SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

ATAS VAKSINASI COVID-19 TERHADAP ANAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Usia :
Jenis Kelamin :
Alamat :

No. KTP / No. Paspor :

No. Handphone :

Dalam hal ini bertindak selaku orang tua / wali dari:

Nama Lengkap :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Sekolah :
Kelas :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan VAKSINASI COVID-19 kepada
anak saya yang berusia di bawah 18 tahun.

2. Saya telah memahami informasi dan penjelasan yang telah disampaikan oleh
dokter/perawat/bidan/tenaga medis lainnya.

3. Saya telah memahami sepenuhnya atas risiko yang dapat ditimbulkan setelah Vaksinasi Covid-
19 terhadap anak saya tersebut.

4. Saya bertanggung jawab sepenuhnya serta melepaskan dan membebaskan pihak Panitia dan
Penyelenggara Sentra Vaksin berikut dengan Tenaga Medis atas akibat dan risiko dari Vaksinasi
Covid-19 yang dapat terjadi terhadap anak saya dikemudian hari.
Demikian persetujuan ini saya berikan sesungguhnya dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Sumberagung,

(Tanda tangan)
Nama :
 SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN VAKSINASI COVID-19

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Telp :

Selaku orang tua/wali dari siswa:

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Telp :
NIK :

Dengan ini menyatakan *SETUJU / *MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis berupa
Penyuntikan Vaksin COVID-19 yang dilakukan di SDN Sumberagung 02 oleh Tim Medis
Puskesmas Dari penjelasan yang diberikan, telah mengerti segala hal yang berhubungan dengan
tindakan medis tersebut, serta kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan
yang diberikan oleh Tim Vaksinasi Puskesmas

Sumberagung, 2022
Yang membuat pernyataan, Orang Tua/Wali Siswa

( ) ( )

*Coret yang tidak perlu

Alasan Menolak :