SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Ni Luh Putu Hermayuni S.P.
2. NIP. : 19850531 201001 2 031
3. Pangkat / Golongan (ruang) : Penata Muda TK I/ III/b
4. Tmt. Golongan (ruang) : 1 Oktober 2014
5. Tempat / Tanggal lahir : Karangasem / 31 Mei 1985
6. Jenis Kelamin **) : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Hindu / Indonesia
8. Alamat lengkap :
RT / RW (RK) :-
Desa (Kelurahan) : Pertima
Kecamatan : Karangasem
Kabupaten / Kotamadya : Karangasem
9. TMT. Capeg. : 1 Januari 2010
10. Jenis Kepegawaian**) : PNSD II
11. Status Kepegawaian**) : Pegawai Tetap
12. Golongan Gaji (PP/SK) : Nomor. 30 Tahun 2015 G. Pokok Rp. 2.810.200
14. Besarnya penghasilan : Rp.3.583.000
15. Jabatan Struktural/Fungs. : Penyuluh Pertanian Pertama
16. Jumlah Keluarga tertanggung : 2 orang
17. S.K Terakhir yang dimiliki : Kenaikan Pangkat/ No. 823.3/00336/X/BKD
18. Masa kerja golongan : 07 Tahun; 11 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 07 Tahun; 11 Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.
Catatan ;
*) Instansi Induk adalah : instansi asal dan dari mana pegawai ybs, mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak
Langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb.I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/ I
- dpk. I/II diperkerjakan pada daerah Tk. I/II
- dpb. = diperbantukan; dpk. = dipekerjakan
Form Model D.K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.
Catatan ;
*) Instansi Induk adalah : instansi asal dan dari mana pegawai ybs, mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak
Langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb.I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/ I
- dpk. I/II diperkerjakan pada daerah Tk. I/II
- dpb. = diperbantukan; dpk. = dipekerjakan
Form Model D.K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.
Catatan ;
*) Instansi Induk adalah : instansi asal dan dari mana pegawai ybs, mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak
Langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb.I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/ I
- dpk. I/II diperkerjakan pada daerah Tk. I/II
- dpb. = diperbantukan; dpk. = dipekerjakan
Form Model D.K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Ni Putu Wulan Tristiana S.P.
2. NIP. : 19820308 201001 2 023
3. Pangkat / Golongan (ruang) : Penata / III/c
4. Tmt. Golongan (ruang) : 1 April 2014
5. Tempat / Tanggal lahir : Denpasar / 08 Maret 1982
6. Jenis Kelamin **) : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Hindu / Indonesia
8. Alamat lengkap :
RT / RW (RK) :-
Desa (Kelurahan) : Sulanyah
Kecamatan : Seririt
Kabupaten / Kotamadya : Singaraja
9. TMT. Capeg. : 1 Januari 2010
10. Jenis Kepegawaian**) : PNSD II
11. Status Kepegawaian**) : Pegawai Tetap
12. Golongan Gaji (PP/SK) : No. 30 Tahun 2015 G. Pokok Rp. 2.929.100
13. Besarnya penghasilan : Rp.4.248.000
14. Jabatan Struktural/Fungs. : Penyuluh Pertanian Muda
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 1 + 2 Orang
16. S.K Terakhir yang dimiliki : Kenaikan Gaji Pangkat No. 823.3/0432/IV/BKD
17. Masa kerja golongan : 07 Tahun; 11 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 07 Tahun; 11 Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.
Catatan ;
*) Instansi Induk adalah : instansi asal dan dari mana pegawai ybs, mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak
Langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb.I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/ I
- dpk. I/II diperkerjakan pada daerah Tk. I/II
- dpb. = diperbantukan; dpk. = dipekerjakan
Form Model D.K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.
Catatan ;
*) Instansi Induk adalah : instansi asal dan dari mana pegawai ybs, mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak
Langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb.I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/ I
- dpk. I/II diperkerjakan pada daerah Tk. I/II
- dpb. = diperbantukan; dpk. = dipekerjakan
Form Model D.K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : I Made Janten,A.Md
2. NIP. : 19561231 198101 1 098
3. Pangkat / Golongan (ruang) : Penata / III/c
4. Tmt. Golongan (ruang) : 1 Oktober 2010
5. Tempat / Tanggal lahir : Negari / 31-12-1956
6. Jenis Kelamin **) : Laki-laki
7. Agama / Kebangsaan : Hindu / Indonesia
8. Alamat lengkap :
RT / RW (RK) :-
Desa (Kelurahan) : Negari
Kecamatan : Banjarangkan
Kabupaten / Kotamadya : Klungkung
9. TMT. Capeg. : 1 Januari 1981
10. Jenis Kepegawaian**) : PNSD II
11. Status Kepegawaian**) : Pegawai Tetap
12. Nomor NPWP : 47.342.558.5.903.000
13. Golongan Gaji (PP/SK) : PP Nomor. 30 Tahun 2015 G. Pokok Rp. 4.568.800
14. Besarnya penghasilan : Rp.5.441.000
15. Jabatan Struktural/Fungs. : Penyuluh Pertanian Pertama
16. Jumlah Keluarga tertanggung : 1 Orang
17. S.K Terakhir yang dimiliki : Kenaikan Gaji Berkala No. 822.3/349/BKD
18. Masa kerja golongan : 30 Tahun; 00 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 33 Tahun; 00 Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.
Catatan ;
*) Instansi Induk adalah : instansi asal dan dari mana pegawai ybs, mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak
Langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb.I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/ I
- dpk. I/II diperkerjakan pada daerah Tk. I/II
- dpb. = diperbantukan; dpk. = dipekerjakan
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Wayan Wenten
2. NIP. : 19591231 198102 1 045
3. Pangkat / Golongan (ruang) : Penata (III/c)
4. Tmt. Golongan (ruang) : 1 Oktober 2006
5. Tempat / Tanggal lahir : Karangasem, 31 Desember 1959
6. Jenis Kelamin **) : Laki-laki
7. Agama / Kebangsaan : Hindu / Indonesia
8. Alamat lengkap :
RT / RW (RK) :-
Desa (Kelurahan) : Takmung
Kecamatan : Banjarangkan
Kabupaten / Kotamadya : Klungkung
9. TMT. Capeg. : 1 Pebruari 1981
10. Jenis Kepegawaian**) : PNSD II
11. Status Kepegawaian**) : Pegawai Tetap
12. Nomor NPWP : 47.303.759.6-903.000
13. Golongan Gaji (PP/SK) : PP No. 30 Tahun 2015 G. Pokok Rp. 4.821.630
14. Besarnya penghasilan : Rp.5.257.400
15. Jabatan Struktural/Fungs. : Penyuluh Pertanian Penyelia
16. Jumlah Keluarga tertanggung : 1
17. S.K Terakhir yang dimiliki : Kenaikan Gaji Berkala
18. Masa kerja golongan : 22 Tahun; 00 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 37 Tahun; 00 Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.
Catatan ;
*) Instansi Induk adalah : instansi asal dan dari mana pegawai ybs, mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak
Langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb.I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/ I
- dpk. I/II diperkerjakan pada daerah Tk. I/II
- dpb. = diperbantukan; dpk. = dipekerjakan
Form Model D.K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Anak Agung Nyoman Semarabawa
2. NIP. : 19621231 198603 1 307
3. Pangkat / Golongan (ruang) : Penata Tk I/IIId
4. Tmt. Golongan (ruang) : 1 Oktober 2010
5. Tempat / Tanggal lahir : Bangli, 31 Desember 1962
6. Jenis Kelamin **) : Laki-laki
7. Agama / Kebangsaan : Hindu / Indonesia
8. Alamat lengkap :
RT / RW (RK) :-
Desa (Kelurahan) : Susut
Kecamatan : Susut
Kabupaten / Kotamadya : Bangli
9. TMT. Capeg. : 1 Maret 1986
10. Jenis Kepegawaian**) : PNSD II
11. Status Kepegawaian**) : Pegawai Tetap
12. Nomor NPWP :
12. Golongan Gaji (PP/SK) : PP Nomor. 30 Tahun 2015 G. Pokok Rp. 4.294.000
13. Besarnya penghasilan : Rp.5.468.400
14. Jabatan Struktural/Fungs. : Penyuluh Pertanian Penyelia
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 2 Orang
16. S.K Terakhir yang dimiliki : Kenaikan Gaji Berkala No. 822.3/1122/BKD
17. Masa kerja golongan : 06 Tahun; 02 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 28 Tahun; 07 Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.
Catatan ;
*) Instansi Induk adalah : instansi asal dan dari mana pegawai ybs, mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak
Langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb.I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/ I
- dpk. I/II diperkerjakan pada daerah Tk. I/II
- dpb. = diperbantukan; dpk. = dipekerjakan