SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Orang Tua/Wali :
Alamat :
No.Hp/WA :
Adalah benar orang tua/wali dari mahasiswa :

Nama :
NIM :
Program Studi/Jurusan :
Fakultas : Teknik Universitas Negeri Medan
menyatakan menyetujui anak tersebut di atas untuk mengikuti perkuliahan tatap muka di
Fakultas Teknik (FT) Unimed semester genap tahun 2021/2022 dengan menerapkan protokol
kesehatan pada masa pandemi Covid-19 dan new normal. Kesehatan dan keselamatan anak
saya selama pelaksanaan perkuliahan tatap muka menjadi tanggungjawab saya.
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………, 2022
Yang membuat pernyataan,
Materai 10.000

…………………………………