UPDATING DATA PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA WAJIB LHKASN

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

Unit Kerja:
TMT SK JENIS TAHUN KEWAJIBAN
PANGKAT/ ESELON/ TERAKHIR KET
NIP NAMA LENGKAP JABATAN JABATAN EMAIL NO. HP PELAPORAN PELAPORAN
GOL FUNGSIONAL PELAPORAN
TERAKHIR LHKPN LHKASN SUDAH BELUM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
19940805 202012 1002 dr Reijefki Irlastua CPNS/III.B Fungsional Dokter Ahli 1 Desember Reijefki17@gm 085378157022 √ 2019 √
Tertentu Ahli Pertama 2020 ail.com

Keterangan :
1. Diisi NIP Pegawai
2. Diisi Nama lengkap Pegawai
3. Diisi Pangkat dan Golongan Pegawai
4. Diisi Daftar Eselon/Fungsional :
- IV.a
- IV.b
- V.a
- V.b
- Fungsional Pelaksana/Staf
- Fungsional Tertentu Ahli
- Fungsional Tertentu Terampil
5. Diisi Nama Jabatan pada Eselon/Fungsional :
- Nama Jabatan Struktural
- JF.................Pertama
- JF.................Muda
- JF.................Madya
6. Diisi TMT SK Jabatan Terakhir.
7. Diisi Email Pegawai (Email seluruh wajib lapor harus yang aktif dan valid untuk notifikasi).
8. Diisi Nomor Telepon Pegawai yang aktif
9. Diisi Tanda (√) pada salah satu kolom LHKPN/LHKASN
10. Diisi Tahun Terakhir Pelaporan LHKASN/LHKPN
11. Diisi Tanda (√) pada salah satu kolom Sudah/Belum
12. Diisi Penjelasan jika diperlukan
13.
 Lampiran III
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Reijefki Irlastua

No. KTP : 1606070508940001
Tempat/Tanggal
: Muba, 5 Agustus 1994
Lahir
Pangkat/Jabatan : Dokter Ahli Pertama
Alamat : Desa Berlian Makmur no 432, Kecamatan Sungai Lilin, Kab Muba
NPWP : 83.444.853.2-314.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta
Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan
kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002
tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak
saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai
Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta
kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan
ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun
paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.

Karya Maju , 9 Januari 2020

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

dr. Reijefki Irlastua

NIP 19940805 202012 1002
 Lampiran II

FORMULIR PERMOHONAN PASSWORD LHKASN

1. NIP : 19940805 20212 1002

2. NAMA LENGKAP : Reijefki Irlastua
3. GELAR DEPAN/BELAKANG : dr /-
4. JENIS KELAMIN : Laki-Laki
5. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : Musi Banyuasin, 5 Agustus 1994
6. EMAIL : reijefki17@gmail.com
7. INSTANSI : Dinas Kesehatan
8. UNIT KERJA : Puskesmas Karya Maju
9. PANGKAT/GOLONGAN : CPNS
10. TINGKAT JABATAN/ESELON : III/B ..TMT 1 Desember 2020
11. JABATAN : Dokter Ahli Pertama
12. ALAMAT KANTOR : Jalan Nusantara, Karya Maju, Keluang, Muba
13. TELP KANTOR : ................................................................................
14. NO. HANDPHONE : 085378157022
15. STATUS KEPEGAWAIAN : CPNS
16. NO. KTP : 1606070508940001
17. AGAMA : Katolik
18. STATUS PERKAWINAN : Belum Kawin
19. ALAMAT RUMAH : Desa Berlian Makmur, Kec Sungai Lilin, Kab Muba
20. NO. NPWP : 83.444.853.2-314.000

Mengetahui,
PIMPINAN UNIT KERJA

dr Sriyulianti Asnita, M.Bmd

NIP 19870724 201407 2001

Catatan :
1. Formulir harap di isi, dan diserahkan kembali ke inspektorat untuk penerbitan
password
2. Formulir dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.
3. Untuk penginputan data, kunjungi website : https://siharka.menpan.go.id./login