SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

No Hp/wa :

Alamat :

Kami menyadari sepenuhnya bahwa anak-anak kami sebagai calon tenaga kesehatan, harus
melaksanakan magang dengan cara terjun langsung ke lapangan, untuk mencapai kompetensi yang
diharapkan. Kami telah melengkapi anak-anak kami dengan Alat Pelindung Diri (APD) untuk digunakan
selama melaksanakan kegiatan magang di instansi Kesehatan/instansi pemerintah/lembaga/perusahaan
sesuai standar protokol Kesehatan Covid-19.

Selanjutnya kami menyatakan telah memberikan izin kepada anak kami :

Nama :

NIM :

Semester :

Prodi :

untuk mengikuti magang di lokasi yang telah ditentukan sesuai jadwal.

Dengan ini kami menyatakan tidak akan menuntut semua pihak universitas, jika terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan khususnya hal-hal yang terkait dengan risiko penularan covid-19 atau Virus
Corona.

Demikianlah pernyataan ini, kami buat atas kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat kami pertanggungjawabkan.

Tempat, Juni 2020

Materei
6000
(Nama lengkap yang membuat pernyataan/org
tua/wali)