SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/ WALI MURID

ATAS VAKSINASI COVID-19 TERHADAP ANAK

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No.KTP/ No. Paspor :
Telp :

Dalam Hal ini bertindak selaku orang tua/ Wali dari:

Nama Lengkap :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Sekolah :
Kelas :
Riwayat Sakit :
Vaksin yang diterima dalam 1 bulan Terakhir dan tanggal pelaksanaan:

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan Tindakan Vaksinasi Covid-19 kepada
anak saya yang berusia dibawah 12 tahun.
2. 2. Saya telah memahami informasi dan penjelasan yang telah disampaikan oleh
dokter/perawat/ bidan /tenaga medis lainnya
3. Saya telah memahami sepenuhnya atas resiko yagn dapat ditimbulkan setelah vaksinasi
covid-19 terhadap anak saya tersebut.
4. Saya yang bertanggungjawab sepenuhnya dan membebaskan pihak panitia dan
penyhelenggara vaksin berikut tenaga medis atau akibat dan risiko dari vaksinasi covi-19
yang dapat terjadi terhadap anak saya dikemudian hari.

Demikian persetujuan ini saya berikan sesungguhnya dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan pihak manapun.

Kerumutan,………………..2020
Orang Tua /Wali