Format Model DK .

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : SD NEGERI SUMBERAGUNG 02

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Tambakrejo - Sumberagung

Kecamatan Sumberbaru – Kabupaten Jember
INSTANSI INDUK : Dinas Pendidikan Kabupaten Jember

BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D.GAJI : UPTD Pendidikan Kecamatan Sumberbaru

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : EKO PRABOWO S.Pd.
. 2. N I P : 19630822 198504 1 002
3. Pangkat Golongan ( Ruang ) : Pembina Tk.I IV / b.
4. T M T Golongan ( Ruang ) : 01 April 2016
5. Tempat / Tanggal Lahir : Banyuwangi, Tgl, 22 Agustus 1963.
6. Jenis Kelamin ** ) : Laki – laki / Wanita.
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia. Suku Jawa
8. Alamat Lengkap : Dusun: : Krajan Timur No.89
: RT./ RW ( RK ) : 03 / II
: Desa ( Kelurahan ) : Rowotengah.
: Kecamatan : Sumberbaru
: Kabupaten/Kotamadya : Jember.
9. T M T Capeg : 01 April 1985
10.Jenis Kepegawaian ** ) : Pejabat Negara/ PNSP / PNSP dpd.I / PNSP dpd.II /PNSP
: dpk I / PNSP dpk.II / PNSD dpk.I / PNSD dpk II / PNSD II/
: PNS. Dpb.Ins.Lain ( swasta ) / PNS dpk.Ins.Lain ( swasta )
: PNSD dpb.Pusat./ PNSD dpk.Pusat
11. Status Kepegawaian ** ) :Capeg / Peg Tetap / MPP / Pen Uang Tunggu / Peg.Scorsing
: / Cuti diluar Tanggungan Negara ( Perusahaan
Daerah ) / : Peg.Sementara ( Perusahaan
Daerah ) /Peg.Bulanan ( Pens.
: Peg. Negeri dpk. Jabatan Semula ).

12.Digaji menurut ( PP / SK ) : PP No. 30 Tahun 2015 .G..Pokok Rp.4.522.500,-

13.Besarnya Penghasilan : Rp. 5.276.000 , 00
14.Jabatan Struktural / Fungsional : Kepala Sekolah .
15.Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 Orang.
16.SK Terakhir yang dimiliki : SK Tingkat IV / b. No.823.4 / 251 / 212 / 2016
17.Masa Kerja Golongan : 26 Tahun 00 bulan.
Masa Kerja Keseluruhan : 32 Tahun 08 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya berse-
dia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku ,dan bersedia mengembali-
kan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sumberbaru , 31 Juli 2019

Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

SUCIATI , S.Pd. EKO PRABOWO S.Pd.

NIP : 19620406 198606 2 001 NIP : 19630822 198504 1 002

Catatan :
* ) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs.mendapat Pembinaan secara langsung maupun tidak langsung.
** ) Coret yang tidak perlu.
dpb.I / II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
dpk I / II diperkerjakan pada daerah Tk. I / II
dpb = diperbantukan .: dpk .= diperkerjakan.
 1
Format Model DK .

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : SD NEGERI SUMBERAGUNG 01

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Hayam Wuruk No. Sumberagung

Kecamatan Sumberbaru – Kabupaten Jember
INSTANSI INDUK : Dinas Pendidikan Kabupaten Jember

BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D.GAJI : UPTD Pendidikan Kecamatan Sumberbaru

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : KASUSIANINGSIH , S.Pd.
. 2. N I P : 19640610 198606 2 001
3. Pangkat Golongan ( Ruang ) : Penata Tk.I, III / d.
4. T M T Golongan ( Ruang ) : 01 April 2009
5. Tempat / Tanggal Lahir : Jember , Tgl, 10 Juni 1964
6. Jenis Kelamin ** ) : Laki – laki /Wanita
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia. Suku Jawa
8. Alamat Lengkap : Dusun Krajan Timur No.89 Rowotengah
: RT./ RW ( RK ) : 03 / 02
: Desa ( Kelurahan ) : Rowotengah.
: Kecamatan : Sumberbaru
: Kabupaten/Kotamadya : Jember.
9. T M T Capeg : 01 Juni 1986
10.Jenis Kepegawaian ** ) : Pejabat Negara/ PNSP / PNSP dpd.I / PNSP dpd.II / PNSP
: dpk I / PNSP dpk.II / PNSD dpk.I / PNSD dpk II / PNSD II/
: PNS. Dpb.Ins.Lain ( swasta ) / PNS dpk.Ins.Lain ( swasta )
: PNSD dpb.Pusat./ PNSD dpk.Pusat
11. Status Kepegawaian ** ) :Capeg / Peg Tetap / MPP / Pen Uang Tunggu / Peg.Scorsing
: / Cuti diluar Tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah )
/ : Peg.Sementara ( Perusahaan Daerah ) / Peg.Bulanan
( Pens.
: Peg. Negeri dpk. Jabatan Semula ).

12.Digaji menurut ( PP / SK ) : PP No. 11 Tahun 2011 .G..Pokok Rp.2.396.900.-.

13.Besarnya Penghasilan : Rp.2.788.100,-
14.Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Penjasorkes
15.Jumlah Keluarga Tertanggung : - Orang.
16.SK Terakhir yang dimiliki : SK Tingkat III / d. No..823.3/ 136 / 35.09.313 / 2009.
17.Masa Kerja Golongan : 17 Tahun 10 bulan.
Masa Kerja Keseluruhan : 25 Tahun 06 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya berse-
dia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku ,dan bersedia mengembali-
kan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sumberbaru , 31 Desember 2012

Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

BOYONG SUSANTO S.Pd. KASUSIANINGSIH,S.Pd

NIP :19580504 198010 1 003 NIP : 19640610 198606 2 001

Catatan :
* ) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs.mendapat Pembinaan secara langsung maupun tidak langsung.
** ) Coret yang tidak perlu.
dpb.I / II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
dpk I / II diperkerjakan pada daerah Tk. I / II
dpb = diperbantukan .: dpk .= diperkerjakan.
 2

Format Model DK .

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : SD NEGERI SUMBERAGUNG 02

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Tambakrejo - Sumberagung

Kecamatan Sumberbaru – Kabupaten Jember
INSTANSI INDUK : Dinas Pendidikan Kabupaten Jember

BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D.GAJI : UPTD Pendidikan Kecamatan Sumberbaru

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : MARTINUS SUTRISNO
. 2. N I P : 19530818 197501 1 003
3. Pangkat Golongan ( Ruang ) : Pembina IV / a
4. T M T Golongan ( Ruang ) : 01 April 2003
5. Tempat / Tanggal Lahir : Jember,Tgl, 18 Agustus 1953.
6. Jenis Kelamin ** ) : Laki – laki / Wanita.
7. Agama / Kebangsaan : Katholik / Indonesia. Suku Jawa
8. Alamat Lengkap : Dusun : Krajan 01
: RT./ RW ( RK ) : 001 / 004
: Desa ( Kelurahan ) : Ngampelrejo.
: Kecamatan : Jombang
: Kabupaten/Kotamadya : Jember.
9. T M T Capeg : 01 Januari 1975
10.Jenis Kepegawaian ** ) : Pejabat Negara/ PNSP / PNSP dpd.I / PNSP dpd.II /PNSP
: dpk I / PNSP dpk.II / PNSD dpk.I / PNSD dpk II / PNSD II/
: PNS. Dpb.Ins.Lain ( swasta ) / PNS dpk.Ins.Lain ( swasta )
: PNSD dpb.Pusat./ PNSD dpk.Pusat
11. Status Kepegawaian ** ) :Capeg / Peg Tetap / MPP / Pen Uang Tunggu / Peg.Scorsing
: / Cuti diluar Tanggungan Negara ( Perusahaan
Daerah ) / : Peg.Sementara ( Perusahaan
Daerah ) /Peg.Bulanan ( Pens.
: Peg. Negeri dpk. Jabatan Semula ).

12.Digaji menurut ( PP / SK ) : PP No. 11 Tahun 2011 .G..Pokok Rp.3.473.900,-

13.Besarnya Penghasilan : Rp. 4.249.900 , -
14.Jabatan Struktural / Fungsional : Guru .
15.Jumlah Keluarga Tertanggung : - Orang.
16.SK Terakhir yang dimiliki : SK Berkala IV / a. No..822.4/ 1969 / 413 / 2012.
17.Masa Kerja Golongan : 32 Tahun 00 bulan.
Masa Kerja Keseluruhan : 38 Tahun 08 bulan

Keterangan ini saya buat dengn sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya berse-
dia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku ,dan bersedia mengembali-
kan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sumberbaru , 31 Desember 2012

Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

EKO PRABOWO , S.Pd MARTINUS SUTRISNO.

NIP : 19630822 198504 1 002 NIP : 19530818 197501 1 003

Catatan :
* ) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs.mendapat Pembinaan secara langsung maupun tidak langsung.
** ) Coret yang tidak perlu.
dpb.I / II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
dpk I / II diperkerjakan pada daerah Tk. I / II
 dpb = diperbantukan .: dpk .= diperkerjakan.

3
Format Model DK .

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : SD NEGERI SUMBERAGUNG 02

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Tambakrejo - Sumberagung

Kecamatan Sumberbaru – Kabupaten Jember
INSTANSI INDUK : Dinas Pendidikan Kabupaten Jember

BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D.GAJI : UPTD Pendidikan Kecamatan Sumberbaru

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : L A M I N.
. 2. N I P :19560715 198010 1 003
3. Pangkat Golongan ( Ruang ) : Pembina IV / a.
4. T M T Golongan ( Ruang ) : 01 Maret 2008
5. Tempat / Tanggal Lahir : Jember , Tgl, 15 Juli 1956.
6. Jenis Kelamin ** ) : Laki – laki / Wanita.
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia. Suku Jawa
8. Alamat Lengkap : Dusun :Krajan II
: RT./ RW ( RK ) : 01 / 11
: Desa ( Kelurahan ) : Kencong
: Kecamatan : Kencong
: Kabupaten/Kotamadya : Jember.
9. T M T Capeg : 01 Oktober 1980
10.Jenis Kepegawaian ** ) : Pejabat Negara/ PNSP / PNSP dpd.I / PNSP dpd.II /PNSP
: dpk I / PNSP dpk.II / PNSD dpk.I / PNSD dpk II / PNSD II/
: PNS. Dpb.Ins.Lain ( swasta ) / PNS dpk.Ins.Lain ( swasta )
: PNSD dpb.Pusat./ PNSD dpk.Pusat
11. Status Kepegawaian ** ) :Capeg / Peg Tetap / MPP / Pen Uang Tunggu / Peg.Scorsing
: / Cuti diluar Tanggungan Negara ( Perusahaan
Daerah ) / : Peg.Sementara ( Perusahaan
Daerah ) /Peg.Bulanan ( Pens.
: Peg. Negeri dpk. Jabatan Semula ).

12.Digaji menurut ( PP / SK ) : PP No. 30 Tahun 2015 .G..Pokok Rp.4.616.600,-

13.Besarnya Penghasilan : Rp. 5.094.300,-
14.Jabatan Struktural / Fungsional : Guru .
15.Jumlah Keluarga Tertanggung : 1 Orang.
16.SK Terakhir yang dimiliki : SK Berkala IV/a No:.822.4/1132 / 413 / 2015
17.Masa Kerja Golongan : 30 Tahun 00 bulan.
Masa Kerja Keseluruhan : 36 Tahun 03 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya berse-
dia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku ,dan bersedia mengembali-
kan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sumberbaru , 17 September 2016

Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

EKO PRABOWO , S.Pd L A M I N.

NIP : 19630822 198504 1 002 NIP : 19560715 198/010 1 003

Catatan :
* ) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs.mendapat Pembinaan secara langsung maupun tidak langsung.
** ) Coret yang tidak perlu.
dpb.I / II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
 dpk I / II diperkerjakan pada daerah Tk. I / II
dpb = diperbantukan .: dpk .= diperkerjakan.

4
Format Model DK .

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : SD NEGERI SUMBERAGUNG 02

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Tambakrejo - Sumberagung

Kecamatan Sumberbaru – Kabupaten Jember
INSTANSI INDUK : Dinas Pendidikan Kabupaten Jember

BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D.GAJI : UPTD Pendidikan Kecamatan Sumberbaru

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : PONIDI , S.Pd.SD
. 2. N I P : 19580828 198201 1 009
3. Pangkat Golongan ( Ruang ) : Pembina Tk.I IV / b.
4. T M T Golongan ( Ruang ) : 01 Oktober 2014
5. Tempat / Tanggal Lahir : Banyuwangi, Tgl, 28 Agustus 1958.
6. Jenis Kelamin ** ) : Laki – laki / Wanita.
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia. Suku Jawa
8. Alamat Lengkap : Dusun : : Krajan Timur
: RT./ RW ( RK ) : 02 / 03
: Desa ( Kelurahan ) : Rowotengah
: Kecamatan : Sumberbaru
: Kabupaten/Kotamadya : Jember
9. T M T Capeg : 01 Januari 1982
10.Jenis Kepegawaian ** ) : Pejabat Negara/ PNSP / PNSP dpd.I / PNSP dpd.II /PNSP
: dpk I / PNSP dpk.II / PNSD dpk.I / PNSD dpk II / PNSD II/
: PNS. Dpb.Ins.Lain ( swasta ) / PNS dpk.Ins.Lain ( swasta )
: PNSD dpb.Pusat./ PNSD dpk.Pusat
11. Status Kepegawaian ** ) :Capeg / Peg Tetap / MPP / Pen Uang Tunggu / Peg.Scorsing
: / Cuti diluar Tanggungan Negara ( Perusahaan
Daerah ) / : Peg.Sementara ( Perusahaan
Daerah ) /Peg.Bulanan ( Pens.
: Peg. Negeri dpk. Jabatan Semula

12.Digaji menurut ( PP / SK ) : PP No. 30 Tahun 2015 .G..Pokok Rp.4.665.000,-

13.Besarnya Penghasilan : Rp. 4.650.000 , -
14.Jabatan Struktural / Fungsional : Guru .
15.Jumlah Keluarga Tertanggung : 1 Orang.
16.SK Terakhir yang dimiliki : SK Berkala No..823.4 / 4215 / 413 / 2015.
17.Masa Kerja Golongan : 28 Tahun 00 bulan.
Masa Kerja Keseluruhan : 33 Tahun 11 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya berse-
dia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku ,dan bersedia mengembali-
kan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sumberbaru , 5 Desember 2017

Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

EKO PRABOWO, S.Pd. PONIDI.Pd.SD

NIP : 19630822 198504 1 002 NIP : 19580828 198201 1 009

Catatan :
* ) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs.mendapat Pembinaan secara langsung maupun tidak langsung.
** ) Coret yang tidak perlu.
 dpb.I / II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
dpk I / II diperkerjakan pada daerah Tk. I / II
dpb = diperbantukan .: dpk .= diperkerjakan.

5
Format Model DK .

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : SD NEGERI SUMBERAGUNG 02

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Tambakrejo - Sumberagung

Kecamatan Sumberbaru – Kabupaten Jember
INSTANSI INDUK : Dinas Pendidikan Kabupaten Jember

BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D.GAJI : UPTD Pendidikan Kecamatan Sumberbaru

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : PRIYONO, A.Ma.Pd.
. 2. N I P : 19611220 198303 1 008
3. Pangkat Golongan ( Ruang ) : Pembina - IV / a.
4. T M T Golongan ( Ruang ) : 01 Maret 2009
5. Tempat / Tanggal Lahir : Jember, 20 Desember 1961.
6. Jenis Kelamin ** ) : Laki – laki / Wanita.
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia. Suku Jawa
8. Alamat Lengkap : Dusun : Krajan Timur.
: RT./ RW ( RK ) : 001 / 004
: Desa ( Kelurahan ) : Rowotengah.
: Kecamatan : Sumberbaru
: Kabupaten/Kotamadya : Jember.
9. T M T Capeg : 01 Maret 1983
10.Jenis Kepegawaian ** ) : Pejabat Negara/ PNSP / PNSP dpd.I / PNSP dpd.II /PNSP
: dpk I / PNSP dpk.II / PNSD dpk.I / PNSD dpk II / PNSD II/
: PNS. Dpb.Ins.Lain ( swasta ) / PNS dpk.Ins.Lain ( swasta )
: PNSD dpb.Pusat./ PNSD dpk.Pusat
11. Status Kepegawaian ** ) :Capeg / Peg Tetap / MPP / Pen Uang Tunggu / Peg.Scorsing
: / Cuti diluar Tanggungan Negara ( Perusahaan
Daerah ) / : Peg.Sementara ( Perusahaan
Daerah ) /Peg.Bulanan ( Pens.
: Peg. Negeri dpk. Jabatan Semula ).

12.Digaji menurut ( PP / SK ) : PP No. 30 Tahun 2015 .G..Pokok Rp.4.339.000,-

13.Besarnya Penghasilan : Rp. 4.970.000,-
14.Jabatan Struktural / Fungsional : Guru .
15.Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 Orang.
16.SK Terakhir yang dimiliki : SK.Berkala No: 822.4 / 1956 / 413 / 2013
17.Masa Kerja Golongan : 26 Tahun 00 bulan.
Masa Kerja Keseluruhan : 34 Tahun 01 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya berse-
dia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku ,dan bersedia mengembali-
kan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sumberbaru, 5 Desember 2017

Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

EKO PRABOWO, S.Pd PRIYONO, Ama.Pd.

NIP : 19630822 198504 1 002 NIP : 19611220 198303 1 008

Catatan :
* ) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs.mendapat Pembinaan secara langsung maupun tidak langsung.
 ** ) Coret yang tidak perlu.
dpb.I / II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
dpk I / II diperkerjakan pada daerah Tk. I / II
dpb = diperbantukan .: dpk .= diperkerjakan.

6
Format Model DK .

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : SD NEGERI SUMBERAGUNG 02

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Tambakrejo - Sumberagung

Kecamatan Sumberbaru – Kabupaten Jember
INSTANSI INDUK : Dinas Pendidikan Kabupaten Jember

BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI : UPTD Pendidikan Kecamatan Sumberbaru

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : SUCIATI, S.Pd.
. 2. N I P : 19620406 198606 2 001
3. Pangkat Golongan ( Ruang ) : Pembina - IV / a.
4. T M T Golongan ( Ruang ) : 01 Oktober 2011
5. Tempat / Tanggal Lahir : Lumajang, 6 April 1962.
6. Jenis Kelamin ** ) : Laki – laki / Wanita.
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia. Suku Jawa
8. Alamat Lengkap : Dusun : Rowokangkung.
: RT./ RW ( RK ) : 01 / 03
: Desa ( Kelurahan ) : Rowokangkung.
: Kecamatan : Rowokangkung
: Kabupaten/Kotamadya : Lumajang.
9. T M T Capeg : 01 Juni 1986
10.Jenis Kepegawaian ** ) : Pejabat Negara/ PNSP / PNSP dpd.I / PNSP dpd.II /PNSP
: dpk I / PNSP dpk.II / PNSD dpk.I / PNSD dpk II / PNSD II/
: PNS. Dpb.Ins.Lain ( swasta ) / PNS dpk.Ins.Lain ( swasta )
: PNSD dpb.Pusat./ PNSD dpk.Pusat
11. Status Kepegawaian ** ) :Capeg / Peg Tetap / MPP / Pen Uang Tunggu / Peg.Scorsing
: / Cuti diluar Tanggungan Negara ( Perusahaan
Daerah ) / : Peg.Sementara ( Perusahaan
Daerah ) /Peg.Bulanan ( Pens.
: Peg. Negeri dpk. Jabatan Semula ).

12.Digaji menurut ( PP / SK ) : PP No. 30 Tahun 2015 .G..Pokok Rp.4.339.000-

13.Besarnya Penghasilan : Rp. 4.836.500,-
14.Jabatan Struktural / Fungsional : Guru
15.Jumlah Keluarga Tertanggung : 4 Orang.
16.SK Terakhir yang dimiliki : SK.Berkala No: 822.4 / 527 / 413 / 2017
17.Masa Kerja Golongan : 26 Tahun 00 bulan.
Masa Kerja Keseluruhan : 32 Tahun 11 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya berse-
dia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembali-
kan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sumberbaru, 5 Desember 2017

Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

EKO PRABOWO, S.Pd. SUCIATI, S.Pd.

NIP : 19630822 198504 1 002 NIP : 19620406 198606 2 001

Catatan :
 * ) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs.mendapat Pembinaan secara langsung maupun tidak langsung.
** ) Coret yang tidak perlu.
dpb.I / II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
dpk I / II diperkerjakan pada daerah Tk. I / II
dpb = diperbantukan .: dpk .= diperkerjakan.

Format Model DK .

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : SD NEGERI SUMBERAGUNG 02

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Tambakrejo - Sumberagung

Kecamatan Sumberbaru – Kabupaten Jember
INSTANSI INDUK : Dinas Pendidikan Kabupaten Jember

BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI : UPTD Pendidikan Kecamatan Sumberbaru

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : SRI WAHYUNI , S.Pd
. 2. N I P : 19640706 199202 2 001
3. Pangkat Golongan ( Ruang ) : Penata Tk.I III / d.
4. T M T Golongan ( Ruang ) : 01 April 2014
5. Tempat / Tanggal Lahir : Jember, 6 Juli 1964
6. Jenis Kelamin ** ) : Laki – laki / Wanita.
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia. Suku Jawa
8. Alamat Lengkap : Jln.Gajahmada No.20.
: RT./ RW ( RK ) : 02 / 09
: Dusun : Banjarejo Barat
: Desa ( Kelurahan ) : Sumberagung.
: Kecamatan : Sumberbaru
: Kabupaten/Kotamadya : Jember.
9. T M T Capeg : 01 Pebruari 1992
10.Jenis Kepegawaian ** ) : Pejabat Negara/ PNSP / PNSP dpd.I / PNSP dpd.II /PNSP
: dpk I / PNSP dpk.II / PNSD dpk.I / PNSD dpk II / PNSD II/
: PNS. Dpb.Ins.Lain ( swasta ) / PNS dpk.Ins.Lain ( swasta )
: PNSD dpb.Pusat./ PNSD dpk.Pusat
11. Status Kepegawaian ** ) :Capeg / Peg Tetap / MPP / Pen Uang Tunggu / Peg.Scorsing
: / Cuti diluar Tanggungan Negara ( Perusahaan
Daerah ) / : Peg.Sementara ( Perusahaan
Daerah ) /Peg.Bulanan ( Pens.
: Peg. Negeri dpk. Jabatan Semula ).

12.Digaji menurut ( PP / SK ) : PP No. 30 Tahun 2015 .G..Pokok Rp.3.677.300,-

13.Besarnya Penghasilan : Rp. 4.244.000,-
14.Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Kelas .
15.Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 Orang.
16.SK Terakhir yang dimiliki : SK Berkala. No..822.3 / 4239 / 413 / 2014
17.Masa Kerja Golongan : 18 Tahun 00 bulan.
Masa Kerja Keseluruhan : 25 Tahun 03 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya bersedia
dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sumberbaru, 5 Desember 2017

Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

EKO PRABOWO, S.Pd. SRI WAHYUNI, S.Pd.

NIP : 19630822198504 1 002 NIP : 19640706 199202 2 001

Catatan :
* ) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs.mendapat Pembinaan secara langsung maupun tidak langsung.
** ) Coret yang tidak perlu.
dpb.I / II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
dpk I / II diperkerjakan pada daerah Tk. I / II
dpb = diperbantukan .: dpk .= diperkerjakan

8
Format Model DK .

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : SD NEGERI SUMBERAGUNG 02

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Tambakrejo - Sumberagung

Kecamatan Sumberbaru – Kabupaten Jember
INSTANSI INDUK : Dinas Pendidikan Kabupaten Jember

BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D.GAJI : UPTD Pendidikan Kecamatan Sumberbaru

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : NURKHOLIS
. 2. N I P : 19590317 198803 1 003
3. Pangkat Golongan ( Ruang ) : Pengatur Muda II / a
4. T M T Golongan ( Ruang ) : 01 Oktober 2005
5. Tempat / Tanggal Lahir : Jember Tgl, 17 Maret 1959.
6. Jenis Kelamin ** ) : Laki – laki / Wanita.
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia. Suku Jawa
8. Alamat Lengkap : Dusun Tambakrejo, Sumberagung.
: RT./ RW ( RK ) : 02 / 0I
: Desa ( Kelurahan ) : Sumberagung
: Kecamatan : Sumberbaru
: Kabupaten/Kotamadya : Jember.
9. T M T Capeg : 01 Maret 1988
10.Jenis Kepegawaian ** ) : Pejabat Negara/ PNSP / PNSP dpd.I / PNSP dpd.II /PNSP
: dpk I / PNSP dpk.II / PNSD dpk.I / PNSD dpk II / PNSD II/
: PNS. Dpb.Ins.Lain ( swasta ) / PNS dpk.Ins.Lain ( swasta )
: PNSD dpb.Pusat./ PNSD dpk.Pusat
11. Status Kepegawaian ** ) :Capeg / Peg Tetap / MPP / Pen Uang Tunggu / Peg.Scorsing
: / Cuti diluar Tanggungan Negara ( Perusahaan
Daerah ) / : Peg.Sementara ( Perusahaan
Daerah ) /Peg.Bulanan ( Pens.
: Peg. Negeri dpk. Jabatan Semula ).

12.Digaji menurut ( PP / SK ) : PP No. 30 Tahun 2015 .G..Pokok Rp.2.667.500,-

13.Besarnya Penghasilan : Rp. 2.960.700,=
14.Jabatan Struktural / Fungsional : Penjaga SD.
15.Jumlah Keluarga Tertanggung : 1 Orang.
16.SK Terakhir yang dimiliki : SK berkala II /a . No.822.2/26/413/2015
17.Masa Kerja Golongan : 21 Tahun 00 bulan.
Masa Kerja Keseluruhan : 28 Tahun 08 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya berse-
dia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku ,dan bersedia mengembali-
kan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sumberbaru , 31 Desember 2016

Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

EKO PRABOWO , S.Pd. NURKHOLIS

NIP : 19630822 198504 1 002 NIP : 19590317 198803 1 002
 Catatan :
* ) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs.mendapat Pembinaan secara langsung maupun tidak langsung.
** ) Coret yang tidak perlu.
dpb.I / II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
dpk I / II diperkerjakan pada daerah Tk. I / II
dpb = diperbantukan .: dpk .= diperkerjakan.

9
Format Model DK .

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : SD NEGERI SUMBERAGUNG 04

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Banjarejo Barat - Sumberagung

Kecamatan Sumberbaru – Kabupaten Jember
INSTANSI INDUK : Dinas Pendidikan Kabupaten Jember

BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D.GAJI : UPTD Pendidikan Kecamatan Sumberbaru

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : EKO PRABOWO S.Pd.
. 2. N I P : 131 335 468
3. Pangkat Golongan ( Ruang ) : Penata Tk.I III / d.
4. T M T Golongan ( Ruang ) : 01 April 2007
5. Tempat / Tanggal Lahir : Banyuwangi, Tgl, 22 Agustus 1963.
6. Jenis Kelamin ** ) : Laki – laki / Wanita.
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia. Suku Jawa
8. Alamat Lengkap : Dusun Krajan Timur No.89 Rowotengah.
: RT./ RW ( RK ) : 03 / II
: Desa ( Kelurahan ) : Rowotengah.
: Kecamatan : Sumberbaru
: Kabupaten/Kotamadya : Jember.
9. T M T Capeg : 01 April 1985
10.Jenis Kepegawaian ** ) : Pejabat Negara/ PNSP / PNSP dpd.I / PNSP dpd.II /PNSP
: dpk I / PNSP dpk.II / PNSD dpk.I / PNSD dpk II / PNSD II/
: PNS. Dpb.Ins.Lain ( swasta ) / PNS dpk.Ins.Lain ( swasta )
: PNSD dpb.Pusat./ PNSD dpk.Pusat
11. Status Kepegawaian ** ) :Capeg / Peg Tetap / MPP / Pen Uang Tunggu / Peg.Scorsing
: / Cuti diluar Tanggungan Negara ( Perusahaan
Daerah ) / : Peg.Sementara ( Perusahaan
Daerah ) /Peg.Bulanan ( Pens.
: Peg. Negeri dpk. Jabatan Semula ).

12.Digaji menurut ( PP / SK ) : PP No. 66 Tahun 2006 .G..Pokok Rp.1.630.400,00

13.Besarnya Penghasilan : Rp. 2.184.800 , 00
14.Jabatan Struktural / Fungsional : Kepala Sekolah .
15.Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 Orang.
16.SK Terakhir yang dimiliki : SK Tingkat III / d. No..823.3/ 426 / 436.45 / 2007.
17.Masa Kerja Golongan : 17 Tahun 00 bulan.
Masa Kerja Keseluruhan : 22 Tahun 08 bulan

Keterangan ini saya buat dengn sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya berse-
dia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku ,dan bersedia mengembali-
kan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sumberbaru , 31 Desember 2007

Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

Drs. BAHRUL ULUM EKO PRABOWO S.Pd.

NIP : 131 854 413 NIP : 131 335 468
 Catatan :
* ) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs.mendapat Pembinaan secara langsung maupun tidak langsung.
** ) Coret yang tidak perlu.
dpb.I / II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
dpk I / II diperkerjakan pada daerah Tk. I / II
dpb = diperbantukan .: dpk .= diperkerjakan.

10
Format Model DK .

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : SD NEGERI SUMBERAGUNG 04

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Banjarejo Barat - Sumberagung

Kecamatan Sumberbaru – Kabupaten Jember
INSTANSI INDUK : Dinas Pendidikan Kabupaten Jember

BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D.GAJI : UPTD Pendidikan Kecamatan Sumberbaru

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : EKO PRABOWO S.Pd.
. 2. N I P : 131 335 468
3. Pangkat Golongan ( Ruang ) : Penata Tk.I III / d.
4. T M T Golongan ( Ruang ) : 01 April 2007
5. Tempat / Tanggal Lahir : Banyuwangi, Tgl, 22 Agustus 1963.
6. Jenis Kelamin ** ) : Laki – laki / Wanita.
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia. Suku Jawa
8. Alamat Lengkap : Dusun Krajan Timur No.89 Rowotengah.
: RT./ RW ( RK ) : 03 / II
: Desa ( Kelurahan ) : Rowotengah.
: Kecamatan : Sumberbaru
: Kabupaten/Kotamadya : Jember.
9. T M T Capeg : 01 April 1985
10.Jenis Kepegawaian ** ) : Pejabat Negara/ PNSP / PNSP dpd.I / PNSP dpd.II /PNSP
: dpk I / PNSP dpk.II / PNSD dpk.I / PNSD dpk II / PNSD II/
: PNS. Dpb.Ins.Lain ( swasta ) / PNS dpk.Ins.Lain ( swasta )
: PNSD dpb.Pusat./ PNSD dpk.Pusat
11. Status Kepegawaian ** ) :Capeg / Peg Tetap / MPP / Pen Uang Tunggu / Peg.Scorsing
: / Cuti diluar Tanggungan Negara ( Perusahaan
Daerah ) / : Peg.Sementara ( Perusahaan
Daerah ) /Peg.Bulanan ( Pens.
: Peg. Negeri dpk. Jabatan Semula ).

12.Digaji menurut ( PP / SK ) : PP No. 66 Tahun 2006 .G..Pokok Rp.1.630.400,00

13.Besarnya Penghasilan : Rp. 2.184.800 , 00
14.Jabatan Struktural / Fungsional : Kepala Sekolah .
15.Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 Orang.
16.SK Terakhir yang dimiliki : SK Tingkat III / d. No..823.3/ 426 / 436.45 / 2007.
17.Masa Kerja Golongan : 17 Tahun 00 bulan.
Masa Kerja Keseluruhan : 22 Tahun 08 bulan

Keterangan ini saya buat dengn sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya berse-
dia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku ,dan bersedia mengembali-
kan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sumberbaru , 31 Desember 2007

Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

Drs. BAHRUL ULUM EKO PRABOWO S.Pd.

 NIP : 131 854 413 NIP : 131 335 468

Catatan :
* ) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs.mendapat Pembinaan secara langsung maupun tidak langsung.
** ) Coret yang tidak perlu.
dpb.I / II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
dpk I / II diperkerjakan pada daerah Tk. I / II
dpb = diperbantukan .: dpk .= diperkerjakan.

11
Format Model DK .

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : SD NEGERI SUMBERAGUNG 04

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Banjarejo Barat - Sumberagung

Kecamatan Sumberbaru – Kabupaten Jember
INSTANSI INDUK : Dinas Pendidikan Kabupaten Jember

BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D.GAJI : UPTD Pendidikan Kecamatan Sumberbaru

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : EKO PRABOWO S.Pd.
. 2. N I P : 131 335 468
3. Pangkat Golongan ( Ruang ) : Penata Tk.I III / d.
4. T M T Golongan ( Ruang ) : 01 April 2007
5. Tempat / Tanggal Lahir : Banyuwangi, Tgl, 22 Agustus 1963.
6. Jenis Kelamin ** ) : Laki – laki / Wanita.
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia. Suku Jawa
8. Alamat Lengkap : Dusun Krajan Timur No.89 Rowotengah.
: RT./ RW ( RK ) : 03 / II
: Desa ( Kelurahan ) : Rowotengah.
: Kecamatan : Sumberbaru
: Kabupaten/Kotamadya : Jember.
9. T M T Capeg : 01 April 1985
10.Jenis Kepegawaian ** ) : Pejabat Negara/ PNSP / PNSP dpd.I / PNSP dpd.II /PNSP
: dpk I / PNSP dpk.II / PNSD dpk.I / PNSD dpk II / PNSD II/
: PNS. Dpb.Ins.Lain ( swasta ) / PNS dpk.Ins.Lain ( swasta )
: PNSD dpb.Pusat./ PNSD dpk.Pusat
11. Status Kepegawaian ** ) :Capeg / Peg Tetap / MPP / Pen Uang Tunggu / Peg.Scorsing
: / Cuti diluar Tanggungan Negara ( Perusahaan
Daerah ) / : Peg.Sementara ( Perusahaan
Daerah ) /Peg.Bulanan ( Pens.
: Peg. Negeri dpk. Jabatan Semula ).

12.Digaji menurut ( PP / SK ) : PP No. 66 Tahun 2006 .G..Pokok Rp.1.630.400,00

13.Besarnya Penghasilan : Rp. 2.184.800 , 00
14.Jabatan Struktural / Fungsional : Kepala Sekolah .
15.Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 Orang.
16.SK Terakhir yang dimiliki : SK Tingkat III / d. No..823.3/ 426 / 436.45 / 2007.
17.Masa Kerja Golongan : 17 Tahun 00 bulan.
Masa Kerja Keseluruhan : 22 Tahun 08 bulan

Keterangan ini saya buat dengn sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya berse-
dia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku ,dan bersedia mengembali-
kan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sumberbaru , 31 Desember 2007

Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan
 Drs. BAHRUL ULUM EKO PRABOWO S.Pd.
NIP : 131 854 413 NIP : 131 335 468

Catatan :
* ) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs.mendapat Pembinaan secara langsung maupun tidak langsung.
** ) Coret yang tidak perlu.
dpb.I / II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
dpk I / II diperkerjakan pada daerah Tk. I / II
dpb = diperbantukan .: dpk .= diperkerjakan.

12
Format Model DK .

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : SD NEGERI SUMBERAGUNG 04

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Banjarejo Barat - Sumberagung

Kecamatan Sumberbaru – Kabupaten Jember
INSTANSI INDUK : Dinas Pendidikan Kabupaten Jember

BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D.GAJI : UPTD Pendidikan Kecamatan Sumberbaru

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : EKO PRABOWO S.Pd.
. 2. N I P : 131 335 468
3. Pangkat Golongan ( Ruang ) : Penata Tk.I III / d.
4. T M T Golongan ( Ruang ) : 01 April 2007
5. Tempat / Tanggal Lahir : Banyuwangi, Tgl, 22 Agustus 1963.
6. Jenis Kelamin ** ) : Laki – laki / Wanita.
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia. Suku Jawa
8. Alamat Lengkap : Dusun Krajan Timur No.89 Rowotengah.
: RT./ RW ( RK ) : 03 / II
: Desa ( Kelurahan ) : Rowotengah.
: Kecamatan : Sumberbaru
: Kabupaten/Kotamadya : Jember.
9. T M T Capeg : 01 April 1985
10.Jenis Kepegawaian ** ) : Pejabat Negara/ PNSP / PNSP dpd.I / PNSP dpd.II /PNSP
: dpk I / PNSP dpk.II / PNSD dpk.I / PNSD dpk II / PNSD II/
: PNS. Dpb.Ins.Lain ( swasta ) / PNS dpk.Ins.Lain ( swasta )
: PNSD dpb.Pusat./ PNSD dpk.Pusat
11. Status Kepegawaian ** ) :Capeg / Peg Tetap / MPP / Pen Uang Tunggu / Peg.Scorsing
: / Cuti diluar Tanggungan Negara ( Perusahaan
Daerah ) / : Peg.Sementara ( Perusahaan
Daerah ) /Peg.Bulanan ( Pens.
: Peg. Negeri dpk. Jabatan Semula ).

12.Digaji menurut ( PP / SK ) : PP No. 66 Tahun 2006 .G..Pokok Rp.1.630.400,00

13.Besarnya Penghasilan : Rp. 2.184.800 , 00
14.Jabatan Struktural / Fungsional : Kepala Sekolah .
15.Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 Orang.
16.SK Terakhir yang dimiliki : SK Tingkat III / d. No..823.3/ 426 / 436.45 / 2007.
17.Masa Kerja Golongan : 17 Tahun 00 bulan.
Masa Kerja Keseluruhan : 22 Tahun 08 bulan

Keterangan ini saya buat dengn sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya berse-
dia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku ,dan bersedia mengembali-
kan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sumberbaru , 31 Desember 2007

Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan
 Drs. BAHRUL ULUM EKO PRABOWO S.Pd.
NIP : 131 854 413 NIP : 131 335 468

Catatan :
* ) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs.mendapat Pembinaan secara langsung maupun tidak langsung.
** ) Coret yang tidak perlu.
dpb.I / II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
dpk I / II diperkerjakan pada daerah Tk. I / II
dpb = diperbantukan .: dpk .= diperkerjakan.

13
Format Model DK .

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : SD NEGERI SUMBERAGUNG 04

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Banjarejo Barat - Sumberagung

Kecamatan Sumberbaru – Kabupaten Jember
INSTANSI INDUK : Dinas Pendidikan Kabupaten Jember

BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D.GAJI : UPTD Pendidikan Kecamatan Sumberbaru

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : EKO PRABOWO S.Pd.
. 2. N I P : 131 335 468
3. Pangkat Golongan ( Ruang ) : Penata Tk.I III / d.
4. T M T Golongan ( Ruang ) : 01 April 2007
5. Tempat / Tanggal Lahir : Banyuwangi, Tgl, 22 Agustus 1963.
6. Jenis Kelamin ** ) : Laki – laki / Wanita.
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia. Suku Jawa
8. Alamat Lengkap : Dusun Krajan Timur No.89 Rowotengah.
: RT./ RW ( RK ) : 03 / II
: Desa ( Kelurahan ) : Rowotengah.
: Kecamatan : Sumberbaru
: Kabupaten/Kotamadya : Jember.
9. T M T Capeg : 01 April 1985
10.Jenis Kepegawaian ** ) : Pejabat Negara/ PNSP / PNSP dpd.I / PNSP dpd.II /PNSP
: dpk I / PNSP dpk.II / PNSD dpk.I / PNSD dpk II / PNSD II/
: PNS. Dpb.Ins.Lain ( swasta ) / PNS dpk.Ins.Lain ( swasta )
: PNSD dpb.Pusat./ PNSD dpk.Pusat
11. Status Kepegawaian ** ) :Capeg / Peg Tetap / MPP / Pen Uang Tunggu / Peg.Scorsing
: / Cuti diluar Tanggungan Negara ( Perusahaan
Daerah ) / : Peg.Sementara ( Perusahaan
Daerah ) /Peg.Bulanan ( Pens.
: Peg. Negeri dpk. Jabatan Semula ).

12.Digaji menurut ( PP / SK ) : PP No. 66 Tahun 2006 .G..Pokok Rp.1.630.400,00

13.Besarnya Penghasilan : Rp. 2.184.800 , 00
14.Jabatan Struktural / Fungsional : Kepala Sekolah .
15.Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 Orang.
16.SK Terakhir yang dimiliki : SK Tingkat III / d. No..823.3/ 426 / 436.45 / 2007.
17.Masa Kerja Golongan : 17 Tahun 00 bulan.
Masa Kerja Keseluruhan : 22 Tahun 08 bulan

Keterangan ini saya buat dengn sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya berse-
dia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku ,dan bersedia mengembali-
kan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sumberbaru , 31 Desember 2007

Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan
 Drs. BAHRUL ULUM EKO PRABOWO S.Pd.
NIP : 131 854 413 NIP : 131 335 468

Catatan :
* ) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs.mendapat Pembinaan secara langsung maupun tidak langsung.
** ) Coret yang tidak perlu.
dpb.I / II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
dpk I / II diperkerjakan pada daerah Tk. I / II
dpb = diperbantukan .: dpk .= diperkerjakan.

14
Format Model DK .

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : SD NEGERI SUMBERAGUNG 04

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Banjarejo Barat - Sumberagung

Kecamatan Sumberbaru – Kabupaten Jember
INSTANSI INDUK : Dinas Pendidikan Kabupaten Jember

BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D.GAJI : UPTD Pendidikan Kecamatan Sumberbaru

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : EKO PRABOWO S.Pd.
. 2. N I P : 131 335 468
3. Pangkat Golongan ( Ruang ) : Penata Tk.I III / d.
4. T M T Golongan ( Ruang ) : 01 April 2007
5. Tempat / Tanggal Lahir : Banyuwangi, Tgl, 22 Agustus 1963.
6. Jenis Kelamin ** ) : Laki – laki / Wanita.
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia. Suku Jawa
8. Alamat Lengkap : Dusun Krajan Timur No.89 Rowotengah.
: RT./ RW ( RK ) : 03 / II
: Desa ( Kelurahan ) : Rowotengah.
: Kecamatan : Sumberbaru
: Kabupaten/Kotamadya : Jember.
9. T M T Capeg : 01 April 1985
10.Jenis Kepegawaian ** ) : Pejabat Negara/ PNSP / PNSP dpd.I / PNSP dpd.II /PNSP
: dpk I / PNSP dpk.II / PNSD dpk.I / PNSD dpk II / PNSD II/
: PNS. Dpb.Ins.Lain ( swasta ) / PNS dpk.Ins.Lain ( swasta )
: PNSD dpb.Pusat./ PNSD dpk.Pusat
11. Status Kepegawaian ** ) :Capeg / Peg Tetap / MPP / Pen Uang Tunggu / Peg.Scorsing
: / Cuti diluar Tanggungan Negara ( Perusahaan
Daerah ) / : Peg.Sementara ( Perusahaan
Daerah ) /Peg.Bulanan ( Pens.
: Peg. Negeri dpk. Jabatan Semula ).

12.Digaji menurut ( PP / SK ) : PP No. 66 Tahun 2006 .G..Pokok Rp.1.630.400,00

13.Besarnya Penghasilan : Rp. 2.184.800 , 00
14.Jabatan Struktural / Fungsional : Kepala Sekolah .
15.Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 Orang.
16.SK Terakhir yang dimiliki : SK Tingkat III / d. No..823.3/ 426 / 436.45 / 2007.
17.Masa Kerja Golongan : 17 Tahun 00 bulan.
Masa Kerja Keseluruhan : 22 Tahun 08 bulan

Keterangan ini saya buat dengn sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya berse-
dia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku ,dan bersedia mengembali-
kan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sumberbaru , 31 Desember 2007

Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan
 Drs. BAHRUL ULUM EKO PRABOWO S.Pd.
NIP : 131 854 413 NIP : 131 335 468

Catatan :
* ) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs.mendapat Pembinaan secara langsung maupun tidak langsung.
** ) Coret yang tidak perlu.
dpb.I / II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
dpk I / II diperkerjakan pada daerah Tk. I / II
dpb = diperbantukan .: dpk .= diperkerjakan.

15

Format Model DK .

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : SD NEGERI YOSORATI 08

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Argopuro No.7 Yosorati

Kecamatan Sumberbaru – Kabupaten Jember
INSTANSI INDUK : Dinas Pendidikan Kabupaten Jember

BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D.GAJI : UPTD Pendidikan Kecamatan Sumberbaru

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : M.SYAHRONI ASYARI
. 2. N I P : 131 775 500
3. Pangkat Golongan ( Ruang ) : Penata Tk.I. III / d.
4. T M T Golongan ( Ruang ) : 01 April 2004
5. Tempat / Tanggal Lahir : Jember , Tgl, 03 Mei 1955.
6. Jenis Kelamin ** ) : Laki – laki / Wanita.
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia. Suku Jawa
8. Alamat Lengkap : Jln.Argopuro Yosorati.
: RT./ RW ( RK ) : 03 / II
: Desa ( Kelurahan ) : Yosorati.
: Kecamatan : Sumberbaru
: Kabupaten/Kotamadya : Jember.
9. T M T Capeg : 01 Pebruari 1979
10.Jenis Kepegawaian ** ) : Pejabat Negara/ PNSP / PNSP dpd.I / PNSP dpd.II /PNSP
: dpk I / PNSP dpk.II / PNSD dpk.I / PNSD dpk II / PNSD II/
: PNS. Dpb.Ins.Lain ( swasta ) / PNS dpk.Ins.Lain ( swasta )
: PNSD dpb.Pusat./ PNSD dpk.Pusat
11. Status Kepegawaian ** ) :Capeg / Peg Tetap / MPP / Pen Uang Tunggu / Peg.Scorsing
: / Cuti diluar Tanggungan Negara ( Perusahaan
Daerah ) / : Peg.Sementara ( Perusahaan Daerah )
/Peg.Bulanan ( Pens.
: Peg. Negeri dpk. Jabatan Semula ).

12.Digaji menurut ( PP / SK ) : PP No. 66 Tahun 2006 .G..Pokok Rp.1.505.600.-.

13.Besarnya Penghasilan : Rp.1.890.600,-
14.Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Agama Islam .
15.Jumlah Keluarga Tertanggung : 4 Orang.
16.SK Terakhir yang dimiliki : SK Berkala III / d. No..822.3/ 2275 / 436.316 / 2006.
17.Masa Kerja Golongan : 22 Tahun 00 bulan.
Masa Kerja Keseluruhan : 27 Tahun 10 bulan

Keterangan ini saya buat dengn sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya berse-
dia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku ,dan bersedia mengembali-
kan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sumberbaru , 31 Desember 2006

Mengetahui / Mengesahkan
 Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

EKO PRABOWO S.Pd. M.SYAHRONI ASYASI

NIP : 131 335 468 NIP : 131 775 500

Catatan :
* ) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs.mendapat Pembinaan secara langsung maupun tidak langsung.
** ) Coret yang tidak perlu.
dpb.I / II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
dpk I / II diperkerjakan pada daerah Tk. I / II
dpb = diperbantukan .: dpk .= diperkerjakan.
3

Format Model DK .

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : SD NEGERI YOSORATI 04

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Argopuro No.7 Yosorati

Kecamatan Sumberbaru – Kabupaten Jember
INSTANSI INDUK : Dinas Pendidikan Kabupaten Jember

BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D.GAJI : UPTD Pendidikan Kecamatan Sumberbaru

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : MUNAWAR SPd.
. 2. N I P : 131 044 093
3. Pangkat Golongan ( Ruang ) : Penata Tk.I III / d.
4. T M T Golongan ( Ruang ) : 01 Oktober 2005
5. Tempat / Tanggal Lahir : Jember , Tgl, 28 Mei 1958.
6. Jenis Kelamin ** ) : Laki – laki / Wanita.
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia. Suku Madura
8. Alamat Lengkap : Jln.Moh.Seruji No.74.
: RT./ RW ( RK ) : 01 / I
: Desa ( Kelurahan ) : Gambirono.
: Kecamatan : Bangsalsari
: Kabupaten/Kotamadya : Jember.
9. T M T Capeg : 01 Januari 1982
10.Jenis Kepegawaian ** ) : Pejabat Negara/ PNSP / PNSP dpd.I / PNSP dpd.II /PNSP
: dpk I / PNSP dpk.II / PNSD dpk.I / PNSD dpk II / PNSD II/
: PNS. Dpb.Ins.Lain ( swasta ) / PNS dpk.Ins.Lain ( swasta )
: PNSD dpb.Pusat./ PNSD dpk.Pusat
11. Status Kepegawaian ** ) :Capeg / Peg Tetap / MPP / Pen Uang Tunggu / Peg.Scorsing
: / Cuti diluar Tanggungan Negara ( Perusahaan
Daerah ) / : Peg.Sementara ( Perusahaan Daerah )
/Peg.Bulanan ( Pens.
: Peg. Negeri dpk. Jabatan Semula ).

12.Digaji menurut ( PP / SK ) : PP No. 66 Tahun 2006 .G..Pokok Rp.1.440.100.-.

13.Besarnya Penghasilan : Rp.1.823.400,-
14.Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Kelas .
15.Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 Orang.
16.SK Terakhir yang dimiliki : SK Berkala III / d. No..822.3/ 3135 / 436.316 / 2006.
17.Masa Kerja Golongan : 20 Tahun 00 bulan.
Masa Kerja Keseluruhan : 25 Tahun 11 bulan

Keterangan ini saya buat dengn sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya berse-
dia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku ,dan bersedia mengembali-
kan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sumberbaru , 29 Oktober 2007

 Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

SAMIDI S.Pd. M.Si MUNAWAR,SPd.

NIP : 131 976 046 NIP : 131 044 093

Catatan :
* ) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs.mendapat Pembinaan secara langsung maupun tidak langsung.
** ) Coret yang tidak perlu.
dpb.I / II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
dpk I / II diperkerjakan pada daerah Tk. I / II
dpb = diperbantukan .: dpk .= diperkerjakan.
4

Format Model DK .

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : SD NEGERI YOSORATI 08

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Argopuro No.7 Yosorati

Kecamatan Sumberbaru – Kabupaten Jember
INSTANSI INDUK : Dinas Pendidikan Kabupaten Jember

BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D.GAJI : UPTD Pendidikan Kecamatan Sumberbaru

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : BUKARI
. 2. N I P : 131 335 315
3. Pangkat Golongan ( Ruang ) : Penata III / c.
4. T M T Golongan ( Ruang ) : 01 April 2004
5. Tempat / Tanggal Lahir : Jember , Tgl, 17 Maret 1962.
6. Jenis Kelamin ** ) : Laki – laki / Wanita.
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia. Suku Madura
8. Alamat Lengkap : Jln.Empat Lima No.08 Yosorati.
: RT./ RW ( RK ) : 04 / I
: Desa ( Kelurahan ) : Yosorati.
: Kecamatan : Sumberbaru
: Kabupaten/Kotamadya : Jember.
9. T M T Capeg : 01 April 1985
10.Jenis Kepegawaian ** ) : Pejabat Negara/ PNSP / PNSP dpd.I / PNSP dpd.II /PNSP
: dpk I / PNSP dpk.II / PNSD dpk.I / PNSD dpk II / PNSD II/
: PNS. Dpb.Ins.Lain ( swasta ) / PNS dpk.Ins.Lain ( swasta )
: PNSD dpb.Pusat./ PNSD dpk.Pusat
11. Status Kepegawaian ** ) :Capeg / Peg Tetap / MPP / Pen Uang Tunggu / Peg.Scorsing
: / Cuti diluar Tanggungan Negara ( Perusahaan
Daerah ) / : Peg.Sementara ( Perusahaan Daerah )
/Peg.Bulanan ( Pens.
: Peg. Negeri dpk. Jabatan Semula ).
: Negeri dpk. Jabatan Semula
12.Digaji menurut ( PP / SK ) : PP No. 66 Tahun 2006 .G..Pokok Rp.1.351.300.-.
13.Besarnya Penghasilan : Rp.1.467.700,-
14.Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Kelas .
15.Jumlah Keluarga Tertanggung : - Orang.
16.SK Terakhir yang dimiliki : SK Berkala III / c. No..822.3/ 66 / 436.316 / 2006.
17.Masa Kerja Golongan : 16 Tahun 00 bulan.
Masa Kerja Keseluruhan : 21 Tahun 08 bulan

Keterangan ini saya buat dengn sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya berse-
dia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku ,dan bersedia mengembali-
kan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
 Sumberbaru , 31 Desember 2006
Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

EKO PRABOWO S.Pd. BUKARI , S.Pd.

NIP : 131 335 468 NIP : 131 335 315

Catatan :
* ) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs.mendapat Pembinaan secara langsung maupun tidak langsung.
** ) Coret yang tidak perlu.
dpb.I / II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
dpk I / II diperkerjakan pada daerah Tk. I / II
dpb = diperbantukan .: dpk .= diperkerjakan.
5

Format Model DK .

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : SD NEGERI YOSORATI 08

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Argopuro No.7 Yosorati

Kecamatan Sumberbaru – Kabupaten Jember
INSTANSI INDUK : Dinas Pendidikan Kabupaten Jember

BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D.GAJI : UPTD Pendidikan Kecamatan Sumberbaru

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : SYAMSUL ARIFIN
. 2. N I P : 131 335 842
3. Pangkat Golongan ( Ruang ) : Penata III / c.
4. T M T Golongan ( Ruang ) : 01 April 2004
5. Tempat / Tanggal Lahir : Pamekasan , Tgl, 23 April 1963.
6. Jenis Kelamin ** ) : Laki – laki / Wanita.
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia. Suku Madura
8. Alamat Lengkap : Dusun Krajan Lor ,Yosorati.
: RT./ RW ( RK ) : 01 / V
: Desa ( Kelurahan ) : Yosorati.
: Kecamatan : Sumberbaru
: Kabupaten/Kotamadya : Jember.
9. T M T Capeg : 01 April 1985
10.Jenis Kepegawaian ** ) : Pejabat Negara/ PNSP / PNSP dpd.I / PNSP dpd.II /PNSP
: dpk I / PNSP dpk.II / PNSD dpk.I / PNSD dpk II / PNSD II/
: PNS. Dpb.Ins.Lain ( swasta ) / PNS dpk.Ins.Lain ( swasta )
: PNSD dpb.Pusat./ PNSD dpk.Pusat
11. Status Kepegawaian ** ) :Capeg / Peg Tetap / MPP / Pen Uang Tunggu / Peg.Scorsing
: / Cuti diluar Tanggungan Negara ( Perusahaan
Daerah ) / : Peg.Sementara ( Perusahaan Daerah )
/Peg.Bulanan ( Pens.
: Peg. Negeri dpk. Jabatan Semula ).
: Negeri dpk. Jabatan Semula
12.Digaji menurut ( PP / SK ) : PP No. 66 Tahun 2006 .G..Pokok Rp.1.351.300.-.
13.Besarnya Penghasilan : Rp.1.732.300,-
14.Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Kelas .
15.Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 Orang.
16.SK Terakhir yang dimiliki : SK Berkala III / c. No..822.3/ 67 / 436.316 / 2006.
17.Masa Kerja Golongan : 16 Tahun 00 bulan.
Masa Kerja Keseluruhan : 21 Tahun 08 bulan

Keterangan ini saya buat dengn sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya berse-
dia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku ,dan bersedia mengembali-
kan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
 Sumberbaru , 31 Desember 2006
Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

EKO PRABOWO S.Pd. SYAMSUL ARIFIN

NIP : 131 335 468 NIP : 131 335 842

Catatan :
* ) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs.mendapat Pembinaan secara langsung maupun tidak langsung.
** ) Coret yang tidak perlu.
dpb.I / II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
dpk I / II diperkerjakan pada daerah Tk. I / II
dpb = diperbantukan .: dpk .= diperkerjakan.
6

Format Model DK .

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : SD NEGERI YOSORATI 08

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Argopuro No.7 Yosorati

Kecamatan Sumberbaru – Kabupaten Jember
INSTANSI INDUK : Dinas Pendidikan Kabupaten Jember

BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D.GAJI : UPTD Pendidikan Kecamatan Sumberbaru

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : Drs.FADI EFENDI
. 2. N I P : 131 520 761
3. Pangkat Golongan ( Ruang ) : Penata III / c.
4. T M T Golongan ( Ruang ) : 01 Oktober 2005
5. Tempat / Tanggal Lahir : Jember , Tgl, 01 April 1964.
6. Jenis Kelamin ** ) : Laki – laki / Wanita.
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia. Suku Madura
8. Alamat Lengkap : Jln.Ciliwung 55 Jember.
: RT./ RW ( RK ) : 01 / I
: Desa ( Kelurahan ) : Jember Lor.
: Kecamatan : Patrang
: Kabupaten/Kotamadya : Jember.
9. T M T Capeg : 01 Maret 1987
10.Jenis Kepegawaian ** ) : Pejabat Negara/ PNSP / PNSP dpd.I / PNSP dpd.II /PNSP
: dpk I / PNSP dpk.II / PNSD dpk.I / PNSD dpk II / PNSD II/
: PNS. Dpb.Ins.Lain ( swasta ) / PNS dpk.Ins.Lain ( swasta )
: PNSD dpb.Pusat./ PNSD dpk.Pusat
11. Status Kepegawaian ** ) :Capeg / Peg Tetap / MPP / Pen Uang Tunggu / Peg.Scorsing
: / Cuti diluar Tanggungan Negara ( Perusahaan
Daerah ) / : Peg.Sementara ( Perusahaan Daerah )
/Peg.Bulanan ( Pens.
: Peg. Negeri dpk. Jabatan Semula ).
: Negeri dpk. Jabatan Semula
12.Digaji menurut ( PP / SK ) : PP No. 66 Tahun 2006 .G..Pokok Rp.1.321.600.-.
13.Besarnya Penghasilan : Rp.1.701.800,-
14.Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Kelas
15.Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 Orang.
16.SK Terakhir yang dimiliki : SK Berkala III / c. No..822.3/ 4206 / 436.316 / 2005.
17.Masa Kerja Golongan : 14 Tahun 00 bulan.
Masa Kerja Keseluruhan : 19 Tahun 09 bulan

Keterangan ini saya buat dengn sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya berse-
dia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku ,dan bersedia mengembali-
kan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
 Sumberbaru , 31 Desember 2006
Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

EKO PRABOWO S.Pd. Drs.FADIL EFENDI

NIP : 131 335 468 NIP : 131 520 761

Catatan :
* ) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs.mendapat Pembinaan secara langsung maupun tidak langsung.
** ) Coret yang tidak perlu.
dpb.I / II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
dpk I / II diperkerjakan pada daerah Tk. I / II
dpb = diperbantukan .: dpk .= diperkerjakan.
7

Format Model DK .

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : SD NEGERI YOSORATI 08

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Argopuro No.7 Yosorati

Kecamatan Sumberbaru – Kabupaten Jember
INSTANSI INDUK : Dinas Pendidikan Kabupaten Jember

BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D.GAJI : UPTD Pendidikan Kecamatan Sumberbaru

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap :RIANTO
. 2. N I P : 131 520 873
3. Pangkat Golongan ( Ruang ) : Penata III / c.
4. T M T Golongan ( Ruang ) : 01 Oktober 2005
5. Tempat / Tanggal Lahir : Jember , Tgl, 07 Juli 1960.
6. Jenis Kelamin ** ) : Laki – laki / Wanita.
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia. Suku Madura
8. Alamat Lengkap : Jl.Argopuro No.28.
: RT./ RW ( RK ) : 02 / I
: Desa ( Kelurahan ) : Yosorati.
: Kecamatan : Sumberbaru
: Kabupaten/Kotamadya : Jember.
9. T M T Capeg : 01 Maret 1987
10.Jenis Kepegawaian ** ) : Pejabat Negara/ PNSP / PNSP dpd.I / PNSP dpd.II /PNSP
: dpk I / PNSP dpk.II / PNSD dpk.I / PNSD dpk II / PNSD II/
: PNS. Dpb.Ins.Lain ( swasta ) / PNS dpk.Ins.Lain ( swasta )
: PNSD dpb.Pusat./ PNSD dpk.Pusat
11. Status Kepegawaian ** ) :Capeg / Peg Tetap / MPP / Pen Uang Tunggu / Peg.Scorsing
: / Cuti diluar Tanggungan Negara ( Perusahaan
Daerah ) / : Peg.Sementara ( Perusahaan Daerah )
/Peg.Bulanan ( Pens.
: Peg. Negeri dpk. Jabatan Semula ).
: Negeri dpk. Jabatan Semula
12.Digaji menurut ( PP / SK ) : PP No. 66 Tahun 2006 .G..Pokok Rp.1.321.600.-.
13.Besarnya Penghasilan : Rp.1.701.800,-
14.Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Kelas .
15.Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 Orang.
16.SK Terakhir yang dimiliki : SK Berkala III / c. No..822.3/ 4205 / 436.316 / 2005.
17.Masa Kerja Golongan : 14 Tahun 00 bulan.
Masa Kerja Keseluruhan : 19 Tahun 09 bulan

Keterangan ini saya buat dengn sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya berse-
dia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku ,dan bersedia mengembali-
kan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
 Sumberbaru , 31 Desember 2006
Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

EKO PRABOWO S.Pd. RIANTO

NIP : 131 335 468 NIP : 131 520 873

Catatan :
* ) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs.mendapat Pembinaan secara langsung maupun tidak langsung.
** ) Coret yang tidak perlu.
dpb.I / II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
dpk I / II diperkerjakan pada daerah Tk. I / II
dpb = diperbantukan .: dpk .= diperkerjakan.
8

Format Model DK .

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : SD NEGERI YOSORATI 08

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Argopuro No.7 Yosorati

Kecamatan Sumberbaru – Kabupaten Jember
INSTANSI INDUK : Dinas Pendidikan Kabupaten Jember

BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D.GAJI : UPTD Pendidikan Kecamatan Sumberbaru

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : MOHAMAT MUKIM
. 2. N I P : 131 976 430
3. Pangkat Golongan ( Ruang ) : Penata Muda Tk.I III / b.
4. T M T Golongan ( Ruang ) : 01 April 2006
5. Tempat / Tanggal Lahir : Jember , Tgl, 11 Agustus 1966.
6. Jenis Kelamin ** ) : Laki – laki / Wanita.
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia. Suku Madura
8. Alamat Lengkap : Sumberuling.
: RT./ RW ( RK ) : 01 / I
: Desa ( Kelurahan ) : Pringgowirawan.
: Kecamatan : Sumberbaru
: Kabupaten/Kotamadya : Jember.
9. T M T Capeg : 01 Pebruari 1992
10.Jenis Kepegawaian ** ) : Pejabat Negara/ PNSP / PNSP dpd.I / PNSP dpd.II /PNSP
: dpk I / PNSP dpk.II / PNSD dpk.I / PNSD dpk II / PNSD II/
: PNS. Dpb.Ins.Lain ( swasta ) / PNS dpk.Ins.Lain ( swasta )
: PNSD dpb.Pusat./ PNSD dpk.Pusat
11. Status Kepegawaian ** ) :Capeg / Peg Tetap / MPP / Pen Uang Tunggu / Peg.Scorsing
: / Cuti diluar Tanggungan Negara ( Perusahaan
Daerah ) / : Peg.Sementara ( Perusahaan Daerah )
/Peg.Bulanan ( Pens.
: Peg. Negeri dpk. Jabatan Semula ).
: Negeri dpk. Jabatan Semula
12.Digaji menurut ( PP / SK ) : PP No. 66 Tahun 2006 .G..Pokok Rp.1.212.800.-.
13.Besarnya Penghasilan : Rp.1.590.200,-
14.Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Kelas .
15.Jumlah Keluarga Tertanggung : 4 Orang.
16.SK Terakhir yang dimiliki : SK Berkala III / b. No..822.3/ 1834 / 436.316 / 2006.
17.Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 00 bulan.
Masa Kerja Keseluruhan : 14 Tahun 10 bulan

Keterangan ini saya buat dengn sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya berse-
dia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku ,dan bersedia mengembali-
 kan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sumberbaru , 31 Desember 2006

Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

EKO PRABOWO S.Pd. MOHAMAT MUKIM

NIP : 131 335 468 NIP : 131 976 430

Catatan :
* ) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs.mendapat Pembinaan secara langsung maupun tidak langsung.
** ) Coret yang tidak perlu.
dpb.I / II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
dpk I / II diperkerjakan pada daerah Tk. I / II
dpb = diperbantukan .: dpk .= diperkerjakan.
9

Format Model DK .

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : SD NEGERI YOSORATI 08

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Argopuro No.7 Yosorati

Kecamatan Sumberbaru – Kabupaten Jember
INSTANSI INDUK : Dinas Pendidikan Kabupaten Jember

BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D.GAJI : UPTD Pendidikan Kecamatan Sumberbaru

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : ABDUL HAMID
. 2. N I P : 130 749 473
3. Pangkat Golongan ( Ruang ) : Pengatur Muda , II / a.
4. T M T Golongan ( Ruang ) : 01 April 2004
5. Tempat / Tanggal Lahir : Pamekasan , Tgl, 15 Maret 1953.
6. Jenis Kelamin ** ) : Laki – laki / Wanita.
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia. Suku Madura
8. Alamat Lengkap : Jl.Argopuro No 07 Yosorati.
: RT./ RW ( RK ) : 01 / V
: Desa ( Kelurahan ) : Yosorati.
: Kecamatan : Sumberbaru
: Kabupaten/Kotamadya : Jember.
9. T M T Capeg : 01 Juli 1979
10.Jenis Kepegawaian ** ) : Pejabat Negara/ PNSP / PNSP dpd.I / PNSP dpd.II /PNSP
: dpk I / PNSP dpk.II / PNSD dpk.I / PNSD dpk II / PNSD II/
: PNS. Dpb.Ins.Lain ( swasta ) / PNS dpk.Ins.Lain ( swasta )
: PNSD dpb.Pusat./ PNSD dpk.Pusat
11. Status Kepegawaian ** ) :Capeg / Peg Tetap / MPP / Pen Uang Tunggu / Peg.Scorsing
: / Cuti diluar Tanggungan Negara ( Perusahaan
Daerah ) / : Peg.Sementara ( Perusahaan Daerah )
/Peg.Bulanan ( Pens.
: Peg. Negeri dpk. Jabatan Semula ).
: Negeri dpk. Jabatan Semula
12.Digaji menurut ( PP / SK ) : PP No. 66 Tahun 2006 .G..Pokok Rp.1.053.800.-.
13.Besarnya Penghasilan : Rp.1.382.000,-
14.Jabatan Struktural / Fungsional : Penjaga Sekolah .
15.Jumlah Keluarga Tertanggung : 4 Orang.
16.SK Terakhir yang dimiliki : SK Berkala II / a. No..822.2/ 179 / 436.316 / 2006.
17.Masa Kerja Golongan : 21 Tahun 00 bulan.
Masa Kerja Keseluruhan : 27 Tahun 10 bulan

Keterangan ini saya buat dengn sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya berse-
 dia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku ,dan bersedia mengembali-
kan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sumberbaru , 31 Desember 2006

Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

EKO PRABOWO S.Pd. ABDUL HAMID

NIP : 131 335 468 NIP : 131 749 473

Catatan :
* ) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs.mendapat Pembinaan secara langsung maupun tidak langsung.
** ) Coret yang tidak perlu.
dpb.I / II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
dpk I / II diperkerjakan pada daerah Tk. I / II
dpb = diperbantukan .: dpk .= diperkerjakan.
10

Format Model DK .

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : SD NEGERI SUMBERAGUNG 01

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Hayam Wuruk No. 4 Sumberagung

Kecamatan Sumberbaru – Kabupaten Jember
INSTANSI INDUK : Dinas Pendidikan Kabupaten Jember

BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D.GAJI : UPTD Pendidikan Kecamatan Sumberbaru

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : KASUSIANINGSIH ,S.Pd.
. 2. N I P : 131 446 973
3. Pangkat Golongan ( Ruang ) : Penata III / c.
4. T M T Golongan ( Ruang ) : 01 Juni 2007
5. Tempat / Tanggal Lahir : Jember , Tgl, 10 Juni 1964.
6. Jenis Kelamin ** ) : Laki – laki / Wanita.
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia. Suku Jawa
8. Alamat Lengkap : Dusun Krajan Timur No.89 Rowotengah.
: RT./ RW ( RK ) : 03 / II
: Desa ( Kelurahan ) : Rowotengah.
: Kecamatan : Sumberbaru
: Kabupaten/Kotamadya : Jember.
9. T M T Capeg : 01 Juni 1986
10.Jenis Kepegawaian ** ) : Pejabat Negara/ PNSP / PNSP dpd.I / PNSP dpd.II /PNSP
: dpk I / PNSP dpk.II / PNSD dpk.I / PNSD dpk II / PNSD II/
: PNS. Dpb.Ins.Lain ( swasta ) / PNS dpk.Ins.Lain ( swasta )
: PNSD dpb.Pusat./ PNSD dpk.Pusat
11. Status Kepegawaian ** ) :Capeg / Peg Tetap / MPP / Pen Uang Tunggu / Peg.Scorsing
: / Cuti diluar Tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah )
/ : Peg.Sementara ( Perusahaan Daerah ) /Peg.Bulanan
( Pens.
: Peg. Negeri dpk. Jabatan Semula ).
12.Digaji menurut ( PP / SK ) : PP No. 66 Tahun 2006 .G..Pokok Rp.1.564.200 , 00
13.Besarnya Penghasilan : Rp.1.666.300 , 00
14.Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Penjaskes .
15.Jumlah Keluarga Tertanggung : - Orang.
16.SK Terakhir yang dimiliki : SK Berkala III / c. No..822.3/ 1638 / 436.316 / 2007.
17.Masa Kerja Golongan : 16 Tahun 00 bulan.
Masa Kerja Keseluruhan : 21 Tahun 06 bulan

Keterangan ini saya buat dengn sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya berse-
dia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku ,dan bersedia mengembali-
kan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sumberbaru , 31 Desember 2007

Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

BOYONG SUSANTO , S.Pd KASUSIANINGSIH ,S.Pd.

NIP : 130 849 834 NIP : 131 446 973

Catatan :
* ) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs.mendapat Pembinaan secara langsung maupun tidak langsung.
** ) Coret yang tidak perlu.
dpb.I / II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
dpk I / II diperkerjakan pada daerah Tk. I / II
dpb = diperbantukan .: dpk .= diperkerjakan.

11