Form model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KOTA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL.Ir. H. JUANDA No.66 PASURUAN

INSTANSI INDUK*) : PEMERINTAH KOTA PASURUAN

BENDAHARAWAN/PEMBUAT D.GAJI : DINAS KESEHATAN KOTA PASURUAN

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : RATNA AGUSTININGSIH, A.Md.Keb
2. N . I .PPPK : 19820808 202221 2 001
3. Pangkat/Golongan (ruang) : VII
4. T.m.t.Golongan (ruang ) : 01 Januari 2022
5. Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan, 08 Agustus 1982
6. Jenis Kelamin** : Perempuan

7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia

8. Alamat lengkap : Jl. Hasanudin Gg.13 Blok Apel
RT / RW : 03 / 02
Kelurahan : Karanganyar
Kecamatan : Panggungrejo
Kota : Pasuruan
9. T.M.T.Capeg : 01 Januari 2022
10. Jenis Kepegawaian**) : PPPK
11. Status Kepegawaian **) : Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja.
12. Digaji menurut(PP/SK) : PP. No.98 Tahun 2020 G.Pokok Rp. 2.647.200,-
13. Besanya Penghasilan : Rp. 2.785.400,-
14. Jabatan Strukturil/Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga tertanggung : -
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : SK Pengangkatan Pegawai Pemerintah Dengan
Perjanjian Kerja
(PPPK) No. 813/7267/423.202/SK/2021
17. Masa kerja golongan : 03 Tahun 00 bulan
Masa kerja keseluruhan : 04 Tahun 00 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan Pasuruan, 4 Januari 2023

a.n. Kepala Dinas Kesehatan Kota Pasuruan Pegawai yang bersangkutan.
Sekretaris

RACHMIKA PENTI PRIHATI, S.Kom, MM RATNA AGUSTININGSIH, A.Md.Keb

Pembina TK.I NIP. 19820808 202221 2 001
 Nip. 19690908 199901 2 001

Catatan :
*) Instansi Induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs.mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu.
• dpb.I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/II
• dpk.I/II diperkerjakan pada daerah Tk.I/II
• dpb. =diperbantukan ; dpk = dipekerjakan.