAK SALAH MENGINPUT DATANYA
i didapat setelah melakukan
aran dibagian Pemasaran BPJS
an 8 digit
01