KP4 Baru Jfa

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Form KP4
NAMA INSTANSI : INSPEKTORAT KABUPATEN LOMBOK BARAT

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. SOEKARNO HATTA- GIRI MENANG GERUNG KEC. GERUNG KAB. LOMBOK BARAT
INSTANSI INDUK : PEMERINTAHAN KABUPATEN LOMBOK BARAT
BENDAHARA : HARI YULIATI, SE
DAFTAR PEGAWAI
1. NAMA LENGKAP : GUMAY RIZQI TRIFIARNO, S.Pd
2. NIP : 198905082015021004
3. NPWP : 74.585.480.2-914.000
4. PANGKAT / GOLONGAN ( RUANG) : PENATA MUDA TK.I / III-b
5.T.M.T ( RUANG ) : 01-10-2019
6.TEMPAT, TANGGAL LAHIR : LOMBOK UTARA , 8 MEI 1989
7.JENIS KELAMIN : LAKI - LAKI
8.KEBANGSAAN : INDONESIA
9. ALAMAT LENGKAP : JALAN : BTN PURI DODOKAN LINGKUNGAN DODOKAN
RT/RW : -
DESA ( KELURAHAN ) : GERUNG SELATAN
KECAMATAN : GERUNG
KOTA/KAB : LOMBOK BARAT
NO. TELP/ HP : 087889888784
E- MAIL : gumayrizqitrifiarno@gmail. com
NO . REKENING : 0222203555221
PENDIDIKAN : S1
AGAMA : ISLAM
10.T.M.T CPNS & PNS : 01-02-2015 / 01-04-2016
11. JENIS KEPEGAWAIAN : PNS DAERAH
12. STATUS KEPEGAWAIAN : AKTIF
13. GAJI MENURUT ( PP/SK) : PP. 15 TAHUN 2019
a. GAJI POKOK : 2.860.500
b. BESAR PENGHASIALN :
14. JABATAN STRUKTUR/ : FUNGSIONAL AUDITOR PERTAMA
FUNGSIONAL
15. JUMLAH KELUARGA : 3 orang
TERTANGGUNG
16. S.K TERAKHIR YANG DIMILIKI : PNS
17. A. MASA KERJA GOLONGAN : 05 Thn 03 Bln
B. MASA KERJA KESELURUHAN : 05 Thn 03 Bln
Tanggal Pekerjaan/ Ket

No. Nama Istri/Suami /Anak Tempat Lahir
Lahir Perkawinan NIP/Sekolah/Sudah Belum ( AK,AT,AA)
1. ARNENIK RAHAYU MONTONG 01-07-1992 11-11-2014 MENGURUS RUMAH TANGGA ISTRI
2. ALARIC SYAH AL FARIZQI MATARAM 19-07-2015 - TK AK
3. AYUQI SOLEHA MATARAM 25-06-2016 - BELUM SEKOLAH AK
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
berdasarkan Undang- Undang yang berlakudan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima sengan sah .
Mengetahui, Gerung, Januari 2021

Inspektur Kabupaten Lombok Barat Pegawai yang Bersangkutan
H. ILHAM, S.Pd, M.Pd GUMAY RIZQI TRIFIARNO, S.Pd

NIP. 196512311988031240 NIP. 19890508205021004
Keterangan :
AK : Anak Angkat
AT : Anak Tiri
AA: Anak Angkat
SURAT KETERANGAN
Form KP4

DAFTAR PEGAWAI
1.NAMA LENGKAP : RAMANG AULIA MURSIDI,SH
2. NIP : 199005262019031001
3. NPWP : 740922844915000
4. PANGKAT / GOLONGAN ( RUANG) : PENATA MUDA / III-a
5.T.M.T ( RUANG ) : 01 MARET2019
6.TEMPAT, TANGGAL LAHIR : LOMBOK TIMUR,26 MEI 1990
7.JENIS KELAMIN : LAKI – LAKI
8.KEBANGSAAN : INDONESIA
9. ALAMAT LENGKAP : JALAN : PERUMAHAN BUMI HARAPAN PERMAI BLOK L NO 9
RT/RT : 015/00
DESA ( KELURAHAN ) : KARANG BONGKOT
KECAMATAN : LABUAPI
NO. TELP/ HP : 081915941166
E- MAIL : ramangauliamursidi@gmail.com
NO . REKENING : 5040302021013
PENDIDIKAN : S1
AGAMA : ISLAM
10.T.M.T CPNS & PNS : 01-03-2019
11. Jenis Kepegawaian : PNS DAERAH
12. Status Kepegawaian : AKTIF
13. Gaji Menurut ( PP/SK) : PP. 15 TAHUN 2019
a. Gaji Pokok : 2.579.400
b. Besar Penghasilan :
14. Jabatan Struktural/Fungsional : FUNGSIONAL AUDITOR KEPEGAWAIAN AHLI PERTAMA
15.Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 orang
16. SK Terakhir yang dimiliki :
17. A. Masa Kerja Golongan : 01 Thn 09 Bln
B. Masa Kerja Keseluruhan : 01 Thn 09 Bln

1. AJENG DIAN PERTIWI SAKRA 13-09-1990 02-11-2017 DOSEN ISTRI
2. ALRAFAEYZA MURSIDI MATARAM 22-01-2019 - BELUM SEKOLAH AK
3. MAHENDRA RAYZAN MURSIDI MATARAM 04-10-2020 BELUM SEKOLAH AK

H. ILHAM, S.Pd, M.Pd RAMANG AULIA MURSIDI,SH

NIP. 196512311988031240 NIP. 199005262019031001
Keterangan :
AK : Anak Angkat
AT : Anak Tiri
AA: Anak Angkat
SURAT KETERANGAN
Form KP4

DAFTAR PEGAWAI
1. Nama Lengkap : I MADE GILANG SUKMA NUGRAHA,ST
2. NIP : 198712062019031006
3. NPWP : 168847788911000
4. Pangkat/Golongan Ruang : PENATA MUDA / III-a
5.T.M.T ( Ruang ) : 01 MARET2019
6.Tempat, Tanggal Lahir : MATARAM, 6 DESEMBER 1987
7.Jenis Kelamin : LAKI – LAKI
8.Kebangsaan : INDONESIA
9. Alamat Lengkap : JALAN : Jl. Melawai II Gg. Anggrek II No 3 Gb. Baru
RT/RT : 04/303
DESA ( KELURAHAN ) : Pagesangan
KECAMATAN : Mataram
KOTA/KAB : Mataram
NO. TELP/ HP : 081803611518
E- MAIL : gilang.s.nugraha@gmail.com
NO . REKENING : 0220200305274
PENDIDIKAN : S1
AGAMA : Hindu
10.T.M.T CPNS & PNS : 01-03-2019/2-3-2020
c. Gaji Pokok : 2.579.400
d. Besar Penghasilan :
14. Jabatan Struktural/Fungsional : FUNGSIONAL AUDITOR AHLI PERTAMA

1. Gusti Ayu Desy Dwi Cahyani,SE Mataram 02-12-1989 11-09-2015 CPNS ISTRI
2. Putu Indhira Kalyana Adisty Mataram 04-01-2016 - AK

H. ILHAM, S.Pd, M.Pd I MADE GILANG SUKMA NUGRAHA,ST

NIP. 196512311988031240 NIP. 198712062019031006
Keterangan :
AK : Anak Angkat
AT : Anak Tiri
AA: Anak Angkat
SURAT KETERANGAN
Form KP4

DAFTAR PEGAWAI
1. Nama Lengkap : ASRO’ NUR ASTUTI,SE
2. NIP : 198703082019032004
3. NPWP : 757088463911000
6.Tempat, Tanggal Lahir : MATARAM, 8 Maret 1987
7.Jenis Kelamin : Perempuan
9. Alamat Lengkap : JALAN : Jl. Pagesangan Indah XVII No. 248
RT/RT : 005/054
DESA ( KELURAHAN ) : Pagesangan
KECAMATAN : Mataram
KOTA/KAB : Mataram
NO. TELP/ HP : 085937070060
E- MAIL : asro.nur510@gmail.com
NO . REKENING : 0012208304027
PENDIDIKAN : S1
AGAMA : Islam
10.T.M.T CPNS & PNS : 01-03-2019/2-3-2020
e. Gaji Pokok : 2.579.400
f. Besar Penghasilan :
15.Jumlah Keluarga Tertanggung : -

1.

H. ILHAM, S.Pd, M.Pd ASRO’ NUR ASTUTI,SE

NIP. 196512311988031240 NIP. 198703082019032004
Keterangan :
AK : Anak Angkat
AT : Anak Tiri
AA: Anak Angkat
SURAT KETERANGAN
Form KP4

DAFTAR PEGAWAI
2. Nama Lengkap : NURUL HIDAYATI,ST
2. NIP : 198609112019032004
3. NPWP : 874488869911000
6.Tempat, Tanggal Lahir : MATARAM, 11 SEPTEMBER 1986
7.Jenis Kelamin : Perempuan
9. Alamat Lengkap : JALAN : JL.TGH.ASSIDDIQI KR. MAS-MAS
RT/RT : 01/248
DESA ( KELURAHAN ) : MONJOK BARAT
KECAMATAN : SELAPARANG
KOTA/KAB : MATARAM
NO. TELP/ HP : 087867936550
E- MAIL : ida.athaya@gmail.com
NO . REKENING :
PENDIDIKAN : S1
AGAMA : ISLAM
10.T.M.T CPNS & PNS : 01-03-2019/2-3-2020
g. Gaji Pokok : 2.579.400
h. Besar Penghasilan :
15.Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 ORANG

1. ADI IRAWAN SAPUTRA,ST SUMBAWA 02-02-1986 28-12-2013 BUMD SUAMI
2. ARIEF ATHAYA PUTRA MATARAM 18-09-2014 TK AK

H. ILHAM, S.Pd, M.Pd NURUL HIDAYATI,ST

NIP. 196512311988031240 NIP. 198609112019032004
Keterangan :
AK : Anak Angkat
AT : Anak Tiri
AA: Anak Angkat
SURAT KETERANGAN
Form KP4

DAFTAR PEGAWAI
3. Nama Lengkap : BAIQ RIFFA FATHINI,SE.,M.Ak
2. NIP : 198407142011012021
3. NPWP : 791817901911000
4. Pangkat/Golongan Ruang : PENATA MUDA TK.I / III-b
5.T.M.T ( Ruang ) : 01 MARET 2015
6.Tempat, Tanggal Lahir : MATARAM, 14 JULI 1984
7.Jenis Kelamin : PEREMPUAN
9. Alamat Lengkap : JALAN : BONJERUK DALAM
RT/RT : 00/00
DESA ( KELURAHAN ) : BONJERUK
KECAMATAN : JONGGAT
KOTA/KAB : LOMBOK TENGAH
NO. TELP/ HP : 081907289800
E- MAIL : bariva84@gmail.com
NO . REKENING : 0222203567223
PENDIDIKAN : S2
AGAMA : ISLAM
10.T.M.T CPNS & PNS : 01-01-2011 dan 01-08-2012
11. Jenis Kepegawaian : PNS DAERAH OTONOM
i. Gaji Pokok : 3.043.600
j. Besar Penghasilan :
14. Jabatan Struktural/Fungsional : FUNGSIONAL AUDITOR PERTAMA

1. LALU BARRI AKBAR,SH BONJERUK 11-09-1976 21-06-2008 PNS SUAMI
2. LALE SALSABILA MATARAM 31-03-2009 PELAJAR AK
3. L.AMZAR ZIKRI AKBAR MATARAM 08-08-2014 BLM SEKOLAH AK

H. ILHAM, S.Pd, M.Pd BAIQ RIFFA FATHINI,SE.,M.Ak

NIP. 196512311988031240 NIP. 198407142011012021
Keterangan :
AK : Anak Angkat
AT : Anak Tiri
AA: Anak Angkat
SURAT KETERANGAN
Form KP4

DAFTAR PEGAWAI
4. Nama Lengkap : YUNIAR SYAMSU FIFTIA,SE
2. NIP : 197906092011011010
3. NPWP : 151220290915000
4. Pangkat/Golongan Ruang : PENATA MUDA TK.I / III-b
5.T.M.T ( Ruang ) : 01 APRIL 2015
6.Tempat, Tanggal Lahir : LOMBOK TIMUR, 9 JUNI 1979
7.Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
9. Alamat Lengkap : JALAN : BALE LUMBUNG II, BLOK B7 NO. 9
RT/RT : 12/00
KECAMATAN : LABUAPI
NO. TELP/ HP : 0817369156
E- MAIL : Ipit.ubat82@gmail.com
NO . REKENING : 0222203545225
PENDIDIKAN : S1
AGAMA : ISLAM
10.T.M.T CPNS & PNS : 01-01-2011 dan 01-08-2012
k. Gaji Pokok : 3.043.600
l. Besar Penghasilan :

1. REVINA MADA YUDHANI MATARAM 04-01-1983 PNS ISTRII

H. ILHAM, S.Pd, M.Pd YUNIAR SYAMSU FIFTIA,SE

NIP. 196512311988031240 NIP. 197906092011011010
Keterangan :
AK : Anak Angkat
AT : Anak Tiri
AA: Anak Angkat
SURAT KETERANGAN
Form KP4

DAFTAR PEGAWAI
5. Nama Lengkap : ENNY PURWATI,SH
2. NIP : 196902072007012014
3. NPWP : 159733390813000
4. Pangkat/Golongan Ruang : PENATA TK.I / III-d
5.T.M.T ( Ruang ) : 01 APRIL 2017
6.Tempat, Tanggal Lahir : PAMEKASAN,07 FEBRUARI 1969
9. Alamat Lengkap : JALAN : JL.REFORMASI RAYA BLOK G/32
RT/RT : 06/00
KECAMATAN : LABUAPI
NO. TELP/ HP : 085237767778
E- MAIL : Enny.pr@gmail.com
NO . REKENING : 0222203558222
PENDIDIKAN : S1
AGAMA : ISLAM
10.T.M.T CPNS & PNS : 01-01-2007 dan 01-06-2008
m. Gaji Pokok : 3.043.600
n. Besar Penghasilan :
14. Jabatan Struktural/Fungsional : FUNGSIONAL AUDITOR MUDA

1. - - - - - -

H. ILHAM, S.Pd, M.Pd ENNY PURWATI,SH

NIP. 196512311988031240 NIP. 196902072007012014
Keterangan :
AK : Anak Angkat
AT : Anak Tiri
AA: Anak Angkat
SURAT KETERANGAN
Form KP4

DAFTAR PEGAWAI
6. Nama Lengkap : AHMAD HUZAINI,SE.,M.Ak
2. NIP : 197708172010011017
3. NPWP : 672910361915000
4. Pangkat/Golongan Ruang : PENATA / III-c
5.T.M.T ( Ruang ) : 01 APRIL 2018
6.Tempat, Tanggal Lahir : MATARAM,17 AGUSTUS 1977
9. Alamat Lengkap : JALAN : BANDA SRAYA
RT/RT : 03/304
DESA ( KELURAHAN ) : PAGUTAN BARAT
KECAMATAN : MATARAM
KOTA/KAB : MATARAM
NO. TELP/ HP : 08175727255
E- MAIL : jen.zen77.jz@gmail.com
NO . REKENING : 0222205728027
PENDIDIKAN : S2 MAGISTER AKUNTANSI
AGAMA : ISLAM
10.T.M.T CPNS & PNS : 01-01-2010 dan 2011
o. Gaji Pokok : 3.172.300
p. Besar Penghasilan :
14. Jabatan Struktural/Fungsional : FUNGSIONAL

1. ANITA TRISNA GERUNG 20-03-1980 31-05-2001 WIRASWASTA ISTRI
2. MUHAMMAD AGIL RAMADHANI MATARAM 08-08-2002 PELAJAR AK
MAULANA NAFIS RAMADHAN PELAJAR
3. MATARAM 06-09-2010 AK

H. ILHAM, S.Pd, M.Pd AHMAD HUZAINI,SE.,M.Ak

NIP. 196512311988031240 NIP. 197708172010011017
Keterangan :
AK : Anak Angkat
AT : Anak Tiri
AA: Anak Angkat
SURAT KETERANGAN
Form KP4

DAFTAR PEGAWAI
7. Nama Lengkap : LALU ADY ATMA WIJAYA,SE
2. NIP : 196310241993031005
3. NPWP :
4. Pangkat/Golongan Ruang : PEMBINA / IV-a
5.T.M.T ( Ruang ) : 01 APRIL 2011
6.Tempat, Tanggal Lahir : RUMAK, 24 OKTOBER 1963
9. Alamat Lengkap : JALAN : -
RT/RT : 01
DESA ( KELURAHAN ) : RUMAK
KECAMATAN : KEDIRI
NO. TELP/ HP : 081803629123
E- MAIL : adyw9313@gmail.com
NO . REKENING : 0222203573222
PENDIDIKAN : S.1
AGAMA : ISLAM
10.T.M.T CPNS & PNS : 1993 dan 1995
q. Gaji Pokok : 4.237.500
r. Besar Penghasilan :
14. Jabatan Struktural/Fungsional : AUDITOR MADYA

1. SRI WAHYUNI KLATEN 18-08-1965 06-06-1987 IBU RT ISTRI
2. BAIQ YASINTHA MEGA KARTIKA MATARAM 02-06-2001 MAHASISWA AK

H. ILHAM, S.Pd, M.Pd LALU ADY ATMA WIJAYA,SE

NIP. 196512311988031240 NIP. 196310241993031005
Keterangan :
AK : Anak Angkat
AT : Anak Tiri
AA: Anak Angkat
SURAT KETERANGAN
Form KP4

DAFTAR PEGAWAI
8. Nama Lengkap : KAIDANINGSIH,SE
2. NIP : 197811202010012007
3. NPWP : 672910379915000
5.T.M.T ( Ruang ) : 01 APRIL 2018
6.Tempat, Tanggal Lahir : SANTONG, 21 NOVEMBER 1978
9. Alamat Lengkap : JALAN : MAHONI VI BLOK 16 BTN PEMDA
RT/RT : 04/00
DESA ( KELURAHAN ) : DASAN GERES
KECAMATAN : GERUNG
NO. TELP/ HP : 081805271169
E- MAIL : kaidaningsih@gmail.com
NO . REKENING : 0222203544220
PENDIDIKAN : S.1
AGAMA : ISLAM
10.T.M.T CPNS & PNS : 01-01-2010 dan 01-12-2011
s. Gaji Pokok : 3.106.900
t. Besar Penghasilan :
14. Jabatan Struktural/Fungsional : FUNGSIONAL AUDITOR PELAKSANA LANJUTAN

1. FATHURRAHMAN DASAN GERES 15-12-1969 07-09-2002 WIRASWASTA SUAMI
2. M. KAISA RAHMAN MATARAM 10-08-2003 SMA AK
3. M. RIZKIKA RAHMAN MATARAM 16-06-2008 SMP AK

H. ILHAM, S.Pd, M.Pd KAIDANINGSIH,SE

NIP. 196512311988031240 NIP. 197811212010012007
Keterangan :
AK : Anak Angkat
AT : Anak Tiri
AA: Anak Angkat
SURAT KETERANGAN
Form KP4

DAFTAR PEGAWAI
1. Nama Lengkap : ANI APRIANI,SE
2. NIP : 197904012010012008
3. NPWP : 162909790912000
4. Pangkat/Golongan Ruang : PENATA MUDA TK.I/ III-b
5.T.M.T ( Ruang ) : 01 APRIL 2018
6.Tempat, Tanggal Lahir : MATARAM, 01 APRIL 1979
9. Alamat Lengkap : JALAN : BINA PUTRA GETAP TIMUR
RT/RT : 004/141
DESA ( KELURAHAN ) : CAKRANEGARA SELATAN BARU
KECAMATAN : CAKRANEGARA
KOTA/KAB : MATARAM
NO. TELP/ HP : 087851101059
E- MAIL : aninadhiva79@gmail.com
NO . REKENING : 0222203546229
PENDIDIKAN : S.1
AGAMA : ISLAM
10.T.M.T CPNS & PNS : 01-01-2010 dan 01-12-2011
a. Gaji Pokok : 3.043.600
17. a. Masa Kerja Golongan : 10 Thn 00 Bln
b. Masa Kerja Keseluruhan : 10 Thn 00 Bln

1. ZARKONI GETAP 07-05-1974 26-12-2019 WIRASWASTA SUAMI
2. NADHIFA AYU QANITA KOTA BIMA 13-05-2014 - SD AK

H. ILHAM, S.Pd, M.Pd ANI APRIANI,SE

NIP. 196512311988031240 NIP. 197904012010012008
Keterangan :
AK : Anak Angkat
AT : Anak Tiri
AA: Anak Angkat
SURAT KETERANGAN
Form KP4
DAFTAR PEGAWAI
1.Nama Lengkap : MEGA ERNA ISNAWATI,SIP
2. NIP : 197212311992032028
3. NPWP : 589503747915000
4. Pangkat/Golongan Ruang : PENATA /III-c
5.T.M.T ( Ruang ) : 01 APRIL 2018
6.Tempat, Tanggal Lahir : LOMBOK TENGAH, 31 DESEMBER 1972
9. Alamat Lengkap : JALAN : -
RT/RT : 01/00
DESA ( KELURAHAN ) : JERINGO
KECAMATAN : GUNUNGSARI
NO. TELP/ HP : 081917914741
E- MAIL : mega.erna1972@gmail.com
NO . REKENING : 0222203580225
PENDIDIKAN : S.1
AGAMA : ISLAM
10.T.M.T CPNS & PNS : 01-03-1992 dan 01-01-1994
14. Jabatan Struktural/Fungsional : FUNGSIONAL AUDITOR MUDA

1. TEGUH PRIYANTO KEBUMEN 16-06-1975 08-03-1998 PNS SUAMI
2. TETEH INTAN LESTARI MATARAM 28-04-2002 SMA AK
3. RAYI INDRA LESTARI MATARAM 28-07-2007 MTs AK
AGUNG AZIS PRIYANTO SD
4. MATARAM 24-12-2009 AK

H. ILHAM, S.Pd, M.Pd MEGA ERNA ISNAWATI,SIP

NIP. 196512311988031240 NIP. 197212311992032028
Keterangan :
AK : Anak Angkat
AT : Anak Tiri
AA: Anak Angkat
SURAT KETERANGAN
Form KP4

DAFTAR PEGAWAI
2.Nama Lengkap : INDAH BUDHI LESTARI,SE
2. NIP : 198009242010012028
3. NPWP : 672910387915000
4. Pangkat/Golongan Ruang : PENATA MUDA TK.I/III-b
5.T.M.T ( Ruang ) : 01 APRIL 2020
6.Tempat, Tanggal Lahir : LOMBOK TIMUR, 24 SEPTEMBER 1980
9. Alamat Lengkap : JALAN : BTN LABUAPI RESORT BLOK ESTER VII NO.6
RT/RT : -
KECAMATAN : LABUAPI
NO. TELP/ HP : 081917189453
E- MAIL : indahbeok@gmail.com
NO . REKENING : 0222203577228
PENDIDIKAN : S.1
AGAMA : ISLAM
10.T.M.T CPNS & PNS : 01-01-2010 dan 01-12-2011
e. Gaji Pokok : 2.830.900

1. MUSLIM ANSYORI KEDIRI 31-12-1970 13-12-2003 SWASTA SUAMI
2. RAMANDHITA CAHYA LESTARI MATARAM 25-10-2004 MTS AK
3. M. DAFFA SATRIA A MATARAM 22-11-2009 SD AK

H. ILHAM, S.Pd, M.Pd INDAH BUDHI LESTARI,SE

NIP. 196512311988031240 NIP. 198009242010012028
Keterangan :
AK : Anak Angkat
AT : Anak Tiri
AA: Anak Angkat
SURAT KETERANGAN
Form KP4

DAFTAR PEGAWAI
3.Nama Lengkap : Ir. I GUSTI GEDE NGURAH PATRIOTTIKA KUSUMA
2. NIP : 196311221995031002
3. NPWP : 780710562911000
4. Pangkat/Golongan Ruang : PEMBINA TK.I/IV-b
5.T.M.T ( Ruang ) : 01 OKTOBER 2010
6.Tempat, Tanggal Lahir : DENPASAR, 22 NOVEMBER 1963
9. Alamat Lengkap : JALAN : KOMPUTER NO. 8
RT/RW : 008/059
DESA ( KELURAHAN ) : MATARAM TIMUR
KECAMATAN : MATARAM
KOTA/KAB : MATARAM
NO. TELP/ HP : 081907883001
E- MAIL : patriot_semet@yahoo.com
NO . REKENING : 0222200033220
PENDIDIKAN : S.1
AGAMA : HINDU
10.T.M.T CPNS & PNS : 01-03-1995 dan 01-01-1997
a. Gaji Pokok : Rp. 4.748.500,-
14. Jabatan Struktural/Fungsional : FUNGSIONAL AUDITOR MADYA

1. AA KETUT SERIATI TABANAN 23-03-1972 10-12-1991 IBU RUMAH TANGGA ISTRI
2. I GST AGUNG MAS PRATIWI MATARAM 05-06-2009 PELAJAR AK
Mengetahui, Gerung, Desember 2021

HADEMAN, SH., MH. Ir. I GST GEDE NGURAH PATRIOTTIKA KUSUMA

NIP. 196712311993031036 NIP. 196311221995031002
Keterangan :
AK : Anak Angkat
AT : Anak Tiri
AA: Anak Angkat
SURAT KETERANGAN
Form KP4

DAFTAR PEGAWAI
1. Nama Lengkap : DEWANTI SEPTIANA MUDRIKA,SPT.,MP
2. Nip : 196509231986032019
3. Npwp : 589503507915000
4. Pangkat / Golongan ( Ruang) : PEMBINA TK.I/IV-b
5.T.M.T ( Ruang ) : 01 APRIL 2017
6.Tempat, Tanggal Lahir : MAGELANG, 23 SEPTEMBER 1965
9. Alamat Lengkap : Jalan : MEDAS BEDUGUL
RT/RW :
Desa ( Kelurahan ) : TAMAN SARI
Kecamatan : GUNUNGSARI
Kota : LOMBOK BARAT
No. Telp/ Hp : 087865505132
E- Mail : dewanti.septiana@gmail.com
No . Rekening : 0222203562223
Pendidikan : S2
Agama : ISLAM
10.T.M.T Cpns & Pns : 01-03-1986 dan 01-05-1987
11. Jenis Kepegawaian : PNS PEGAWAI DAERAH OTONOM
12. Status Kepegawaian : PNS AKTIF
13. Gaji Menurut ( Pp/Sk) : PP NO 15 TAHUN 2019
a. Gaji Pokok : 4.748.500,-
14. Jabatan Struktur/ Fungsional : FUNGSIONAL AUDITOR MADYA
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : -
16. S.K Terakhir Yang Dimiliki : PEMBINA TK.I/IV-b
17. a. Masa Kerja Golongan : 30 THN 09 BLN
b. Masa Kerja Keseluruhan : 34 THN 09 BLN

1. MUHAMMAD GARDUNTA MADIUN 07-05-1961 11-02-1987 PNS SUAMI

H. ILHAM, S.Pd, M.Pd DEWANTI SEPTIANA MUDRIKA,SPT.,MP

NIP. 196512311988031240 NIP.196509231986032019
Keterangan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA: Anak Angkat
SURAT KETERANGAN
Form KP4

DAFTAR PEGAWAI
2. Nama Lengkap : ABDUL MAJID,SE.,M.Ak
2. Nip : 197705072006041009
3. Npwp : 589503572911000
4. Pangkat / Golongan ( Ruang) : PENATA /III-c
6.Tempat, Tanggal Lahir : MATARAM, 07 MEI 1977
9. Alamat Lengkap : Jalan : LINGKAR SELATAN
RT/RW : 06/06
Desa ( Kelurahan ) : PAGUTAN
Kecamatan : MATARAM
Kota : MATARAM
No. Telp/ Hp :
E- Mail : a.bdulmajid@gmail.com
No . Rekening : 0222205722023
Pendidikan : S2
Agama : ISLAM
10.T.M.T Cpns & Pns : 01-04-2006 dan 01-10-2017
14. Jabatan Struktur/ Fungsional : FUNGSIONAL AUDITOR MUDA
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 ORANG
16. S.K Terakhir Yang Dimiliki : PENATA /III-c

1. SATRIAWATI LABUAPI 15-07-1987 IBU RUMAH TANGGA ISTRI
2. NURUL IRFANI MATARAM 09-04-2008 SMP AK
3. NURUL IHSANI MATARAM 11-04-2016 BELUM SEKOLAH AK

H. ILHAM, S.Pd, M.Pd ABDUL MAJID,SE.,M.Ak
NIP. 196512311988031240 NIP.197705072006041009
Keterangan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA: Anak Angkat
SURAT KETERANGAN
Form KP4

DAFTAR PEGAWAI
3. Nama Lengkap : Ir. AGUNG WAHYU MARTONO
2. Nip : 196303091990031016
3. Npwp : 791294598914000
4. Pangkat / Golongan ( Ruang) : PEMBINA TK.I/IV-b
5.T.M.T ( Ruang ) : 01 APRIL 2005
6.Tempat, Tanggal Lahir : SINGARAJA, 9 MARET 1963
9. Alamat Lengkap : Jalan : DANAU AYAMARU I NO 9 PAGUTAN PERMAI
RT/RW : 00/96
Desa ( Kelurahan ) : PAGUTAN BARAT
Kecamatan : MATARAM
Kota : MATARAM
No. Telp/ Hp : 081917232616
E- Mail : agungwahyumartono@gmail.com
No . Rekening : 0222203563227
Pendidikan : S1
Agama : ISLAM
10.T.M.T Cpns & Pns : 01-03-1990 dan 01-02-1992
e. Gaji Pokok : 4.898.100,-
14. Jabatan Struktur/ Fungsional : FUNGSIONAL AUDITOR MADYA
16. S.K Terakhir Yang Dimiliki : PEMBINA TK.I/IV-b

1. TIWI DARTIWI BANDUNG 30-07-1965 17-02-1991 IBU RUMAH TANGGA ISTRI
2. DICKY SYAH PUTRA KUSUMA MATARAM 23-12-2001 MAHASISWA AK
NUGRAHA

H. ILHAM, S.Pd, M.Pd Ir. AGUNG WAHYU MARTONO

NIP. 196512311988031240 NIP.196303091990031016
Keterangan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA: Anak Angkat
SURAT KETERANGAN
Form KP4

DAFTAR PEGAWAI
4. Nama Lengkap : DESAK KOMANG SINUNG SUMERTHI,S.Adm
2. Nip : 197308181992032001
3. Npwp : 589503804915000
4. Pangkat / Golongan ( Ruang) : PENATA/III-c
5.T.M.T ( Ruang ) : 01 APRIL 2018
6.Tempat, Tanggal Lahir : MATARAM, 18 AGUSTUS 1973
9. Alamat Lengkap : Jalan : JL. MAHONI V BLOK BJ 10
RT/RW : 04/00
Desa ( Kelurahan ) : DASAN GERES
Kecamatan : GERUNG
Kota : LOMBOK BARAT
No. Telp/ Hp : 081907219556
E- Mail : desakkomangsinung@gmail.com
No . Rekening : 0222203584220
Pendidikan : S1
Agama : ISLAM
10.T.M.T Cpns & Pns : 01-03-1992 dan 01-01-1994
g. Gaji Pokok : 3.704.300,-
h. Besar Penghasilan :
16. S.K Terakhir Yang Dimiliki : PENATA/III-c

1. LALU ISHA MATARAM 31-01-1973 18-06-1993 WIRASWASTA SUAMI

H. ILHAM, S.Pd, M.Pd DESAK KOMANG SINUNG SUMERTHI,S.Adm

NIP. 196512311988031240 NIP.197308181992032001
Keterangan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA: Anak Angkat
SURAT KETERANGAN
Form KP4

DAFTAR PEGAWAI
5. Nama Lengkap : ERWIN RAHADI KUSUMA,SE
2. Nip : 198002152008031001
3. Npwp : 155340656913000
4. Pangkat / Golongan ( Ruang) : PENATA TK.I/III-d
6.Tempat, Tanggal Lahir : LOMBOK TENGAH, 15 FEBRUARI 1980
9. Alamat Lengkap : Jalan : -
RT/RW : -
Desa ( Kelurahan ) : TERUWAI
Kecamatan : PUJUT
Kota : PRAYA
No. Telp/ Hp : 087703613981
E- Mail : Pujud.datu@gmail.com
No . Rekening : 0222203574226
Pendidikan : S1
Agama : ISLAM
10.T.M.T Cpns & Pns : 01-03-2008 dan 01-05-2009
i. Gaji Pokok : 3.518.100,-
j. Besar Penghasilan : 4.632.400,-
16. S.K Terakhir Yang Dimiliki : PENATA TK.I/III-d

1. YULIA ZAKIA LOTENG 17-03-1993 15-12-2021 IBU RUMAH TANGGA ISTRI
2. DIYAH RATMAJI AMERTA N LOTENG 08-05-2008 MTS AK
3. BAGUS ANGGARA KUSUMA LOTENG 12-01-2012 SD AK
4.
RINA JAYASRI WIDHARA LOTENG 26-04-2016 TK AK
Mengetahui, Gerung, Desember 2021

HADEMAN, SH., MH ERWIN RAHADI KUSUMA,SE

NIP. 196712311993021036 NIP.198002152008031001
Keterangan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA: Anak Angkat
SURAT KETERANGAN
Form KP4

DAFTAR PEGAWAI
6. Nama Lengkap : LALU ARIWIGUNA,SE
2. Nip : 198408132010011021
3. Npwp : 883217887913000
4. Pangkat / Golongan ( Ruang) : PENATA MUDA TK.I/III-b
5.T.M.T ( Ruang ) : 01 APRIL 2017
6.Tempat, Tanggal Lahir : LOMBOK TIMUR, 13 AGUSTUS 1984
9. Alamat Lengkap : Jalan : RAJU MAS BLOK AD 05
RT/RW : -
Desa ( Kelurahan ) : DASAN GERES
Kecamatan : GERUNG
Kota : LOMBOK BARAT
No. Telp/ Hp : 087866800076
E- Mail : laluariwiguna@gmail.com
No . Rekening : 0222203549220
Pendidikan : S1
Agama : ISLAM
10.T.M.T Cpns & Pns : 01-01-2010 dan 01-06-2011
k. Gaji Pokok : 3.043.600,-
l. Besar Penghasilan :
14. Jabatan Struktur/ Fungsional : FUNGSIONAL AUDITOR PERTAMA
16. S.K Terakhir Yang Dimiliki : PENATA MUDA TK.I/III-b

1. YULIANA LESTARI WIDIAWATI LB. LOMBOK 31-07-1992 23-11-2011 IBU RUMAH TANGGA ISTRI
2. BAIQ HAFIZA SALSABILA LB. LOMBOK 08-06-2013 SD AK

H. ILHAM, S.Pd, M.Pd LALU ARIWIGUNA,SE

NIP. 196512311988031240 NIP.198408132010011021
Keterangan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA: Anak Angkat
SURAT KETERANGAN
Form KP4

DAFTAR PEGAWAI
7. Nama Lengkap : IWAN DARMAWAN,SE
2. Nip : 197904022010011027
3. Npwp : 672910353915000
5.T.M.T ( Ruang ) : 01 APRIL 2018
6.Tempat, Tanggal Lahir : SELONG, 02 APRIL 1979
9. Alamat Lengkap : Jalan : -
RT/RW : 031
Desa ( Kelurahan ) : LINGKUNGAN BERMI
Kecamatan : SELONG
Kota : SELONG
No. Telp/ Hp : 081936754591
E- Mail : iwandarmawan698@gmail.com
No . Rekening : 0222203547223
Pendidikan : S1
Agama : ISLAM
10.T.M.T Cpns & Pns : 01-01-2010 dan 01-12-2011
m. Gaji Pokok : 3.481.600,-
n. Besar Penghasilan :

1. NURLALILI SURYANI,A.Mg LOMBOK TIMUR 06-07-1982 29-12-2007 PNS ISTRI
2. NAURA ALIFA SYAKILA PANCOR 23-11-2008 SEKOLAH AK
3. KEISHA PUTRI PANCOR 18-07-2013 SEKOLAH AK

H. ILHAM, S.Pd, M.Pd IWAN DARMAWAN,SE

NIP. 196512311988031240 NIP.197904022010011027
Keterangan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA: Anak Angkat
SURAT KETERANGAN
Form KP4

DAFTAR PEGAWAI
8. Nama Lengkap : BASTIAN,MM
2. Nip : 198308092011011006
3. Npwp : 889518296914000
5.T.M.T ( Ruang ) : 01 APRIL 2015
6.Tempat, Tanggal Lahir : LOMBOK TENGAH, 09 AGUSTUS 1983
9. Alamat Lengkap : Jalan : PERLUASAN BERTAIS NO 01
RT/RW : 01/286
Desa ( Kelurahan ) : BERTAIS
Kecamatan : SANDUBAYA
Kota : MATARAM
No. Telp/ Hp : 081917252524
E- Mail : Bastian.mm2010@gmail.com
No . Rekening : 0222203559226
Pendidikan : S2
Agama : ISLAM
10.T.M.T Cpns & Pns : 01-01-2011 dan 01-06-2012
o. Gaji Pokok : 3.172.300
p. Besar Penghasilan :
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : -

1. DIAN WIRASTINA,S.Far.Apt MATARAM 25-07-1983 29-02-2012 PNS ISTRI
2. TRISTAN NAUFAL ARDHANI MATARAM 11-08-2014 BELUM SEKOLAH AK

H. ILHAM, S.Pd, M.Pd BASTIAN,MM

NIP. 196512311988031240 NIP.19830809201101006
Keterangan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA: Anak Angkat
SURAT KETERANGAN
Form KP4

DAFTAR PEGAWAI
9. Nama Lengkap : MUHAMMAD ALI FIKRI,A.Md
2. Nip : 196412311992031187
3. Npwp : 589503663911000
5.T.M.T ( Ruang ) : 01 APRIL 2018
6.Tempat, Tanggal Lahir : RUMBUK, 31 DESEMBER 1964
9. Alamat Lengkap : Jalan : JL. MAHONI NO 12 KARANG KLOK BARU
RT/RW : 01/252
Desa ( Kelurahan ) : MONJOK BARAT
Kecamatan : SELAPARANG
Kota : MATARAM
No. Telp/ Hp : 087865300548
E- Mail : m.alifikri3164@gmail.com
No . Rekening : 0222203568227
Pendidikan : D3
Agama : ISLAM
10.T.M.T Cpns & Pns : 01-03-1992 dan 01-11-1993
q. Gaji Pokok : 3.941.400,-
r. Besar Penghasilan :
14. Jabatan Struktur/ Fungsional : FUNGSIONAL AUDITOR PENYELIA

1. BAIQ YETI HELEN,SH SAKRA 12-11-1964 16-07-1995 IBU RUMAH TANGGA ISTRI
2. ANNISA AMALIA MATARAM 25-06-2003 SMA AK

H. ILHAM, S.Pd, M.Pd MUHAMMAD ALI FIKRI,A.Md

NIP. 196512311988031240 NIP.196412311992031187
Keterangan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA: Anak Angkat

KP4 Baru Jfa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KP4 Baru Jfa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : INSPEKTORAT KABUPATEN LOMBOK BARAT

Tanggal Pekerjaan/ Ket

Mengetahui, Gerung, Januari 2021

H. ILHAM, S.Pd, M.Pd GUMAY RIZQI TRIFIARNO, S.Pd

NAMA INSTANSI : INSPEKTORAT KABUPATEN LOMBOK BARAT

Tanggal Pekerjaan/ Ket

Mengetahui, Gerung, Januari 2021

H. ILHAM, S.Pd, M.Pd RAMANG AULIA MURSIDI,SH

NAMA INSTANSI : INSPEKTORAT KABUPATEN LOMBOK BARAT

Tanggal Pekerjaan/ Ket

Mengetahui, Gerung, Januari 2021

H. ILHAM, S.Pd, M.Pd I MADE GILANG SUKMA NUGRAHA,ST

NAMA INSTANSI : INSPEKTORAT KABUPATEN LOMBOK BARAT

Tanggal Pekerjaan/ Ket

Mengetahui, Gerung, Januari 2021

H. ILHAM, S.Pd, M.Pd ASRO’ NUR ASTUTI,SE

NAMA INSTANSI : INSPEKTORAT KABUPATEN LOMBOK BARAT

Tanggal Pekerjaan/ Ket

Mengetahui, Gerung, Januari 2021

H. ILHAM, S.Pd, M.Pd NURUL HIDAYATI,ST

NAMA INSTANSI : INSPEKTORAT KABUPATEN LOMBOK BARAT

Tanggal Pekerjaan/ Ket

Mengetahui, Gerung, Januari 2021

H. ILHAM, S.Pd, M.Pd BAIQ RIFFA FATHINI,SE.,M.Ak

NAMA INSTANSI : INSPEKTORAT KABUPATEN LOMBOK BARAT

Tanggal Pekerjaan/ Ket

Mengetahui, Gerung, Januari 2021

H. ILHAM, S.Pd, M.Pd YUNIAR SYAMSU FIFTIA,SE

NAMA INSTANSI : INSPEKTORAT KABUPATEN LOMBOK BARAT

Tanggal Pekerjaan/ Ket

Mengetahui, Gerung, Januari 2021

H. ILHAM, S.Pd, M.Pd ENNY PURWATI,SH

NAMA INSTANSI : INSPEKTORAT KABUPATEN LOMBOK BARAT

Tanggal Pekerjaan/ Ket

Mengetahui, Gerung, Januari 2021

H. ILHAM, S.Pd, M.Pd AHMAD HUZAINI,SE.,M.Ak

NAMA INSTANSI : INSPEKTORAT KABUPATEN LOMBOK BARAT

Tanggal Pekerjaan/ Ket

Mengetahui, Gerung, Januari 2021

H. ILHAM, S.Pd, M.Pd LALU ADY ATMA WIJAYA,SE

NAMA INSTANSI : INSPEKTORAT KABUPATEN LOMBOK BARAT

Tanggal Pekerjaan/ Ket

Mengetahui, Gerung, Januari 2021

H. ILHAM, S.Pd, M.Pd KAIDANINGSIH,SE

NAMA INSTANSI : INSPEKTORAT KABUPATEN LOMBOK BARAT

Tanggal Pekerjaan/ Ket

Mengetahui, Gerung, Januari 2021

H. ILHAM, S.Pd, M.Pd ANI APRIANI,SE

Tanggal Pekerjaan/ Ket

Mengetahui, Gerung, Januari 2021

H. ILHAM, S.Pd, M.Pd MEGA ERNA ISNAWATI,SIP

NAMA INSTANSI : INSPEKTORAT KABUPATEN LOMBOK BARAT

Tanggal Pekerjaan/ Ket

Mengetahui, Gerung, Januari 2021

H. ILHAM, S.Pd, M.Pd INDAH BUDHI LESTARI,SE

NAMA INSTANSI : INSPEKTORAT KABUPATEN LOMBOK BARAT

Tanggal Pekerjaan/ Ket

Mengetahui, Gerung, Desember 2021

HADEMAN, SH., MH. Ir. I GST GEDE NGURAH PATRIOTTIKA KUSUMA

NAMA INSTANSI : INSPEKTORAT KABUPATEN LOMBOK BARAT

Tanggal Pekerjaan/ Ket