Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Model-Dk SDN 5 Sembulung

    Diunggah oleh

    SDN 5 SEMBULUNG
    11 tayangan7 halaman

    Judul Asli

    Model-dk Sdn 5 Sembulung

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    11 tayangan7 halaman

    Model-Dk SDN 5 Sembulung

    Diunggah oleh

    SDN 5 SEMBULUNG

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 7

    Form Model. D.K.

    SURAT KETERANGAN
    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    NAMA INSTANSI : SD NEGERI 5 SEMBULUNG


    ALAMAT LENGKAP INSTANSI : DSN. TANJUNGREJO RT 03 / RW 04, DESA SEMBULUNG
    KEC. CLURING KAB. BANYUWANGI
    INSTANSI INDUK *) : KANTOR DINAS PENDIDIKAN KAB. BANYUWANGI
    BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D. GAJI : ROHADIN HIDAYATULLAH, S.Pd

    I. DATA PEGAWAI :
    1. Nama Lengkap : HERY SUTIKNO, S.E
    2. NIP : 19600804 198201 1016
    3. Pangkat/Golongan ( ruang ) : Pembina Tk.1 VI/b
    4. T.M.T Golongan ( ruang ) : 01 Januari 2017
    5. Tempat/Tanggal Lahir : Banyuwangi, 04 Agustus 1960
    6. Jenis Kelamin **) : Laki-laki / Wanita
    7. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
    8. Alamat Lengkap : Jln.
    RT / RW ( RK ) 02 / 01 Dusun Krajan
    Desa ( Sembulung ) Kecamatan Cluring
    Kabupaten / Kotamadya Banyuwangi
    9. T.M.T. Capeg : 01 Januari 1982
    10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP dpb. I/ PNSP dpb.II/ PNSP dpk.:PNSP
    dpk II / PNSD. I/PNSD. I dpb. II/PNSD dpk II/ PNSD. II PNS
    dpb. Inst lain(swasta)PNS dpk inst. lain (swasta/PNSD dpb
    Pusat / PNSD dpk. Pusat
    11. Status Kepegawaian **) : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg.
    Scorsing Cuti luar tanggungan Negara ( Perusahaan derah ) /
    Peg. Sementara ( Perusahaan Daerah )/ Peg. Bulanan
    ( Pens.Peg. Negeri dpk. Jabatan semula ).
    12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP. No. 30 Tahun 2015 Th. 2013 G. Pokok Rp. 4.811.900,-
    13. Besarnya Penghasilan : Rp. 5.605.700,-
    14. Jabatan Strukturil / Fungsi : Kepala Sekolah
    15. Jumlah Keluarga tertanggung : 3 (tiga) orang
    16. S.K. Terakhir yang dimiliki : Berkala No. 822.2/1107/429.202/2016
    17. Masa Kerja Golongan : 30 Tahun 00 Bulan
    18. Masa Kerja Keseluruhan : 31 Tahun 00 Bulan

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (Palsu), saya
    bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia
    mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

    Mengetahui / Mengesahkan, Sembulung, 18 Juli 2017


    Kepala UPTD Pendidikan Pegawai yang bersangkutan,
    Kecamatan Cluring

    Dra.KUNTI,MM HERY SUTIKNO, S.E


    NIP. 19591221 197907 2 001 NIP. 19600804 198201 1 016

    Catatan
    *) Instansi Induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs, mendapat pembinaan kepegawaian
    secara langsung maupun tidak langsung

    **) Coret yang tidak perlu


    - dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I/II
    - dpk. I / II diperkerjakan pada daerah Tk. I/II
    - dps. = diperbantukan ; dpk – diperkerjakan
    Form Model. D.K.

    SURAT KETERANGAN
    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    NAMA INSTANSI : SD NEGERI 5 SEMBULUNG


    ALAMAT LENGKAP INSTANSI : DSN. TANJUNGREJO RT 03 / RW 04, DESA SEMBULUNG
    KEC. CLURING KAB. BANYUWANGI
    INSTANSI INDUK *) : KANTOR DINAS PENDIDIKAN KAB. BANYUWANGI
    BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D. GAJI : ROHADIN HIDAYATULLAH, S.Pd

    I. DATA PEGAWAI :
    1. Nama Lengkap : SRI GANDIWATI
    2. NIP : 19610514 198303 2 010
    3. Pangkat/Golongan ( ruang ) : Pembina IV/a
    4. T.M.T Golongan ( ruang ) : 01 Oktober 2007
    5. Tempat/Tanggal Lahir : Banyuwangi, 14 Mei 1961
    6. Jenis Kelamin **) : Laki-laki / Wanita
    7. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
    8. Alamat Lengkap : Jln.
    RT / RW ( RK ) 07/ 01
    Desa ( Kelurahan ) Sidorejo Kecamatan Purwoharjo
    Kabupaten / Kotamadya Banyuwangi
    9. T.M.T. Capeg : 01 Maret 1983
    10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP dpk. :
    PNSP dpk II / PNSD. I / PNSD. I dpb. II / PNSD dpk II /
    PNSD. II PNS dpb. Inst lain ( swasta )PNS dpk inst. lain
    ( swasta / PNSD dpb Pusat / PNSD dpk. Pusat
    11. Status Kepegawaian **) : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg.
    Scorsing Cuti luar tanggungan Negara ( Perusahaan derah ) /
    Peg. Sementara ( Perusahaan Daerah )/ Peg. Bulanan
    ( Pens.Peg. Negeri dpk. Jabatan semula ).
    12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP. No. 30 Tahun 2015 G. Pokok Rp. 4.475.700,-
    13. Besarnya Penghasilan : Rp. 4.479.600,-
    14. Jabatan Strukturil / Fungsi : Guru
    15. Jumlah Keluarga tertanggung : -
    16. S.K. Terakhir yang dimiliki : Berkala No. 822.2/3751/429.202/2016
    17. Masa Kerja Golongan : 28 Tahun 06 Bulan
    18. Masa Kerja Keseluruhan : 34 Tahun 03 Bulan

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (Palsu), saya
    bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia
    mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

    Mengetahui / Mengesahkan, Sembulung, 18 Juli 2017


    Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan,

    HERY SUTIKNO, S.E SRI GANDIWATI


    NIP. 19600804 198201 1 016 NIP. 19610514 198303 2 010

    Catatan
    *) Instansi Induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs, mendapat pembinaan kepegawaian
    secara langsung maupun tidak langsung
    **) Coret yang tidak perlu
    - dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I/II
    - dpk. I / II diperkerjakan pada daerah Tk. I/II
    - dps. = diperbantukan ; dpk – diperkerjakan
    Form Model. D.K

    SURAT KETERANGAN
    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    NAMA INSTANSI : SD NEGERI 5 SEMBULUNG


    ALAMAT LENGKAP INSTANSI : DSN. TANJUNGREJO RT 03 / RW 04, DESA SEMBULUNG
    KEC. CLURING KAB. BANYUWANGI
    INSTANSI INDUK *) : KANTOR DINAS PENDIDIKAN KAB. BANYUWANGI
    BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D. GAJI : ROHADIN HIDAYATULLAH, S.Pd

    I. DATA PEGAWAI :
    1. Nama Lengkap : IMAM NAWAWI, S.Pd.I
    2. NIP : 19750705 200801 1 023
    3. Pangkat/Golongan ( ruang ) : Penata Muda III/a
    4. T.M.T Golongan ( ruang ) : 01 April 2014
    5. Tempat/Tanggal Lahir : Banyuwangi, 05 Juli 1975
    6. Jenis Kelamin **) : Laki-laki / Wanita
    7. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
    8. Alamat Lengkap : Jln.
    RT / RW ( RK ) 05 / 01
    Desa ( Kelurahan ) Benculuk Kecamatan Cluring
    Kabupaten / Kotamadya Banyuwangi
    9. T.M.T. Capeg : 01 Januari 2008
    10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP dpk. :
    PNSP dpk II / PNSD. I / PNSD. I dpb. II / PNSD dpk II /
    PNSD. II PNS dpb. Inst lain ( swasta )PNS dpk inst. lain
    ( swasta / PNSD dpb Pusat / PNSD dpk. Pusat
    11. Status Kepegawaian **) : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg.Scorsing
    Cuti luar tanggungan Negara ( Perusahaan derah ) / Peg.
    Sementara ( Perusahaan Daerah )/ Peg. Bulanan ( Pens.Peg.
    Negeri dpk. Jabatan semula ).
    12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP. No. 30 Tahun 2015 G. Pokok Rp. 2.868.700,-
    13. Besarnya Penghasilan : Rp. 3.553.000,-
    14. Jabatan Strukturil / Fungsi : Guru
    15. Jumlah Keluarga tertanggung : 3 (tiga) orang
    16. S.K. Terakhir yang dimiliki : Tingkat No. 822.2/4612/429.202/2015
    17. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 00 Bulan
    18. Masa Kerja Keseluruhan : 08 Tahun 11 Bulan

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (Palsu), saya
    bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia
    mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

    Mengetahui / Mengesahkan, Sembulung, 18 Juli 2017


    Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan,

    HERY SUTIKNO, S.E IMAM NAWAWI, S.Pd.I


    NIP. 19620508 198201 1 005 NIP. 19750705 200801 1 023

    Catatan
    *) Instansi Induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs, mendapat pembinaan kepegawaian
    secara langsung
    maupun tidak langsung

    **) Coret yang tidak perlu


    - dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I/II
    - dpk. I / II diperkerjakan pada daerah Tk. I/II
    - dps. = diperbantukan ; dpk – diperkerjakan
    Form. Model. D.K

    SURAT KETERANGAN
    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    NAMA INSTANSI : SD NEGERI 5 SEMBULUNG


    ALAMAT LENGKAP INSTANSI : DSN. TANJUNGREJO RT 03 / RW 04, DESA SEMBULUNG
    KEC. CLURING KAB. BANYUWANGI
    INSTANSI INDUK *) : KANTOR DINAS PENDIDIKAN KAB. BANYUWANGI
    BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D. GAJI : ROHADIN HIDAYATULLAH, S.Pd

    I. DATA PEGAWAI :
    1. Nama Lengkap :SUMIYATI, S.Pd
    2. NIP :19600610 198112 2 003
    3. Pangkat/Golongan ( ruang ) :Pembina Tk. 1 / IV b
    4. T.M.T Golongan ( ruang ) :01 Apri 2007
    5. Tempat/Tanggal Lahir :Banyuwangi, 10 Juni 1960
    6. Jenis Kelamin **) :Laki-laki / Wanita
    7. Agama/Kebangsaan :Islam / Indonesia
    8. Alamat Lengkap :Jln.
    RT / RW ( RK ) 01 / 01
    Desa ( Kelurahan ) Sembulung Kecamatan Cluring
    Kabupaten / Kotamadya Banyuwangi
    9. T.M.T. Capeg : 01 Desember 1981
    10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP dpk. :
    PNSP dpk II / PNSD. I / PNSD. I dpb. II / PNSD dpk II /
    PNSD. II PNS dpb. Inst lain ( swasta )PNS dpk inst. lain
    ( swasta / PNSD dpb Pusat / PNSD dpk. Pusat
    11. Status Kepegawaian **) : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg.Scorsing
    Cuti luar tanggungan Negara ( Perusahaan derah ) / Peg.
    Sementara ( Perusahaan Daerah )/ Peg. Bulanan ( Pens.Peg.
    Negeri dpk. Jabatan semula ).
    12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP. No. 30 Tahun 2015 G. Pokok Rp. 4.811.900,-
    13. Besarnya Penghasilan : Rp. 5.287.700,-
    14. Jabatan Strukturil / Fungsi : Guru
    15. Jumlah Keluarga tertanggung : 2 (dua)
    16. S.K. Terakhir yang dimiliki : Berkala No. 822.2/6204/429.202/2016
    17. Masa Kerja Golongan : 30 Tahun 00 Bulan
    18. Masa Kerja Keseluruhan : 35 Tahun 00 Bulan

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (Palsu), saya
    bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia
    mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

    Mengetahui / Mengesahkan, Sembulung, 18 Juli 2017


    Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan,

    HERY SUTIKNO, S.E SUMIYATI, S.Pd


    NIP. 19620508 198201 1 005 NIP. 19600610 198112 2 003

    Catatan
    *) Instansi Induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs, mendapat pembinaan kepegawaian
    secara langsungmaupun tidak langsung

    **) Coret yang tidak perlu


    - dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I/II
    - dpk. I / II diperkerjakan pada daerah Tk. I/II
    - dps. = diperbantukan ; dpk – diperkerjakan
    Form. Model. D.K.

    SURAT KETERANGAN
    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    NAMA INSTANSI : SD NEGERI 5 SEMBULUNG


    ALAMAT LENGKAP INSTANSI : DSN. TANJUNGREJO RT 03 / RW 04, DESA SEMBULUNG
    KEC. CLURING KAB. BANYUWANGI
    INSTANSI INDUK *) : KANTOR DINAS PENDIDIKAN KAB. BANYUWANGI
    BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D. GAJI : ROHADIN HIDAYATULLAH, S.Pd

    I. DATA PEGAWAI :
    1. Nama Lengkap :HUDOYONO, S.Ag
    2. NIP :19581109 198112 1 001
    3. Pangkat/Golongan ( ruang ) :Pembina / IVa
    4. T.M.T Golongan ( ruang ) :01 Oktober 2008
    5. Tempat/Tanggal Lahir :Banyuwangi, 09 November 1958
    6. Jenis Kelamin **) :Laki-laki / Wanita
    7. Agama/Kebangsaan :Islam / Indonesia
    8. Alamat Lengkap :Jln.
    RT / RW ( RK ) 03 / 04
    Desa ( Kelurahan ) Sembulung Kecamatan Cluring
    Kabupaten / Kotamadya Banyuwangi
    9. T.M.T. Capeg : 01 Desember 1981
    10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP dpk. :
    PNSP dpk II / PNSD. I / PNSD. I dpb. II / PNSD dpk II /
    PNSD. II PNS dpb. Inst lain ( swasta )PNS dpk inst. lain
    ( swasta / PNSD dpb Pusat / PNSD dpk. Pusat
    11. Status Kepegawaian **) : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg.Scorsing
    Cuti luar tanggungan Negara ( Perusahaan derah ) / Peg.
    Sementara ( Perusahaan Daerah )/ Peg. Bulanan ( Pens.Peg.
    Negeri dpk. Jabatan semula ).
    12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP. No. 30 Tahun 2015 G. Pokok Rp. 4.616.600,-
    13. Besarnya Penghasilan : Rp. 5.249.800,-
    14. Jabatan Strukturil / Fungsi : Guru
    15. Jumlah Keluarga tertanggung : 2 (dua) orang
    16. S.K. Terakhir yang dimiliki : Berkala No. 822.2/6202/429.202/2016
    17. Masa Kerja Golongan : 30 Tahun 00 Bulan
    18. Masa Kerja Keseluruhan : 35 Tahun 01 Bulan

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (Palsu), saya
    bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia
    mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

    Mengetahui / Mengesahkan, Sembulung, 18 Juli 2017


    Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan,

    HERY SUTIKNO, S.E HUDOYONO, S.Ag


    NIP. 19620508 198201 1 005 NIP. 19581109 198112 1 001

    Catatan
    *) Instansi Induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs, mendapat pembinaan kepegawaian
    secara langsung maupun tidak langsung

    **) Coret yang tidak perlu


    - dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I/II
    - dpk. I / II diperkerjakan pada daerah Tk. I/II
    - dps. = diperbantukan ; dpk – diperkerjakan
    Form Model. D.K.

    SURAT KETERANGAN
    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    NAMA INSTANSI : SD NEGERI 5 SEMBULUNG


    ALAMAT LENGKAP INSTANSI : DSN. TANJUNGREJO RT 03 / RW 04, DESA SEMBULUNG
    KEC. CLURING KAB. BANYUWANGI
    INSTANSI INDUK *) : KANTOR DINAS PENDIDIKAN KAB. BANYUWANGI
    BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D. GAJI : ROHADIN HIDAYATULLAH, S.Pd

    I. DATA PEGAWAI :
    1. Nama Lengkap :ARIPAH
    2. NIP :19640213 199111 2 011
    3. Pangkat/Golongan ( ruang ) :Penata III / d
    4. T.M.T Golongan ( ruang ) :01 Oktober 2011
    5. Tempat/Tanggal Lahir :Banyuwangi, 13 Februari 1964
    6. Jenis Kelamin **) :Laki-laki / Wanita
    7. Agama/Kebangsaan :Islam / Indonesia
    8. Alamat Lengkap :Jln.
    RT / RW ( RK ) 05 / 03 Dusun Curahpecak
    Desa ( Kelurahan ) Purwoharjo Kecamatan Purwoharjo
    Kabupaten / Kotamadya Banyuwangi
    9. T.M.T. Capeg : 01 November 1991
    10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP dpk. :
    PNSP dpk II / PNSD. I / PNSD. I dpb. II / PNSD dpk II /
    PNSD. II PNS dpb. Inst lain ( swasta )PNS dpk inst. lain
    ( swasta / PNSD dpb Pusat / PNSD dpk. Pusat
    11. Status Kepegawaian **) : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg.Scorsing
    Cuti luar tanggungan Negara ( Perusahaan derah ) / Peg.
    Sementara ( Perusahaan Daerah )/ Peg. Bulanan ( Pens.Peg.
    Negeri dpk.Jabatan semula ).
    12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP. No. 30 Tahun 2015 Th. 2013 G. Pokok Rp. 3.793.100,-
    13. Besarnya Penghasilan : Rp. 3.806.300,-
    14. Jabatan Strukturil / Fungsi : Guru
    15. Jumlah Keluarga tertanggung : -
    16. S.K. Terakhir yang dimiliki : Berkala No. 822.2/6201/429.202/2016
    17. Masa Kerja Golongan : 20 Tahun 00 Bulan
    18. Masa Kerja Keseluruhan : 25 Tahun 01 Bulan

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (Palsu), saya
    bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia
    mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

    Mengetahui / Mengesahkan, Sembulung, 18 Juli 2017


    Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan,

    HERY SUTIKNO, S.E ARIPAH


    NIP. 19600804 198201 1 016 NIP. 19640213 199111 2 011

    Catatan
    *) Instansi Induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs, mendapat pembinaan kepegawaian
    secara langsung
    maupun tidak langsung

    **) Coret yang tidak perlu


    - dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I/II
    - dpk. I / II diperkerjakan pada daerah Tk. I/II
    - dps. = diperbantukan ; dpk – diperkerjakan
    Form Model. D.K.

    SURAT KETERANGAN
    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    NAMA INSTANSI : SD NEGERI 5 SEMBULUNG


    ALAMAT LENGKAP INSTANSI : DSN. TANJUNGREJO RT 03 / RW 04, DESA SEMBULUNG
    KEC. CLURING KAB. BANYUWANGI
    INSTANSI INDUK *) : KANTOR DINAS PENDIDIKAN KAB. BANYUWANGI
    BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D. GAJI : ROHADIN HIDAYATULLAH, S.Pd

    I. DATA PEGAWAI :
    1. Nama Lengkap : PARMI WIDOWATI, S.Pd
    2. NIP : 19830213 201407 2 002
    3. Pangkat/Golongan ( ruang ) : Penata Muda / III a
    4. T.M.T Golongan ( ruang ) : 03 April 2017
    5. Tempat/Tanggal Lahir : Banyuwangi, 13 Februari 1983
    6. Jenis Kelamin **) : Laki-laki / Wanita
    7. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
    8. Alamat Lengkap : Jln.
    RT / RW ( RK ) 05 / 03 Dusun Krajan
    Desa ( Kelurahan ) Cluring Kecamatan Cluring
    Kabupaten / Kotamadya Banyuwangi
    9. T.M.T. Capeg : 01 Juli 2014
    10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP dpk. :
    PNSP dpk II / PNSD. I / PNSD. I dpb. II / PNSD dpk II /
    PNSD. II PNS dpb. Inst lain ( swasta )PNS dpk inst. lain
    ( swasta / PNSD dpb Pusat / PNSD dpk. Pusat
    11. Status Kepegawaian **) : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg.Scorsing
    Cuti luar tanggungan Negara ( Perusahaan derah ) / Peg.
    Sementara ( Perusahaan Daerah )/ Peg. Bulanan ( Pens.Peg.
    Negeri dpk.Jabatan semula ).
    12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP. No. 30 Tahun 2015 Th. 2013 G. Pokok Rp. 2.381.100,-
    13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.390.500,-
    14. Jabatan Strukturil / Fungsi : Guru
    15. Jumlah Keluarga tertanggung : -
    16. S.K. Terakhir yang dimiliki : Berkala No. 823/102/429.204/2017
    17. Masa Kerja Golongan : 07 Tahun 07 Bulan
    18. Masa Kerja Keseluruhan : 12 Tahun 06 Bulan

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (Palsu), saya
    bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia
    mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

    Mengetahui / Mengesahkan, Sembulung, 18 Juli 2017


    Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan,

    HERY SUTIKNO, S.E PARMI WIDOWATI, S.Pd


    NIP. 19600804 198201 1 016 NIP. 19830213 201407 2 002

    Catatan
    *) Instansi Induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs, mendapat pembinaan kepegawaian
    secara langsung maupun tidak langsung

    **) Coret yang tidak perlu


    - dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I/II
    - dpk. I / II diperkerjakan pada daerah Tk. I/II
    dps. = diperbantukan ; dpk – diperkerjakan

    Anda mungkin juga menyukai