Form Model

D.K.
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI / SKPD : SD NEGERI 1 ASEMRUDUNG

ALAMAT LENGKAP INSTANSI / SKPD : DESA ASEMRUDUNG RT: 12 RW: 02
INSTANSI INDUK *) : UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN GEYER
PEMBANTU BENDAHARA GAJI : WASWASA NANINGSRI, SE.
NIP. 19800702 200901 2 004

1. DATA PEGAWAI :
1. Nama : HARYONO,S.Pd.SD.
2. N.I.P. : 19641120 199401 1 001
3. Pangkat / Golongan ( Ruang ) : PEMBINA, IV/a
4. T.m.t. Golongan (ruang) : 1 APRIL 2013
5. Tempat / tanggal lahir : GROBOGAN / tgl. 20 NOVEMBER 1964
6. Jenis Kelamin : Laki-laki / Wanita
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : DUSUN NGASEM
RT./RW ( RK ) : 12 / 02
Desa ( Kelurahan ) : ASEMRUDUNG
Kecamatan : GEYER
Kabupaten /Kotamadya : GROBOGAN
9. T.M.T Capeg : 1 JANUARI 1994
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II/PNSP dpk. I/ PNSP
dpk.II/PNSD/PNSD.I dpb II/PNSD dpk. II/PNSP II/PNS dpb
inst. Lain (swasta) PNS dpk. inst. Lain (swasta)/PNSD dpb
Pusat/PNSD dpk. Pusat
11. Status Kepegawaian **) : Capeg /Peg. tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Scorsing cuti luar
tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah) / Peg. Sementara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan ( Pens. Peg. Negeri dpk.
Jabatan semula).
12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP. No. 34 Tahun 2014G.Pokok Rp 3.505.400,-
13. Besarnya Penghasilan : Rp 4.875.286,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : FUNGSIONAL
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 3 ( TIGA ) ORANG
16. SK. Terakhir yang dimiliki : SPTKG. No. 822.4 /1012 /2014
17. Masa Kerja Golongan : 16 Tahun 00 bulan
Masa Kerja keseluruhan : 21 Tahun 01 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Asemrudung, 5 Januari 2015

Pegawai yang bersangkutan

MARMIN, S.Pd.SD. HARYONO, S.Pd.SD

NIP. 19660423 199003 1 008 NIP. 19641120 199401 1 001

CATATAN :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs.mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II
- dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
- dpb = diperbantukan ; dpk = dipekerjakan