SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN LAMONGAN

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. KH. A Dahlan No. 73 Lamongan
INSTANSI INDUK *) : PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN LAMONGAN

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : SUNARYANI, S.Pd
2. NIP : 199603061989022004
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda /IV/c
4. T.m.t Golongan Ruang : 01-10-2022
5. Tempat/Tanggal Lahir : Nganjuk, 06-03-1966
6. Jenis Kelamin **) : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam/Indonesia
8. Alamat Lengkap : Karangasem
RT/RW : 2/4
Nomor Tlp/Hp : 085755567480
Desa /Kelurahan : Karangsambigaleh
Kecamatan : Sugio
Kabupaten : Lamongan
9. No N.P.W.P : 48.095.086.4.645.000
10. T.M.T Capeg : 01-02-1989
11. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb.I / PNSP dan II / PNSP dpk.I /
PNS dpk.II / PNSD.I / PNSP I dpb. II / PNSD dpk. II / PNSD II / PNS dpd.
inst
lain (swasta) PNS dpk .inst (swasta) PNSD dpb Pusat/ PNSD dpk. Pusat.
12. Status Kepegawaian : Capeg / Peg. Tetap/ MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg. Scorsing Cuti
luar tanggungan Negara(PerusahaanDaerah)/Peg.Sementara (Perusahaan Daerah) /
Peg.Bulanan (Pens.Peg.Negeri dpk. jabatan semula
13. Di Gaji menurut (PP/SK) : PP. NO 15 TAHUN 2019 G Pokok Rp.
14. Besar Penghasilan : Rp. 5.105.300,-
15. Jabatan Struktural / fungsi : -
16. Jumlah keluarga tetanggung : -
17. S.K Terakhir yang dimiliki : S1
18. Masa Kerja Golongan : 28 Tahun 8 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 28 Tahun 8 Bulan
19. Nama Lembaga : TK “ TUNAS MEKAR “
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Lamongan, 29 Desember 2022

Mengetahui/ Menyetujui
An. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Lamongan Pegawai yang bersangkutan
Sekretaris,
Ub
Kepala Sub Bagian Keuangan

(AZIZ TABAH, SE.) ( SUNARYANI, S.Pd )

Penata Tk. I NIP. 199603061989022004
NIP. 19660712 198903 1 007

Catatan :
*) Insansi induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs, mendapat pembiaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
**) coret yang tidak perlu.
dpp. I/II diperbantukan pada daerah TH. I/II
dpp. I/II dipekerjakan pada daerah TH. I/II
dpp. = diperbantukan ; dpk = dipekerjakan