SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI SUKAMANAH 2

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jalan Raya Labuan KM. 04 Kp.Kaduhanjur Desa
Sukamanah Kec. Kaduhejo Kab. Pandeglang 42253.
INSTANSI INDUK *) : : Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olahraga Kab.
BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D.GAJI Pandeglang
1. DATA PEGAWAI : Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kab.
Pandeglang

1. Nama Lengkap : IDA WARDANI, S.Pd.SD

2. NIP : 19641112 198630 2 010
3. Pangkat/Golongan(Ruang)
: Pembina Utama Muda IV/c
4. Tmt. Golongan (Ruang)
: 01-04-2021
5. Tempat / tanggal lahir
6. Jenis kelamin**) : Tasikmalaya, 20-11-1964
7. Agama : Perempuan
8. Alamat lengkap : Islam
: Komplek Badak Permai Blok H No.04 Rt 003/Rw 009
Desa Sukamanah Kecamatan Kaduhejo
Kabupaten Pandeglang.

9. T.M.T Capeg : 01-03-1986

10. Jenis Kepegawaian **) : PNSP dpb II
11. Status kepegawaian **) : Pegawai Negeri Sipil
12. Digaji menurut ( PP/ SK )
: PP. No. 15 Tahun 2019
13. Gaji Pokok
: Rp.5.266.100,-
14. Besarnya penghasilan
15. Jabatan (Struktural/ Fungsional) : Rp. 5.249.700
16. Jumlah keluarga tertanggung : FUNGSIONAL
17. S.K. terakhir dimiliki : 0/0/1
18. Masa kerja golongan : SK. Golongan IV/c (00032/KEP/AA/15001/21)
19. Masa kerja keseluruhan : 30 Tahun 01 Bulan
: 35 Tahun 01 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui/ Menyetujui Kaduhejo, 04 Januari 2023

Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan

BUSRO, S.Pd.SD IDA WARDANI, S.Pd.SD

NIP. 19690701992021001 NIP. 19641112 198630 2 010

Catatan :
*) Instansi induk adalah instansi asal dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI SUKAMANAH 2

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jalan Raya Labuan KM. 04 Kp.Kaduhanjur Desa
Sukamanah Kec. Kaduhejo Kab. Pandeglang 42253.
INSTANSI INDUK *) : Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olahraga Kab.
Pandeglang
BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D.GAJI : Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kab.
Pandeglang
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : MAMAH MUSLIMAH, S.Pd.SD
2. NIP : 196906252007012013
3. Pangkat/Golongan(Ruang) : Penata Tingkat I /III/d
4. Tmt. Golongan (Ruang) : 01-04-2022
5. Tempat / tanggal lahir : Pandeglang, 25-06-1969
6. Jenis kelamin**) : Perempuan
7. Agama : Islam
8. Alamat lengkap : Komplek Badak Permai Blok D No.34 RT 001/Rw 009
Desa Sukamanah Kecamatan Kaduhejo
Kabupaten Pandeglang.
9. T.M.T Capeg : 01-01-2007
10. Jenis Kepegawaian **) : PNS D II
11 Status kepegawaian **) : Pegawai Negeri Sipil
12 Digaji menurut ( PP/ SK ) : PP. No. 15 Tahun 2019
13 Gaji Pokok : Rp. 3.628.900
14 Besarnya penghasilan : Rp. 3.698.500,-
15. Jabatan (Struktural/ Fungsional) : Fungsional
16. Jumlah keluarga tertanggung : 0 /0/ 1
17. S.K. terakhir dimiliki : SK.Golongan III/d (823/KEP.304-BKPSDM/22)
18. Masa kerja golongan : 14 Tahun 10 Bulan
19. Masa kerja keseluruhan : 19 Tahun 03 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui/ Menyetujui Kaduhejo, 04 Januari 2023

Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan

BUSRO, S.Pd.SD MAMAH MUSLIMAH, S.Pd.SD

NIP. 196907021992021001 NIP. 196906252007012013

Catatan :
*) Instansi induk adalah instansi asal dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI SUKAMANAH 2

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jalan Raya Labuan KM. 04 Kp.Kaduhanjur Desa
Sukamanah Kec. Kaduhejo Kab. Pandeglang 42253.
INSTANSI INDUK *) : Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olahraga Kab.
BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D.GAJI Pandeglang
: Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kab.
Pandeglang
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : NURHAYATI, S.Pd
2. NIP : 19770705 200801 2 010
3. Pangkat/Golongan(Ruang) : Penata III/C
4. Tmt. Golongan (Ruang) : 01-04-2020
5. Tempat / tanggal lahir : Pandeglang, 05-07-1977
6. Jenis kelamin**) : Perempuan
7. Agama : Islam
8. Alamat lengkap : Komplek Ciputri Indah Blok H. No.23 Rt 001/Rw 005
Desa Ciputri Kecamatan Kaduhejo
Kabupaten Pandeglang.
9. T.M.T Capeg : 01-01-2008
10. Jenis Kepegawaian **) : PNS D II
11 Status kepegawaian **) : Pegawai Negeri Sipil
12 Digaji menurut ( PP/ SK ) : PP. No. 15 Tahun 2019
13 Gaji Pokok : Rp. 3.591.200,-
14 Besarnya penghasilan : Rp. 4.201.200,-
15. Jabatan (Struktural/ Fungsional) : Fungsional
16. Jumlah keluarga tertanggung : 1 /1 /3
17. S.K. terakhir dimiliki : SK. Berkala. (822.3.2250-DIKBUD-2021)
18. Masa kerja golongan : 16 Tahun 10 Bulan
19. Masa kerja keseluruhan : 18 Tahun 07 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui/ Menyetujui Kaduhejo, 04 Januari 2023

Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan

BUSRO, S.Pd.SD NURHAYATI, S.Pd

NIP. 196907021992021001 NIP. 19770705 200801 2 010

Catatan :
*) Instansi induk adalah instansi asal dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
2. DATA KELUARGA (YANGMENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI
No Nama Istri/ Suami Tempat lahir Tanggal lahir NIP/ NIK Pekerjaan Tanggal Istri/ Suami Penghasilan/ Bln
Perkawinan Ke
1 Mustandri Majalengka 01-01-1963 196301011982041004 PNS 28-03-1988 I 5.000.000,00,-

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
- Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalm Daftar Gaji.
- Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalmdaftar gaji.

No Nama Anak Tempat lahir Tanggal lahir Status anak Dari istri/ Jenis kelamin Dapat/ tidak Sudah/ belum Masih/ Tidak Putusan
suami ke tunjangan Kawin Bekerja Sekolah/ kuliah Pengadilan
(Khusus Aa)
1 Muhamad Faisal Pandeglang 05-10-1994 AK I Laki-laki Tidak Sudah Sudah Tidak -

2. DATA KELUARGA (YANGMENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

 A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI
No Nama Istri/ Suami Tempat lahir Tanggal lahir NIP/ NIK Pekerjaan Tanggal Istri / Suami Penghasilan/ Bln
Perkawinan Ke
1 Entong Sayuti (Alm) Pandeglang 04-06-1957 - - 09-01-1995 I -

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
- Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalm Daftar Gaji.
- Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalmdaftar gaji.

No Nama Anak Tempat lahir Tanggal lahir Status anak Dari istri/ Jenis kelamin Dapat/ tidak Sudah/ belum Masih/ Tidak
suami ke tunjangan Kawin Bekerja Sekolah/ kuliah
1 - - - - - - - - - -

2. DATA KELUARGA (YANGMENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI
 No Nama Istri/ Suami Tempat lahir Tanggal lahir NIP/ NIK Pekerjaan Tanggal Istri / Suami Penghasilan/ Bln
Perkawinan Ke
1 Huzaemi Pandeglang 06-10-1968 - Dagang 19-10-2003 I 1.000.000,-

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
- Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalm Daftar Gaji.
- Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalmdaftar gaji.

No Nama Anak Tempat lahir Tanggal lahir Status anak Dari istri/ Jenis kelamin Dapat/ tidak Sudah/ belum Masih/ Tidak
suami ke tunjangan Kawin Bekerja Sekolah/ kuliah
1 Muhammad Izzan Serang 16-06-2006 AK I Perempuan Dapat Belum Belum Sekolah