Form Model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA SKPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KENDAL

ALAMAT LENGKAP : JL. WALUYO NO. 10 KENDAL

INSTANSI INDUK : PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KENDAL

BENDAHARA PEMBANTU GAJI : ADHY SULARNO
DATA PEGAWAI
1 Nama Lengkap : IMAM MUSTAJIB
2 N I P / NPWPD : 19820305 200801 1 009/ 267425601513000
3 Pangkat / Golongan / Ruang : PENATA MUDA / III a
4 TMT Golongan / Ruang : '01 OKTOBER 2018
5 Tempat, Tanggal Lahir : KENDAL,O5 MARET 1982
6 Jenis Kelamin : Laki-laki / Wanita *)
7 Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8 Alamat Lengkap : KEBONDALEM
RT. 24 RW. 06
Desa / Kelurahan KEBONDALEM
Kecamatan KENDAL KOTA
Kabupaten / Kota *) KENDAL
9 TMT CPNS : 01 JANUARI 2008
10 Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb / PNS dpk / PNSD /
PNSD dpb / PNSD dpk / PNS dpb instansi lain (swasta) / PNS
dpb instansi lain (swasta) / PNS dpb Pusat / PNS dpk Pusat *)
11 Status Kepegawaian : Capeg / Pegawai Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg.Seorising /
Cuti Luar Tanggungan Negara / Peg.Bulanan ( Pens. Peg. Negeri
dpk Jabatan Semula )
12 Digaji Menurut : PP No. 38 Tahun 2015 Gaji Pokok Rp. 2.868.700,-
13 Besarnya Penghasilan Bruto : Rp. 3.894.041,-
14 Jabatan Struktural / Fungsional *) : -
15 Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 ( tiga ) orang
16 SK Terakhir Yang Dimiliki : KP
17 Masa Kerja Golongan : 11 tahun 05 bulan
18 Masa Kerja Keseluruhan : 17 tahun 05 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya -
terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan : Kendal , Januari 2020

PLT.KEPALA DINAS KESEHATAN Pegawai Yang Bersangkutan
KABUPATEN KENDAL

Drs.FERINANDO RAD BONAY IMAM MUSTAJIB

NIP. 19730223 199302 1 001 NIP. 19820305 200801 1 009
 Form Model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA SKPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KENDAL

ALAMAT LENGKAP : JL. WALUYO NO. 10 KENDAL

INSTANSI INDUK : PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KENDAL

BENDAHARA PEMBANTU GAJI : ADHY SULARNO
DATA PEGAWAI
1 Nama Lengkap : ERVINA QOMARIAH ANIS
2 N I P / NPWPD : 19830531 201001 2 018/ 349381624507000
3 Pangkat / Golongan / Ruang : PENATA MUDA / III a
4 TMT Golongan / Ruang : '01 APRIL 2018
5 Tempat, Tanggal Lahir : PATI,31 MEI 1983
6 Jenis Kelamin : Laki-laki / Wanita *)
7 Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8 Alamat Lengkap : PERUM GRIYA NIRWANA 2 TUNGGULREJO
RT. 01 RW. 02
Desa / Kelurahan TUNGGULREJO
Kecamatan KENDAL KOTA
Kabupaten / Kota *) KENDAL
9 TMT CPNS : 01 APRIL 2010
10 Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb / PNS dpk / PNSD /
PNSD dpb / PNSD dpk / PNS dpb instansi lain (swasta) / PNS
dpb instansi lain (swasta) / PNS dpb Pusat / PNS dpk Pusat *)
11 Status Kepegawaian : Capeg / Pegawai Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg.Seorising /
Cuti Luar Tanggungan Negara / Peg.Bulanan ( Pens. Peg. Negeri
dpk Jabatan Semula )
12 Digaji Menurut : PP No. 38 Tahun 2015 Gaji Pokok Rp. 2.696.200,-
13 Besarnya Penghasilan Bruto : Rp. 3.894.041,-
14 Jabatan Struktural / Fungsional *) : -
15 Jumlah Keluarga Tertanggung : 2( dua ) orang
16 SK Terakhir Yang Dimiliki : KP
17 Masa Kerja Golongan : 06 tahun 03 bulan
18 Masa Kerja Keseluruhan : 09 tahun 0 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya -
terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan : Kendal , Januari 2020

PLT.KEPALA DINAS KESEHATAN Pegawai Yang Bersangkutan
KABUPATEN KENDAL

Drs.FERINANDO RAD BONAY ERVINA QOMARIAH ANIS

NIP. 19730223 199302 1 001 NIP. 19830531 201001 2 018
DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI
A. Kawin Syah Dengan Suami / Istri

Tanggal Suami / Istri Penghasilan

No. Nama Suami / Istri Tempat Lahir Tanggal Lahir NIP / NIK Pekerjaan
Perkawinan Ke Per Bulan

1 YUNI WIJAYANTI KENDAL 6/25/1982 PTT 7/11/2000 1

B. Anak-anak Yang Menjadi Tanggungan

Mempunyai anak-anak yang seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung ( ak ), Anak tiri ( at ), Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung ( ak ), Anak tiri ( at ), Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

Dari Putusan
Sudah / Belum Masih /
Tanggal Status Istri / Dapat / Pengadilan
No. Nama Anak Tempat Lahir Jenis Kelamin Tidak Sek /
Lahir Anak Suami Tidak Tunj. ( Khusus
Kawin Bekerja Kuliah
Ke aa )

1 SILKY IKRIMA ARSYANI KENDAL 11/23/2000 AK 1 WANITA DAPAT SEKOLAH

2 KEISYA SAFANA ARSYANI KENDAL 8/28/2008 AK 1 WANITA DAPAT SEKOLAH

DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI
A. Kawin Syah Dengan Suami / Istri

Tanggal Suami / Istri Penghasilan

No. Nama Suami / Istri Tempat Lahir Tanggal Lahir NIP / NIK Pekerjaan
Perkawinan Ke Per Bulan

1 ARIF WIDIANTO PATI 1/28/1984 POLRI 6/18/2008 1

B. Anak-anak Yang Menjadi Tanggungan

Mempunyai anak-anak yang seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung ( ak ), Anak tiri ( at ), Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung ( ak ), Anak tiri ( at ), Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

Dari Putusan
Sudah / Belum Masih /
Tanggal Status Istri / Dapat / Pengadilan
No. Nama Anak Tempat Lahir Jenis Kelamin Tidak Sek /
Lahir Anak Suami Tidak Tunj. ( Khusus
Kawin Bekerja Kuliah
Ke aa )

1 FAKHLIZAHAMKA T WIDIANTO PATI 3/19/2009 AK 1 LAKI-LAKI DAPAT SEKOLAH

2 ANINDITA AZZAHRA WIDIANTO PATI 6/2/2014 AK 1 WANITA DAPAT SEKOLAH

3 BIMA DHARMA T WIDIANTO PATI 12/23/2019 AK 1 LAKI-LAKI TIDAK -

 Form Model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA SKPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KENDAL

ALAMAT LENGKAP : JL. WALUYO NO. 10 KENDAL

INSTANSI INDUK : PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KENDAL

BENDAHARA PEMBANTU GAJI : ADHY SULARNO
DATA PEGAWAI
1 Nama Lengkap : JUMINI
2 N I P / NPWPD : 19660907 198903 2 007/ 25.437.636.1.513.000
3 Pangkat / Golongan / Ruang : PENATA TK. I / III D
4 TMT Golongan / Ruang : '01 APRIL 2017
5 Tempat, Tanggal Lahir : KENDAL, 7 SEPTEMBER 1966
6 Jenis Kelamin : Laki-laki / Wanita *)
7 Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8 Alamat Lengkap : DESA TEGOREJO
RT. 01 RW. 09
Desa / Kelurahan *) TEGOREJO
Kecamatan PEGANDON
Kabupaten / Kota *) KENDAL
9 TMT CPNS : 01 MARET 1989
10 Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb / PNS dpk / PNSD /
PNSD dpb / PNSD dpk / PNS dpb instansi lain (swasta) / PNS
dpb instansi lain (swasta) / PNS dpb Pusat / PNS dpk Pusat *)
11 Status Kepegawaian : Capeg / Pegawai Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg.Seorising /
Cuti Luar Tanggungan Negara / Peg.Bulanan ( Pens. Peg. Negeri
dpk Jabatan Semula )
12 Digaji Menurut : PP No. 38 Tahun 2015 Gaji Pokok Rp. 3.753.800
13 Besarnya Penghasilan Bruto : Rp. 3.912.600
14 Jabatan Struktural / Fungsional *) : -
15 Jumlah Keluarga Tertanggung : 1 ( satu ) orang
16 SK Terakhir Yang Dimiliki : KP
17 Masa Kerja Golongan : 23 tahun : 01 bulan
18 Masa Kerja Keseluruhan : 29 tahun : 09 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya -
terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan : Kendal , Januari 2018

KEPALA DINAS KESEHATAN Pegawai Yang Bersangkutan
KABUPATEN KENDAL

dr. SRI MULYANI.Sp.a.M.Kes JUMINI

NIP. 19620520 198910 2 001 NIP. 19660907 198903 2 007
DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI
A. Kawin Syah Dengan Suami / Istri

Tanggal Suami / Istri Penghasilan

No. Nama Suami / Istri Tempat Lahir Tanggal Lahir NIP / NIK Pekerjaan
Perkawinan Ke Per Bulan

1 SYAMSUDIN KENDAL 25 - 11 - 1958 PENSIUNAN POLRI 17-03-1990 1

B. Anak-anak Yang Menjadi Tanggungan

Mempunyai anak-anak yang seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung ( ak ), Anak tiri ( at ), Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung ( ak ), Anak tiri ( at ), Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

Dari Putusan
Sudah / Belum Masih /
Tanggal Status Istri / Dapat / Pengadilan
No. Nama Anak Tempat Lahir Jenis Kelamin Tidak Sek /
Lahir Anak Suami Tidak Tunj. ( Khusus
Kawin Bekerja Kuliah
Ke aa )
 Form Model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA SKPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KENDAL

ALAMAT LENGKAP : JL. WALUYO NO. 10 KENDAL

INSTANSI INDUK : PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KENDAL

BENDAHARA PEMBANTU GAJI : ADHY SULARNO
DATA PEGAWAI
1 Nama Lengkap : DINA ARISTA PRAVITASARI
2 N I P / NPWPD : 19870614 201101 2 016 / 36.196.499.2-513.000
3 Pangkat / Golongan / Ruang : PENGATUR TINGKAT I / II D
4 TMT Golongan / Ruang : '01 APRIL 2015
5 Tempat, Tanggal Lahir : KENDAL, 14 JUNI 1987
6 Jenis Kelamin : Laki-laki / Wanita *)
7 Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8 Alamat Lengkap : JL.PAHLAWAN II GG.MERDEKA No.16
RT.01 RW.I
Desa / Kelurahan *) LANGENHARJO
Kecamatan LANGENHARJO
Kabupaten / Kota *) KENDAL
9 TMT CPNS : 01 APRIL 2011
10 Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb / PNS dpk / PNSD /
PNSD dpb / PNSD dpk / PNS dpb instansi lain (swasta) / PNS
dpb instansi lain (swasta) / PNS dpb Pusat / PNS dpk Pusat *)
11 Status Kepegawaian : Capeg / Pegawai Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg.Seorising /
Cuti Luar Tanggungan Negara / Peg.Bulanan ( Pens. Peg. Negeri
dpk Jabatan Semula )
12 Digaji Menurut : PP No. 38 Tahun 2015 Gaji Pokok Rp. 2.293.500
13 Besarnya Penghasilan Bruto : Rp. 3.037.700,-
14 Jabatan Struktural / Fungsional *) : -
15 Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 ( tiga ) orang
16 SK Terakhir Yang Dimiliki : KP
17 Masa Kerja Golongan : 07 tahun : 3 bulan
18 Masa Kerja Keseluruhan : tahun : bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya -
terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan : Kendal , Januari 2019

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN Pegawai Yang Bersangkutan
KABUPATEN KENDAL

Drs.FERINANDO RAD BONAY DINA ARISTA P, Amd.Keb

NIP. 19730223 199302 1 001 NIP. 19870614 201101 2 016
DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI
A. Kawin Syah Dengan Suami / Istri

Tanggal Suami / Istri Penghasilan

No. Nama Suami / Istri Tempat Lahir Tanggal Lahir NIP / NIK Pekerjaan
Perkawinan Ke Per Bulan

1 IGM.BUDI KARTIKA KENDAL 3/15/1986 POLRI 2/26/2009 1

B. Anak-anak Yang Menjadi Tanggungan

Mempunyai anak-anak yang seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung ( ak ), Anak tiri ( at ), Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung ( ak ), Anak tiri ( at ), Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

Dari Putusan
Sudah / Belum Masih /
Tanggal Status Istri / Dapat / Pengadilan
No. Nama Anak Tempat Lahir Jenis Kelamin Tidak Sek /
Lahir Anak Suami Tidak Tunj. ( Khusus
Kawin Bekerja Kuliah
Ke aa )

1 DARREN RADITYA SHAQUILE KENDAL 8/15/2009 AK 1 LAKI-LAKI DAPAT SEKOLAH

2 MYIESHA NAFEEZA AYU KENDAL 8/24/2010 AK 1 WANITA DAPAT SEKOLAH