Anda di halaman 1dari 9

Form Model D.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Instansi : Dinas Pertanian Kabupaten Klungkung


Alamat lengkap Instansi : Jalan Gajah Mada No. 50 Semarapura
Instansi Induk*) : Pemerintah Kabupaten Klungkung
Bendahara / Pembuat Daftar Gaji : I Wayan Puja

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Ni Luh Putu Hermayuni S.P.
2. NIP. : 19850531 201001 2 031
3. Pangkat / Golongan (ruang) : Penata Muda TK I/ III/b
4. Tmt. Golongan (ruang) : 1 Oktober 2014
5. Tempat / Tanggal lahir : Karangasem / 31 Mei 1985
6. Jenis Kelamin **) : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Hindu / Indonesia
8. Alamat lengkap :
RT / RW (RK) :-
Desa (Kelurahan) : Pertima
Kecamatan : Karangasem
Kabupaten / Kotamadya : Karangasem
9. TMT. Capeg. : 1 Januari 2010
10. Jenis Kepegawaian**) : PNSD II
11. Status Kepegawaian**) : Pegawai Tetap
12. Golongan Gaji (PP/SK) : Nomor. 30 Tahun 2015 G. Pokok Rp. 2.810.200
14. Besarnya penghasilan : Rp.3.583.000
15. Jabatan Struktural/Fungs. : Penyuluh Pertanian Pertama
16. Jumlah Keluarga tertanggung : 2 orang
17. S.K Terakhir yang dimiliki : Kenaikan Pangkat/ No. 823.3/00336/X/BKD
18. Masa kerja golongan : 07 Tahun; 11 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 07 Tahun; 11 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan Semarapura, 29 Desember 2017


Kepala Dinas Pertanian Pegawai yang bersangkutan
Kabupaten Klungkung

( Drh.Ida Bagus Juanida) ( Ni Luh Putu Hermayuni, S.P. )


NIP. 19660603 199903 1 007 NIP. 19850531 201001 2 031

Catatan ;
*) Instansi Induk adalah : instansi asal dan dari mana pegawai ybs, mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak
Langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb.I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/ I
- dpk. I/II diperkerjakan pada daerah Tk. I/II
- dpb. = diperbantukan; dpk. = dipekerjakan
Form Model D.K

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Instansi : Dinas Pertanian Kabupaten Klungkung


Alamat lengkap Instansi : Jalan Gajah Mada No. 50 Semarapura
Instansi Induk*) : Pemerintah Kabupaten Klungkung
Bendahara / Pembuat Daftar Gaji : I Wayan Puja
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Ni Komang Darmayanti, S. Pt
2. NIP. : 19751223 201001 2 012
3. Pangkat / Golongan (ruang) : Penata / III/c
4. Tmt. Golongan (ruang) : 1 Oktober 2014
5. Tempat / Tanggal lahir : Klungkung / 23 Desember 1975
6. Jenis Kelamin **) : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Hindu / Indonesia
8. Alamat lengkap :
RT / RW (RK) :-
Desa (Kelurahan) : Tihingan
Kecamatan : Banjarangkan
Kabupaten / Kotamadya : Klungkung
9. TMT. Capeg. : 1 Januari 2010
10. Jenis Kepegawaian**) : PNSD II
11. Status Kepegawaian**) : Pegawai Tetap
12. Golongan Gaji (PP/SK) : Nomor. 30 Tahun 2015 G. Pokok Rp. 2.810.200
13. Besarnya penghasilan : Rp.4.126.000
14. Jabatan Struktural/Fungs. : Penyuluh Pertanian Pertama
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 1 + 3 Orang = 4 Orang
16. S.K Terakhir yang dimiliki : Kenaikan/ No. 823.3/0130/X/BKPSDM
17. Masa kerja golongan : 07 Tahun; 11 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 07 Tahun; 11 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan Semarapura, 29 Desember 2017


Kepala Dinas Pertanian Pegawai yang bersangkutan
Kabupaten Klungkung

( Drh.Ida Bagus Juanida) ( Ni Komang Darmayanti,S.Pt )


NIP. 19660603 199903 1 007 NIP. 19751223 201001 2 012

Catatan ;
*) Instansi Induk adalah : instansi asal dan dari mana pegawai ybs, mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak
Langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb.I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/ I
- dpk. I/II diperkerjakan pada daerah Tk. I/II
- dpb. = diperbantukan; dpk. = dipekerjakan
Form Model D.K

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Instansi : Dinas Pertanian Kabupaten Klungkung


Alamat lengkap Instansi : Jalan Gajah Mada No. 50 Semarapura
Instansi Induk*) : Pemerintah Kabupaten Klungkung
Bendahara / Pembuat Daftar Gaji : I Wayan Puja
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Ir.I Ketut Januarsa
2. NIP. : 19620112 200604 1 004
3. Pangkat / Golongan (ruang) : Penata Tingkat I / III/d
4. Tmt. Golongan (ruang) : 01 Oktober 2016
5. Tempat / Tanggal lahir : Klungkung / 12 Januari 1962
6. Jenis Kelamin **) : Pria
7. Agama / Kebangsaan : Hindu / Indonesia
8. Alamat lengkap :
RT / RW (RK) :-
Desa (Kelurahan) : Banjarangkan
Kecamatan : Klungkung
Kabupaten / Kotamadya : Klungkung
9. TMT. Capeg. : 1 April 2006
10. Jenis Kepegawaian**) : PNSD II
11. Status Kepegawaian**) : Pegawai Tetap
12. Golongan Gaji (PP/SK) : Nomor. 30 Tahun 2015 G. Pokok Rp.4.035.800
13. Besarnya penghasilan : Rp.5.383.500
14. Jabatan Struktural/Fungs. : Penyuluh Pertanian Muda
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 2
16. S.K Terakhir yang dimiliki : Kenaikan / No. 823.3/0272/X/BKD
17. Masa kerja golongan : 23 Tahun; 09 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 23 Tahun; 09 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan Semarapura, 29 Desember 2017


Kepala Dinas Pertanian Pegawai yang bersangkutan
Kabupaten Klungkung

( Drh.Ida Bagus Juanida) ( Ir.I Ketut Januarsa )


NIP. 19660603 199903 1 007 NIP. 19620112 200604 1 004

Catatan ;
*) Instansi Induk adalah : instansi asal dan dari mana pegawai ybs, mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak
Langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb.I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/ I
- dpk. I/II diperkerjakan pada daerah Tk. I/II
- dpb. = diperbantukan; dpk. = dipekerjakan
Form Model D.K

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Instansi : Dinas Pertanian Kabupaten Klungkung


Alamat lengkap Instansi : Jalan Gajah Mada No. 50 Semarapura
Instansi Induk*) : Pemerintah Kabupaten Klungkung
Bendahara / Pembuat Daftar Gaji : I Wayan Puja

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Ni Putu Wulan Tristiana S.P.
2. NIP. : 19820308 201001 2 023
3. Pangkat / Golongan (ruang) : Penata / III/c
4. Tmt. Golongan (ruang) : 1 April 2014
5. Tempat / Tanggal lahir : Denpasar / 08 Maret 1982
6. Jenis Kelamin **) : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Hindu / Indonesia
8. Alamat lengkap :
RT / RW (RK) :-
Desa (Kelurahan) : Sulanyah
Kecamatan : Seririt
Kabupaten / Kotamadya : Singaraja
9. TMT. Capeg. : 1 Januari 2010
10. Jenis Kepegawaian**) : PNSD II
11. Status Kepegawaian**) : Pegawai Tetap
12. Golongan Gaji (PP/SK) : No. 30 Tahun 2015 G. Pokok Rp. 2.929.100
13. Besarnya penghasilan : Rp.4.248.000
14. Jabatan Struktural/Fungs. : Penyuluh Pertanian Muda
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 1 + 2 Orang
16. S.K Terakhir yang dimiliki : Kenaikan Gaji Pangkat No. 823.3/0432/IV/BKD
17. Masa kerja golongan : 07 Tahun; 11 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 07 Tahun; 11 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan Semarapura, 29 Desember 2017


Kepala Dinas Pertanian Pegawai yang bersangkutan
Kabupaten Klungkung

( Drh.Ida Bagus Juanida) ( Ni Putu Wulan Tristiana, S.P. )


NIP. 19660603 199903 1 007 NIP. 19820308 201001 2 023

Catatan ;
*) Instansi Induk adalah : instansi asal dan dari mana pegawai ybs, mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak
Langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb.I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/ I
- dpk. I/II diperkerjakan pada daerah Tk. I/II
- dpb. = diperbantukan; dpk. = dipekerjakan
Form Model D.K

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Instansi : Dinas Pertanian Kabupaten Klungkung


Alamat lengkap Instansi : Jalan Gajah Mada No. 50 Telp. (0366) 21242 Semarapura
Instansi Induk*) : Pemerintah Kabupaten Klungkung
Bendahara / Pembuat Daftar Gaji : I Wayan Puja
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Pande Wayan Adi Suartama, STP
2. NIP. : 19781129 201001 1 009
3. Pangkat / Golongan (ruang) : Penata / III/c
4. Tmt. Golongan (ruang) : 1 Oktober 2014
5. Tempat / Tanggal lahir : Karangasem / 29-11-1978
6. Jenis Kelamin **) : Laki-laki
7. Agama / Kebangsaan : Hindu / Indonesia
8. Alamat lengkap :
RT / RW (RK) :-
Desa (Kelurahan) : Budakeling
Kecamatan : Bebandem
Kabupaten / Kotamadya : Karangasem
9. TMT. Capeg. : 1 Januari 2010
10. Jenis Kepegawaian**) : PNSD II
11. Status Kepegawaian**) : Pegawai Tetap
12. Golongan Gaji (PP/SK) : Nomor. 30 Tahun 2015 G. Pokok Rp. 2.810.200
13. Besarnya penghasilan : Rp.4.126.000
14. Jabatan Struktural/Fungs. : Penyuluh Pertanian Pertama
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 3 Orang
16. S.K Terakhir yang dimiliki : Kenaikan / No. 823.3/0101/X/BKPSDM
17. Masa kerja golongan : 07 Tahun; 11 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 07 Tahun; 11 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan Semarapura, 29 Desember 2017


Kepala Dinas Pertanian Pegawai yang bersangkutan
Kabupaten Klungkung

( Drh.Ida Bagus Juanida) ( Pande Wayan Adi Suartama,S.TP. )


NIP. 19660603 199903 1 007 NIP. 19781129 201001 1 009

Catatan ;
*) Instansi Induk adalah : instansi asal dan dari mana pegawai ybs, mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak
Langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb.I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/ I
- dpk. I/II diperkerjakan pada daerah Tk. I/II
- dpb. = diperbantukan; dpk. = dipekerjakan
Form Model D.K

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Instansi : Kantor Ketahanan Pangan dan Penyuluhan


Alamat lengkap Instansi : Jalan Gajah Mada No. 50 Telp. (0366) 21242 Semarapura
Instansi Induk*) : Pemerintah Daerah Kabupaten Klungkung
Bendahara / Pembuat Daftar Gaji : Bendahara Kantor Ketahanan Pangan dan Penyuluhan Kabupaten
Klungkung

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : I Made Janten,A.Md
2. NIP. : 19561231 198101 1 098
3. Pangkat / Golongan (ruang) : Penata / III/c
4. Tmt. Golongan (ruang) : 1 Oktober 2010
5. Tempat / Tanggal lahir : Negari / 31-12-1956
6. Jenis Kelamin **) : Laki-laki
7. Agama / Kebangsaan : Hindu / Indonesia
8. Alamat lengkap :
RT / RW (RK) :-
Desa (Kelurahan) : Negari
Kecamatan : Banjarangkan
Kabupaten / Kotamadya : Klungkung
9. TMT. Capeg. : 1 Januari 1981
10. Jenis Kepegawaian**) : PNSD II
11. Status Kepegawaian**) : Pegawai Tetap
12. Nomor NPWP : 47.342.558.5.903.000
13. Golongan Gaji (PP/SK) : PP Nomor. 30 Tahun 2015 G. Pokok Rp. 4.568.800
14. Besarnya penghasilan : Rp.5.441.000
15. Jabatan Struktural/Fungs. : Penyuluh Pertanian Pertama
16. Jumlah Keluarga tertanggung : 1 Orang
17. S.K Terakhir yang dimiliki : Kenaikan Gaji Berkala No. 822.3/349/BKD
18. Masa kerja golongan : 30 Tahun; 00 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 33 Tahun; 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan Semarapura, 30 Desember 2016


Kepala Kantor Ketahanan Pangan Pegawai yang bersangkutan
dan penyuluhan Kabupaten Klungkung

( Drh.Ida Bagus Juanida) ( I Made Janten,A.Md )


NIP. 19660603 199903 1 007 NIP. 19561231 198101 1 098

Catatan ;
*) Instansi Induk adalah : instansi asal dan dari mana pegawai ybs, mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak
Langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb.I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/ I
- dpk. I/II diperkerjakan pada daerah Tk. I/II
- dpb. = diperbantukan; dpk. = dipekerjakan

Form Model D.K


Form Model D.K

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Instansi : Kantor Ketahanan Pangan dan Penyuluhan


Alamat lengkap Instansi : Jalan Gajah Mada No. 50 Telp. (0366) 21242 Semarapura
Instansi Induk*) : Pemerintah Daerah Kabupaten Klungkung
Bendahara / Pembuat Daftar Gaji : Bendahara Kantor Ketahanan Pangan dan Penyuluhan Kabupaten
Klungkung

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Wayan Wenten
2. NIP. : 19591231 198102 1 045
3. Pangkat / Golongan (ruang) : Penata (III/c)
4. Tmt. Golongan (ruang) : 1 Oktober 2006
5. Tempat / Tanggal lahir : Karangasem, 31 Desember 1959
6. Jenis Kelamin **) : Laki-laki
7. Agama / Kebangsaan : Hindu / Indonesia
8. Alamat lengkap :
RT / RW (RK) :-
Desa (Kelurahan) : Takmung
Kecamatan : Banjarangkan
Kabupaten / Kotamadya : Klungkung
9. TMT. Capeg. : 1 Pebruari 1981
10. Jenis Kepegawaian**) : PNSD II
11. Status Kepegawaian**) : Pegawai Tetap
12. Nomor NPWP : 47.303.759.6-903.000
13. Golongan Gaji (PP/SK) : PP No. 30 Tahun 2015 G. Pokok Rp. 4.821.630
14. Besarnya penghasilan : Rp.5.257.400
15. Jabatan Struktural/Fungs. : Penyuluh Pertanian Penyelia
16. Jumlah Keluarga tertanggung : 1
17. S.K Terakhir yang dimiliki : Kenaikan Gaji Berkala
18. Masa kerja golongan : 22 Tahun; 00 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 37 Tahun; 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan Semarapura, 31 Desember 2015


Kepala Kantor Ketahanan Pangan Pegawai yang bersangkutan
dan penyuluhan Kabupaten Klungkung

( Drh.Ida Bagus Juanida) ( Wayan Wenten )


NIP. 19660603 199903 1 007 NIP. 19591231 198102 1 045.

Catatan ;
*) Instansi Induk adalah : instansi asal dan dari mana pegawai ybs, mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak
Langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb.I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/ I
- dpk. I/II diperkerjakan pada daerah Tk. I/II
- dpb. = diperbantukan; dpk. = dipekerjakan
Form Model D.K

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Instansi : Kantor Ketahanan Pangan dan Penyuluhan


Alamat lengkap Instansi : Jalan Gajah Mada No. 50 Telp. (0366) 21242 Semarapura
Instansi Induk*) : Pemerintah Daerah Kabupaten Klungkung
Bendahara / Pembuat Daftar Gaji : Bendahara Kantor Ketahanan Pangan dan Penyuluhan Kabupaten
Klungkung

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Anak Agung Nyoman Semarabawa
2. NIP. : 19621231 198603 1 307
3. Pangkat / Golongan (ruang) : Penata Tk I/IIId
4. Tmt. Golongan (ruang) : 1 Oktober 2010
5. Tempat / Tanggal lahir : Bangli, 31 Desember 1962
6. Jenis Kelamin **) : Laki-laki
7. Agama / Kebangsaan : Hindu / Indonesia
8. Alamat lengkap :
RT / RW (RK) :-
Desa (Kelurahan) : Susut
Kecamatan : Susut
Kabupaten / Kotamadya : Bangli
9. TMT. Capeg. : 1 Maret 1986
10. Jenis Kepegawaian**) : PNSD II
11. Status Kepegawaian**) : Pegawai Tetap
12. Nomor NPWP :
12. Golongan Gaji (PP/SK) : PP Nomor. 30 Tahun 2015 G. Pokok Rp. 4.294.000
13. Besarnya penghasilan : Rp.5.468.400
14. Jabatan Struktural/Fungs. : Penyuluh Pertanian Penyelia
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 2 Orang
16. S.K Terakhir yang dimiliki : Kenaikan Gaji Berkala No. 822.3/1122/BKD
17. Masa kerja golongan : 06 Tahun; 02 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 28 Tahun; 07 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan Semarapura, 30 Desember 2016


Kepala Kantor Ketahanan Pangan Pegawai yang bersangkutan
dan penyuluhan Kabupaten Klungkung

( Drh.Ida Bagus Juanida) ( A.A Ny.Semarabawa )


NIP. 19660603 199903 1 007 NIP. 19621231 198603 1 307.

Catatan ;
*) Instansi Induk adalah : instansi asal dan dari mana pegawai ybs, mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak
Langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb.I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/ I
- dpk. I/II diperkerjakan pada daerah Tk. I/II
- dpb. = diperbantukan; dpk. = dipekerjakan

Anda mungkin juga menyukai